Pilon 骨折内固定原则

    1，低能量损伤机制——“Plafond损伤”：无关节面压缩，属于踝关节骨折向Pilon骨折过渡类型；滑雪靴或滑板运动损伤；始于关节外，可能螺旋延伸至关节内；开放性骨折和严重软组织损伤的风险较小。如下图：

    2，高能量损伤机制——“Mortar and Pestle”型损伤： 多见于高处坠落、剧烈撞击；开放性骨折概率高，损伤范围广泛。

    3，常见损伤类型：

    4，急诊处理：

    4.1软组织评估：检查皮肤、肌肉等损伤情况  

    4.2神经血管评估：确认肢体远端血运及神经功能  

    4.3复位骨折：恢复骨折对位对线，改善血供并缓解疼痛 ，减轻软组织压力，降低继发损伤风险。

    5，开放性骨折处理原则： 

   5.1 立即静脉输注抗生素,  注射破伤风疫苗；

   5.2 骨折复位（临时稳定）； 

   5.3 无菌湿敷料覆盖创口；

   5.4 急诊手术：急诊清创术（必要时联合外固定架固定），若条件允许，一期闭合创面，放置引流管。后期可能无二次打开伤口机会，需充分利用首次开放机会彻底处理。

    6.最终钢板固定原则：对抗骨折初始移位方向放置接骨板。

    内翻畸形 → 内侧支撑

    外翻畸形 → 外侧支撑

    距骨前/后向移位 → 前/后侧支撑

    7，手术入路：Pilon骨折常用入路详解（Harborview IllustratedTips and Tricks ）

    8.内固定选择：

    8.1 最少的内固定固定实现最大的稳定；
    8.2 Buttress 钢板作用可能优于位置不佳的锁定板；
    8.3 可采用经皮螺钉置入
    8.4 预塑形钢板并非总是更优，因无法有效贴合骨面
    8.5 锁定钢板的适用情况：已复位的小关节骨块；干骺端粉碎性骨折；骨质疏松患者。

    9.腓骨髓内固定术：经皮腓骨骨折髓内固定可最大限度保留手术入路选择空间。如下图：

     10. 胫骨髓内钉固定术：联合拉力螺钉及关节骨块钢板固定时，可为粉碎性骨折区域提供早期稳定性以促进愈合。如下图：

    11.严重开放性骨折无法重建关节骨折块的二期关节融合术：

    11.1 彻底清创后采用外固定或跨关节克氏针固定术；
    11.2  一期闭合伤口；
    11.3 待创伤恢复后，彻底清除受损软骨，促进松质骨愈合；
    11.4 二次手术行逆行胫距跟关节（TTC）髓内钉固定的关节融合术。如下图：

    12. 严重损伤的一期踝关节融合术：

    关节面缺损：

    一期行踝关节融合术：

    13.康复方案：
    早期活动训练
    肿胀控制（气压治疗）
    跟腱拉伸练习
    8-12周免负重
    系统物理治疗

文献作者：Michael Leslie。