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腹部CT情况：
腹部CT总共是四个器官，其中，“胰脾肾”这三个器官就只有一种疾病，所以，我们只需要将
患者出现异常的器官定位到他们上面，就可以做出诊断：胰腺是急性胰腺炎，脾脏是脾损伤，肾脏是肾损伤；如果疾病定位在肝脏，那么情况复杂一些，共有四种疾病待选，分别是：肝癌、肝血管瘤、肝囊肿和肝外伤。
所以，我们的第一步就是确定出现异常的脏器到底是啥，具体如下图所示： 胰脾肾病变的情况：
一、脾损伤：我们要认出来脾脏的位置，确定是脾脏本体出现了异常，从而就可以判断是脾损伤。首先，我们要确定好脾脏本身的位置（也就是在患者的左上腹，在CT图总对应着右侧），正常情况下，它的亮度（密度）和肝脏实质近似，但是，一旦发生损伤之后，一方面，脾脏器官内部会出现“低密度区域”，这是它的“挫伤病灶”或者'裂伤病灶”；另一方面，脾脏周围会出现“低密度区域”，这些低密度区其实是对应着脾脏损伤之后的出血。并且，严重的脾脏损伤的患者，在肝脏周围也会出现“低密度区域”（蓄积的出血），这是因为脾脏出血量较大，所以可以经过腹腔到达肝脏周围。对于这种情况，应当及时仔细检查肝脏内部是否存在着“低密度区”，也就是肝脏内部的挫伤病灶或裂伤病灶，从而排除肝脏损伤的可能性。 为什么在中枢神经系统中，出血的区域是高亮度，但是在这里脾损伤、肝损伤处，出血的区域的亮度反而比肝脏、脾脏更低呢，这是因为窗宽窗位设置的不一样。 二、肾损伤：肾脏损伤时，因为肾脏有两个，所以我们左右对比，发现肾脏大小形态非常不对称，基本上就可以确定患者是出现了肾损伤了。
下图中左肾特别大，所以肯定肾脏不对劲了： 如果想深入一下肾脏损伤的图像，可研究下图：可见，黑色实线箭头所指处的部位，呈现低密度状态，所以这说明这个地方是肾脏的挫伤或裂伤的病灶，所以反映肾脏出现了损伤。并且在这个肾脏周围还可以见到亮度比肾脏低的区域，这些区域其实是肾脏损伤之后的积血区域。 下图中，白色箭头所指的肾脏出血区域非常典型：其亮度（密度）显著低于正常的肾脏组织。 三、胰腺炎（Pancreatitis）：所谓胰腺炎，其实就是由于各种因素（比如饮酒、胆结石等），从而导致胰液排出受阻或者胰管出现破坏，从而，导致大量胰液漏出，进而损伤胰腺以及其周围组织，此外，此时如果查淀粉酶和脂肪酶，会偏高。
在CT影像学的角度，胰腺炎的变化有：
1、受累处的胰腺部位会显著增大，远大于正常胰腺的大小。
2、胰腺周围会出现渗出和积液，周围的脂肪组织与胰腺组织之间的分界非常模糊（这些脂肪间隙的密度（亮度）要低于正常的胰腺组织）。（正常的胰周脂肪间隙的边界是非常清晰的，尤其是胰周脂肪组织和胰腺组织之间的分界线非常清晰和明确）——发生这种变化是因为，当胰腺炎之后，胰液漏出，从而胰腺周围脂肪组织受累并被溶解破坏，同时胰腺组织本身也被溶解破坏了，所以，胰腺和胰腺周围脂肪组织的分界线自然就不再清晰明了了。
下图是急性胰腺炎患者：可见黑色箭头区域，其整个胰腺组织的形态是显著异常增大的，（正常的胰腺应该是一个细长的S形，不可能在胰头的地方搞出这么大一个膨大区域的）；并且，白色箭头所指之处，实际上是“胰腺周围的低密度区”，这些区域实际上是胰腺周围的脂肪组织。我们发现，急性胰腺炎的患者，其胰腺组织与胰腺周围的脂肪组织之间的分界是不清晰的，而正常胰腺的组织和周围脂肪组织的分界线是非常清晰的。 （下图：鼠标指的地方是正常人的胰腺和“胰腺周围的脂肪组织”的分界处，可见其分界是非常非常清晰的！） 下图则是一个急性胰腺炎的患者：这个患者的胰腺本体的异常增大并不是那么明显（只是有点显得“饱满”），但是，它的胰腺和“胰腺周围的脂肪组织”的分界线非常不清晰，所以，这一点是很好的诊断要点。 四、区分四种肝脏病变： 一、肝创伤（Hepatic trauma）：首先，患者会有外伤病史，并且，可见两个影像学征象：一个是在肝脏周围会出现积血甚至血肿，这些血肿、积血往往围绕在肝脏周围，并且密度（亮度）低于肝脏组织的密度（比肝脏组织暗，不要因为在中枢神经系统CT中，积血是高亮的就以为这里也是高亮，这是不一样的，窗宽窗位不同的）；另一个是在受损的肝脏内部，其发生挫伤或者裂伤的部位，也会由于出血而导致这些直接受损部位的密度（亮度）低于正常的肝脏组织。
