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《BMC Neurology》杂志 2025年5月刊载伊朗Shahid Beheshti University of Medical Sciences的Bardia Hajikarimloo , Ibrahim Mohammadzadeh , Salem M Tos , 等撰写《立体定向放射外科治疗肿瘤相关性三叉神经痛：系统综述和荟萃分析。Stereotactic radiosurgery for tumor-related trigeminal neuralgia: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1186/s12883-025-04204-6.）。  背景： 肿瘤相关性三叉神经痛（TRTN）约占所有面部疼痛综合征的6%。常规药物治疗对TRTN病例有短期疼痛缓解作用；然而，它们与63-100%的失败率相关。显微外科切除（MS）和立体定向放射外科（SRS）是治疗TRTN的两种主要治疗方法。本系统综述和荟萃分析评估了TRTNs中SRS的疼痛相关结果和并发症。 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia， TN）是一种疼痛性慢性神经系统疾病，其特征是沿三叉神经分支发作性面部疼痛。据报道，TN的患病率为0.16-0.3%。TN分为三组：经典、继发性和特发性。继发性TN是由多发性硬化症或占位性病变引起的神经压迫引起的，包括肿瘤和动静脉畸形。肿瘤相关TN （TRTN）约占所有面部疼痛综合征的6%。位于海绵窦、Meckel腔、桥小脑角、岩尖、岩斜坡的良恶性肿瘤均可导致TRTN的发展。脑膜瘤和神经鞘瘤是TRTN最常见的病因。 TRTN病例的管理具有挑战性。常规药物治疗对TRTN病例有短期疼痛缓解作用；然而，它们与63-100%的大量故障率相关。显微外科手术切除（MS）是缓解疼痛最有效的选择；然而，由于解剖位置复杂，可能无法实现全切除，且切除与发病率和死亡率相关。另一方面，MS可能不是一些患者的最佳治疗选择，包括老年人和那些发病率很高的患者。 在过去的几十年里，立体定向放射外科（SRS）越来越多地用于治疗各种颅内病变，包括TNs。一些研究已经评估了SRS治疗TRTN的有效性和安全性，特别是脑膜瘤和前庭神经鞘瘤（VS）。Pecu - Florianu等人于2020年发表的一项系统综述和荟萃分析，包括13项研究，表明SRS与50.5%的完全疼痛缓解率和83.8%的充分疼痛缓解率相关。近年来进行了几项样本量较大的研究，有必要将最近的文献纳入以前的荟萃分析。本系统综述和荟萃分析旨在评估SRS治疗TRTN患者的有效性和安全性。 方法： 于2025年2月24日进行系统文献检索，比较PubMed、Embase、Scopus和Web of Science。研究报告了SRS治疗TRTNs中的与疼痛相关结果和放射副反应（ARE）。 目的 本系统评价和荟萃分析按照“系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）”指南进行，评估了SRS在TRTYN中的作用。 检索策略 2025年2月24日，系统检索PubMed、Embase、Scopus和Web of Science，使用个性化检索查询包含以下关键词及其等同词：“三叉神经痛”、“放射外科”、“脑膜瘤”、“前庭神经鞘瘤”、“三叉神经鞘瘤”和“与肿瘤相关”（补充表S1）。在搜索过程中没有使用其他过滤器。 合格标准 入选标准如下： 评估TRTN患者SRS治疗结果和不良事件的研究。 出版物报道完全无痛，充分缓解疼痛，和放射副反应（ARE）。 临床试验、队列研究、回顾性研究或5例以上患者的病例报告。 排除标准为： 少于5例的病例系列，病例报告，书籍章节，会议摘要，预印本，评论和社论。 缺乏完全无痛，充分缓解疼痛和ARE的报道。 纳入研究的参与者之间的重叠。 用英语以外的语言发表的研究。 研究选择过程 将检索结果导入到冠状病毒软件中，识别并排除重复项。两位独立审稿人（B.H.