国医大师张志远先生临证70年精华录（468）老朽1957年在山东省中医进修学校执教时，写过一部《伤寒论评义》，书稿五十万字，曾将重点处方归入雨中送蓑、雪野助火、消暑饮冰、开门驱魔、渡海得舟，下列小青龙、四逆、白虎、麻黄、大承气诸汤。谈到雪野助火的对象，大都局限温里回阳，用途缩小，实际尚补命火之火，通经活络长于止痛，如甘草附子、桂枝附子汤。近代经方派存在一种倾向，凡风、寒、湿所致身体肌肉、关节疼痛，均取乌头，忘掉附子，形成怪异现象，也属失误。沿习日久，附子的医疗范围就会沉没不彰。 1980年诊一妇女腿痛，从膝至足热敷则舒、行走转剧，病史十个月，吃独活、威灵仙、穿山龙、千年健、老鹳草、牛膝皆乏功力；对乌头、草乌、云南白药认为毒性较大，拒绝应用，要求授予不影响人体健康毒性小药物。因此开了桂枝20克、炮附子30克、白术15克、甘草10克、生姜10片，按寒湿施治。每日一剂，两周后感觉缓解，把附子升至40克继续未辍，共四十五帖疼痛大减，可外出步行二公里。附子的疗效，约占百分之七十。 小郎中按：我们一直说张老其实是一个经方家，但是没有看到过张老逐条解读伤寒论的内容，本文中张老提到了他曾经写过这方面的内容。但是我们现在已经找不到这本《伤寒论评义》了，张老有很多书稿遗失了，真是一大遗憾。 文中张老提到附子和乌头关于止痛的作用差别，近代经方派确实是存在这样一种倾向，凡风、寒、湿所致身体肌肉、关节疼痛，均取乌头，尤其是针对一些风寒湿导致的类风湿性关节炎，乌头使用的概率更大。小郎中临证中也认为乌头的止痛作用确实要强于附子。针对这种疼痛，小郎中一般是从低剂量开始使用乌头，一般也都是用制过的。小郎中临证中印象最深刻的一个案例是一位产后3年的女性，因在月子期间受寒，出现关节疼痛，畏寒，关节骨头都有明显的灌风感，7月份的天气还在穿一个薄羽绒，身体微胖，但是疲劳乏力感明显，月经量少，颜色偏暗，无明显痛经，二便可，纳可，舌暗紫瘦小苔白，脉沉细紧接近于伏脉。当时小郎中考虑患者应该是血虚寒厥血瘀证，因此一开始使用的是当归四逆汤和桂枝茯苓丸，但是一周后没有反应，又加入吴茱萸、附子后还是没反应，当时就思考患者应该是寒邪痹阻太深，阳气不能出表导致，于是又在以前方药的基础上加上制川乌、制草乌各6克，一周后患者反馈疼痛能有缓解，后来把川乌草乌的量加到9克，在加大川乌草乌剂量的同时，小郎中也加大了当归、芍药、甘草的用量，患者能感觉疼痛好转一些，但是小郎中也不敢给他长时间这样连用川乌、草乌、附子。就告诉他吃2周停一周，患者连续这样大概用了3个月左右，疼痛感就明显减轻了，入冬后就没有再连续服药，后期也没有再反馈。 关于张老在文中的医案，小郎中有不同的看法，辨证是没有问题的，患者也有自己的顾虑，因此张老采取的是加大单味药物的方法治疗。在临证中小郎中一般不采取这种单纯增大药物剂量的方法，尤其是这种有明确毒性的药物。一是为了安全，二是因为中药大多都是讲究复方配伍，配伍的主要作用就是增效减毒，因此可以用一些药效相近的药物共同配伍来发挥疗效，正如前面小郎中列出的医案，案中用吴茱萸、细辛、附子、川乌、草乌共同配伍治疗寒湿性的疼痛，每味药用量都不大，基本符合药典规定，也能收到疗效，这点小郎中的临床中比较常用，有时候这样处理起来显得药物比较多，不纯粹，但是相对安全有效。 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！  飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学  一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业 |
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