下图是最经典的：在白色箭头处，可见绕着肝脏的新月形的低密度影，这其实就是肝脏受损之后的出血，它自然绕着肝脏存在，并且密度比正常的肝脏组织要低一些。而在黑色虚线箭头处，可见肝脏内部存在着撕裂样的低密度影，这其实就是肝脏的裂伤部位。 二、肝血管瘤（肝海绵状血管瘤，hepatic cavernous hemangioma） vs 肝囊肿(Hepaticcyst）VS 肝细胞癌（HCC， hepatic cell carcinoma）的影像学鉴别：
我们需要按照两个检查来区分。首先是“没有打造影剂的CT”，对于这种情况，我们只能鉴别出“肝细胞癌”VS“肝血管瘤或肝囊肿”。换言之，如果不打造影剂，那么我们是不能够鉴别肝血管瘤和肝囊肿的，只能够单独将“肝细胞癌”给他鉴别出来。
用“未增强CT”做影像诊断”：对于肝细胞癌，其在未增强CT下，病灶处整体是呈现低密度（较暗），但是，病灶内部的密度并不均匀，有的患者在病灶内部还会有密度更低的小液化灶存在；而对于肝囊肿和肝血管瘤，其在'未增强CT”中，病灶处整体也呈现低密度（较暗），但是，其病灶内部的密度非常均一，是一个很均匀的暗区。理解：因为肝细胞癌的肿块内部肯定有处于不同状态的部位，甚至也会有坏死灶等，所以其病灶内部的密度必然不均匀；而对于肝血管瘤，其病灶内部就是血液，对于肝囊肿，其病灶内部也是均一的液体，所以，他们的病灶内部的密度自然是均匀的，表现为“内部均匀的低密度区”。
例子：下图为没有增强的肝血管瘤病灶，可见其表现为均匀的低密度区： 我们在临床上真正鉴别诊断前述的三个备选疾病的时候，是需要进行“增强CT”检查的，也就是给患者打入造影剂之后，在不同的时相多次进行CT检查，并分别观察患者的在各个时相中，普通肝脏组织以及病灶组织的强化程度的变化情况，从而给出最终诊断。并且，这个时候，我们给出的诊断的是很精准可靠的！
一言以蔽之：肝细胞癌是“快进快出”，肝血管瘤是“快进慢出”，肝囊肿是“不进不出”。
一、若要彻底理解这个，则应当首先详细理解“肝脏增强CT”的四个时相的具体情况：首先，肝脏增强CT根据打造影剂之后所经过的时间长短的不同，一般分为四个时相：之所以分为这四个时相，是因为肝脏的血供情况特殊，在不同时期时，肝脏中主要的血液来源是不一样的，所以，其增强情况肯定会有所不同。
1、平扫期：这个时候造影剂还没打，或者说才刚刚打的那个瞬间。所以，这个时候相当于就是“没有增强的CT检查”。
2、肝血管期：这个时候，造影剂主要跑到了机体的动脉系统之中。因为，我们知道，造影剂是通过体循环静脉打进去的，所以，它的第一站肯定是右心，然后经过肺循环进入左心，然后再进入体循环的动脉之中。所以，在肝血管期，此时，造影剂主要进入到动脉系统了，所以，此时，肝动脉之中会有较多的造影剂，但是，门静脉中并没有造影剂。
3、门静脉期：这个时候，造影剂集中位于门静脉系统之中，它又在肝血管期之后经过了较长一段时间。我们知道，在肝血管期，造影剂大量位于动脉之中，但是，这些动脉随后会给脾脏、肠道、胃部等供血，并随即进入脾静脉、肠道相关静脉和胃静脉，并最终汇入门静脉，并通过门静脉汇入肝脏。
所以，在门静脉期，造影剂主要进入门静脉之中，所以此时，门静脉中会有较多的造影剂。但是，在这个时候，肝动脉中早已没啥造影剂了，因为距离肝血管期已经过去很长一段时间了。
4、延迟期：这个时候，造影剂也离开门静脉了，这个时候相当于是肝脏在慢慢消除造影剂的过程。 二、了解了“肝脏增强CT”的四个期的基本情况之后，我们就可以很好地分析三种疾病在增强CT下的情况了：
1、肝细胞癌：“快进快出”。所谓肝细胞癌的“快进快出”，是指，在“肝血管期”时，肝细胞癌的区域就已经被增强了，它比周围的普通肝组织的增强程度更大；但是，在“门静脉期”的时候，肝细胞癌的区域的增强程度下降了，其被增强的程度比周围的正常肝脏组织低了。所以，肝细胞癌区域在肝血管期的时候就相较于正常肝组织被增强了，但是在门静脉期的时候，增强程度却不如周围的正常肝组织。 一旦出现这种“快进快出”的征象，就高度提示肝细胞癌。