和S.T.）进行标题/摘要和全文筛选，第三作者（I.M.）解决冲突。筛选步骤从2025年2月24日至2025年3月2日进行。纳入符合纳入标准的研究进行数据提取。  数据提取和偏倚风险评估 两名独立审稿人（P.T.和R.A.）执行数据提取过程，第三名审稿人（H.S.）解决任何冲突。对基线特征和SRS相关结果进行数据提取。关于人口统计数据的基线特征部分，如年龄、肿瘤类型、性别和TN分布。srs相关结果包括随访时间、疼痛相关变量和ARE。疼痛是根据巴罗神经学研究所（BNI）的标准定义的。完全疼痛缓解被定义为BNI评分为1。充分疼痛缓解被定义为BNI评分为1到III。在未报告BNI评分的情况下，考虑作者使用的等效标准。偏倚风险（RoB）采用非随机研究干预工具（ROBINS-1）进行评估。 统计分析 采用R语言（R Foundation for Statistical Computing, version 4.4.2）进行meta分析。当I2超过40%或Cochran’s Q显著（P < 0.1）时采用随机效应模型。对每个meta分析的遗漏敏感性和发表偏倚也进行了评估。进行meta回归以确定潜在的异质性来源。p值< 0.05认为有统计学意义。采用Luo等人的方法[28]将中位数转换为平均值。 结果： 纳入19项研究，454例患者。脑膜瘤（67.7%,304/449）是最常见的肿瘤，其次是前庭神经鞘瘤（VS）（18.3%, 82/449）和三叉神经鞘瘤（8.2%,37/449）。我们的荟萃分析表明，SRS与38%的完全无痛率（95% CI: 27-50%）、73%的充分疼痛缓解率（95% CI: 63-83%）和14%的ARE率（95% CI: 7-22%）相关。在那些潜在病因为岩斜脑膜瘤的患者中，SRS治疗导致总完全无痛率为30% (95%CI: 5-64%)，充分完全疼痛缓解率为64% (95%CI: 33-90%)， ARE率为13% （95%CI: 0-48%）。     讨论： 目前的系统评价和荟萃分析显示，SRS是治疗TRTN患者的适当治疗选择。我们的荟萃分析表明，SRS与38%的完全无痛率（95% CI: 27-50%）、73%的充分疼痛缓解率（95% CI: 63-83%）和14%的ARE率（95% CI: 7-22%）相关。此外，我们的研究结果表明，对于那些由岩斜脑膜瘤压迫引起TN的患者，SRS导致总完全无痛率为30% (95%CI: 5-64%)，充分完全疼痛缓解率为64% (95%CI: 33-90%)， ARE率为13% （95%CI: 0-48%）。我们的研究结果强调，SRS与有希望的疼痛相关结果和低ARE率相关。 Pecu -Florianua等人进行了一项荟萃分析，回顾了截至2019年12月的文献，其中包括13项研究。他们证明，基于5项研究，SRS与36.4%的完全疼痛缓解率相关，基于3项研究，SRS与41.2%的充分疼痛缓解率相关。在我们的研究中，充分的疼痛缓解率较高，可能是由于纳入的研究数量较多。他们还发现并发症的总发生率为12.6%。Nugroho等人的另一项系统综述回顾了截至2021年12月的文献，结果显示，79.1%的病例中，SRS与疼痛改善有关。 MS和SRS是治疗TRTN的两种主要治疗选择。多发性硬化减轻肿瘤体积和随后的三叉神经肿块效应。Nugroho等人最近的一项系统综述显示，92.2%的病例中，MS与疼痛状态的改善有关。先前的研究表明，在肿瘤或血管相关的TNs中，神经根减压与充分的压迫相关疼痛表现有关。虽然先前的研究表明，次全切除导致的神经根减压与疼痛症状的缓解有关，但它伴随着高疼痛复发率。Nugroho等人在他们的系统综述中证明，MS加全切除在治疗TR-TN患者方面优于SRS，因为MS组中没有一例出现症状恶化，而SRS组中有6.6%的患者出现症状恶化。他们建议MS加全切除是MS- TN患者的主要选择，对于不适合手术的患者可考虑SRS治疗。 另一方面，先前的研究和我们的研究结果表明，SRS与充分缓解疼痛的大量比率和副反应低有关。尚不清楚TRTN中SRS的潜在机制。TRTN的疼痛是由病变本身或移位的血管压迫神经引起的。SRS治疗对疼痛症状的主要作用归因于病变大小的减小和随后的神经减压。然而，先前的研究表明，在大多数情况下，疼痛缓解发生在病变缩小之前，并指出疼痛缓解与体积缩小之间没有直接关联。因此，缓解疼痛直接归因于辐射效应，辐射作用导致神经脱髓鞘，从而缓解疼痛。 在TRTN的情况下，病变和三叉神经都可以用SRS治疗照射。Nguyen等同时靶向病变和三叉神经，证明双靶向入路的疼痛缓解率为86.4%，中位潜伏期为2个月。Kim等也进行了双靶点SRS治疗，结果显示86.7%的患者在38个月的随访期内疼痛得到缓解。Sahoo等仅针对肿瘤进行了SRS治疗，结果显示，77.7%的肿瘤大小和神经完全脱离病变的患者、65.2%的肿瘤大小但肿瘤粘附在神经上的患者和55.5%的神经未分离的患者均获得了充分的疼痛缓解。Kano等的研究表明，在一个仅对肿瘤进行放疗的队列中，83%的病例获得了足够的疼痛缓解。后续研究应直接比较双靶向或肿瘤靶向入路，以确定哪种入路更优。 引起TRTN的常见病变子集是岩斜坡脑膜瘤。与其他病因一样，MS或SRS可以治疗岩斜坡脑膜瘤相关的TNs。Park等比较了70例新诊断的岩斜坡脑膜瘤b[13]患者的MS和SRS。他们证明，37%的SRS患者和91%的MS患者获得了疼痛缓解。Byun等最近的一项荟萃分析表明，MS（89%）与SRS（37%）相比，TN改善率明显较高（P < 0.01）。此外，他们还发现，MS组的无痛率（90.7%）明显高于SRS组的（34.5%）（P < 0.01）。同样，Hallak等的另一项系统综述显示，MS（82%）与SRS（31%）相比，疼痛缓解率更高（P = 0.004）。此外，MS与较低的疼痛持续率（0%对25%，P = 0.001）和疼痛加重率（0%对12%，P = 0.001）相关。我们的研究结果还表明，SRS与30%的无痛率和64%的充分疼痛缓解率相关。先前的研究表明，MS在治疗岩斜坡脑膜瘤引起的TN方面优于SRS，是一线治疗选择。对于那些不适合MS的人来说，SRS治疗是另一种选择。 SRS作为肿瘤、神经或双靶点的应用是TR-TN患者治疗的重要因素。决定应基于病变的放射影像学特征和解剖位置，包括病变的体积及其与三叉神经的接近程度。在同时存在肿块占位效应和神经压迫的情况下，双靶点SRS可能是首选。当这些因素中只有一个存在时，它可以帮助医生选择肿瘤或神经的唯一途径。未来的研究应侧重于评估这些方法，以优化TR-TN患者的治疗方案。 治疗TR -TN的最佳治疗方案的选择应基于患者相关因素和肿瘤特异性因素。在可以实现全切除的情况下，MS通常被认为是首选的治疗选择，特别是在病变引起明显神经压迫的患者中。对于那些不希望接受手术的患者，那些在高风险部位，深部病变或无法进入肿瘤的患者，SRS治疗是首选的选择。潜在的组织病理学是另一个重要因素，因为恶性病变最好用MS而不是SRS治疗。相比之下，诸如VS或脑膜瘤之类的病变可以根据其大小和位置进行治疗。 我们的研究有一些局限性。大多数是回顾性的，这可能会引入选择偏差并限制当前研究结果的普遍性。我们研究中的荟萃分析显示了高度的异质性，这可能归因于肿瘤组织学、肿瘤或神经靶向入路、病变大小和随访时间的差异。另一个限制是，虽然大多数纳入的研究报告了BNI评分，但少数研究没有报告BNI评分，而是使用了其他标准。本研究的另一个局限性是，我们无法根据组织学、病变体积和既往治疗干预进行亚组分析。进一步的研究应侧重于评估这些影响因素，以优化治疗方案。纳入研究的随访时间差异是本研究的另一个局限性。合理地说，较长的随访时间可能与较高的疼痛复发率和较差的疼痛相关结果相关。 结论： SRS与TRTN患者良好的疼痛相关结局和较低的ARE发生率相关。仅肿瘤相关和双靶向方法的相关结果可比较。 对于药物治疗无效的TRTN患者，MS和SRS是主要的治疗选择。在TRTN患者中，SRS与良好的疼痛相关结局和较低的ARE率相关。仅肿瘤相关和双靶向方法的相关结果可比较。尽管在岩斜坡脑膜瘤相关TN患者中，SRS与合理的结果相关，但MS仍然是这些患者的一线治疗选择。 |
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