理解：出现这种征象的核心原因在于，正常肝脏组织的血供主要来自于门静脉（占比75%以上），只有少部分来自于肝动脉（不到25%）；而对于肝细胞癌，其血供基本上都来自于肝动脉。
所以，肝细胞癌组织和正常肝脏组织的核心区别就在于此。所以，在“肝血管期”的时候，几乎全部血供都来自于肝动脉的肝细胞癌区域会被“高度增强”，而普通的肝脏组织由于它只有不到25%的血供来自于肝动脉，所以它只能够被“轻度增强”。所以，在“肝血管期”，肝细胞癌组织的增强程度是比普通肝组织更高的；而，对于“门静脉期”的时候，这个时候，主要血供来自于门静脉的“普通肝组织”会被“高度增强”，但是对于肝细胞癌而言，它没有来自门静脉的血供，所以肝细胞癌区域在这个时候不会被增强，而之前肝细胞癌区域受到的“来自肝动脉的增强造影剂”早就流走了，所以，在'门静脉期”，肝细胞癌组织的增强程度是低于普通肝组织的。 2、肝血管瘤：“快进慢出”，也就是从“肝血管期”，这个肝血管瘤的区域的增强程度就比周围的正常肝组织更高，并且，在随后的“门静脉期”、”延迟期”，这个肝血管瘤区域的增强程度一直显著高于周围的正常肝组织。除此之外，肝血管瘤还有一个特征，就是：其血管瘤区域的强化的过程，是从边缘向中央逐渐实现强化的过程。这个变化过程也是非常具有特征性的点。
理解：
为什么是“快进慢出”：因为，肝血管瘤本质上是一个血管畸形，所以，它会接收来自肝动脉的血供，所以，在”肝血管期”，造影剂就会进入肝血管瘤区域，进而此时肝血管瘤区域就会被强化（而此时，普通的肝脏组织的血供主要来自于门静脉，而门静脉这个时候还没有多少造影剂在里面，所以，普通肝脏组织这个时候被强化程度肯定很低），所以，在”肝血管期”，肝血管瘤的被强化程度就已经显著高于周围普通的肝脏组织了；而，随后，在“门静脉期”，此时我们认为一方面，肝血管瘤也会接受来自门静脉的血供，并且由于肝血管瘤内的血管非常狭小，所以血液流速低，所以之前肝血管期进入血管瘤区域的造影剂还是来不及离开肝血管瘤的（并且，肝血管瘤区域里面全是血，周围肝组织中血液的量肯定少，而造影剂是溶在血液里面的，所以血液越多，那么造影剂就越多，增强程度就越高），所以，我们认为在“门静脉期”，肝血管瘤的区域的增强程度还是显著高于周围的正常肝组织；最后，在“延迟期”，还是因为肝血管瘤中的血液流速低，所以，造影剂想要离开这里所需要耗费的时间也更长，所以，在最后的延迟期，一般认为肝血管瘤的增强程度还是显著高于周围正常肝组织。
所以，我们发现，肝血管瘤从“肝血管期”开始，后面一直都是增强程度高于周围正常肝组织，所以，这就是特征性的“快进慢出”。 “为什么是先外后内的“向心性强化”：所谓“向心性强化”，是指肝血管瘤的强化过程，一开始是肝血管瘤区域周围的强化，随后从周围慢慢向中心进展，最终才实现整个肝血管瘤区域的强化。这是因为，肝海绵状血管瘤本质上是一个”血管畸形”，其中实际上是由许多细小的血管组成的，所以，血流流经这些血管的速度不会快。所以，一开始的时候仅仅是血管瘤外周被强化，因为这个时候含有造影剂的血液只到达血管瘤的外周；但是，随着时间的推移，这个时候含有造影剂的血液就可以逐渐慢慢进入血管瘤中间，最终使得整个血管瘤区域全都被增强。所以，在相对早期的时候（比如下图中的“肝血管期”），此时血管瘤区域是表现为“环状强化”的，仅仅是它四周的那一圈是含有“带造影剂的血液”的。只有随着时间的推移，到门静脉期甚至延迟期，血管瘤区域的内部才会被强化。 3、肝囊肿：肝囊肿患者的囊肿病灶，所谓囊肿，就是它囊腔和正常的血液循环是隔开的。所以，我们在打造影剂之后，带有造影剂的血液根本就不会进入肝囊肿的囊腔之内，所以，肝囊肿的囊腔也就从头到尾都不会有增强。—综上所述，肝囊肿的患者，其增强CT下，表现为“不进不出”。
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