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中国中医药现代远程教育 2017年第7期 中医药治疗老年性便秘216例宋连会 （北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心中医科，北京100026） 摘要：老年性便秘辨证施治，分肠道实热、肠道气滞、脾肾两虚、阴虚肠燥四型，运用中药口服治疗。观察216例病人，治愈89例（肠道实热型43例、肠道气滞型22例、脾肾两虚型14例、阴虚肠燥型10例），占41.2%；好转103例（肠道实热型16例、肠道气滞型12例、脾肾两虚型29例、阴虚肠燥型46例），占47.7%；未愈24例（脾肾两虚型14例、阴虚肠燥型24例），占11.1%；总有效率88.9%。肠道实热证、肠道气滞证病程短，疗程亦短，疗效好；脾肾两虚证、阴虚肠燥证病程长，疗程亦长，疗效较差。 关键词：老年科；便秘；辨证施治；中医药疗法 便秘是指粪便在肠内停留过久，秘结不通，排便时间延长，或周期不长，粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，便而不畅的病证。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，《伤寒论》称“大便难”“脾约”“不更衣”“阴结”“阳结”，宋《活人书》称“大便秘”。便秘包括西医学的功能性便秘和器质性便秘，本文所讨论的是功能性便秘。 老年人是患便秘的主要人群，随着我国人口老龄化，国家卫计委、国家中医药管理局十分重视中医药在社区老年人的健康保健工作，老年人便秘是社区常见病、多发病，影响着老年人的身体健康和生活质量。笔者从事社区中医工作多年，通过学习前人经验结合自己临床心悟，积累了一些治疗老年人便秘的经验，现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 病例来源全部病例来自笔者中医门诊2013年2月—2016年1月病例，均为笔者所在社区常驻居民，无其他疾病，年龄在65~85岁，其中男性114例，女性102例。病程最短7天，最长1年。 1.2 诊断依据参照《中医病症诊断疗效标准》[1]（中华人民共和国中医药行业标准）。1）排便时间延长，二天以上一次，粪便干燥坚硬。2）重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神疲乏力，胃纳减退等症。3）排除肠道器质性疾病。 1.3 治疗方法根据每位患者具体情况运用中医理论辨证施治，大体分为肠道实热、肠道气滞、脾肾两虚、阴虚肠燥四个证型，运用中草药水煎剂或中成药口服治疗。每疗程7天，最多4个疗程。 1.3.2 辨证分型肠道实热：大便干结，腹部胀满，或不胀，按之作痛或不适，口干或口臭，舌苔黄，脉滑实。治则：清热泻火通便。方药：当归龙荟片（汤）加减。 肠道气滞：大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气，舌苔薄白，脉弦。治则：顺气导滞。方药：木香、乌药、香附、厚朴、枳壳、槟榔、莱菔子、桔梗、薤白、何首乌、黄芪。加减运用。 脾肾两虚：大便干结如栗，临厕无力努挣，挣则汗出气短，面色白，神疲气短，腰酸膝软，舌质淡苔薄白，脉弱。治则：补脾益肾，顺气润肠。方药：生白术、茯苓、党参黄芪、枳壳、当归、肉苁蓉、草决明、火麻仁、瓜蒌、薤白、桔梗、杏仁。加减运用。 阴虚肠燥：大便干结，状如羊屎，口干少津，神疲纳差，舌红苔少，脉细数。治则：滋阴养血，润肠通便。方药：何首乌、生地黄、当归、白芍、沙参、生白术、火麻仁、草决明、肉苁蓉、瓜蒌、桃仁、杏仁、薤白。加减运用。 2 结果 2.1 2组疗效比较治愈89例（肠道实热型43例、肠道气滞型22例、脾肾两虚型14例、阴虚肠燥型10例），占41.2%；好转103例（肠道实热型16例、肠道气滞型12例、脾肾两虚型29例、阴虚肠燥型46例），占47.7%；未愈24例（脾肾两虚型14例、阴虚肠燥型24例），占11.1%；总有效率88.9%。 2.2 验案举例案1患者，女，68岁。2013年10月14日初诊。大便不畅伴左侧少腹胀满1月，未解大便3 d。1月前因生活变故出现大便不畅，虽有便意，但解下困难，时大便干结，有时用“开塞露”方可解下，10 d前结肠镜检查未见异常，现3 d未解大便，每日便意感数次，左侧少腹胀满，按之不适，无压痛，舌苔薄白，脉弦。辨证为肠道气滞，治以顺气导滞法，方药：木香10 g，香附20 g，乌药10 g，厚朴15 g，炒枳壳15 g，槟榔10 g，莱菔子10 g，桔梗10 g，薤白10 g，何首乌20 g，郁李仁10 g，黄芪20 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服，嘱调畅情志。服药后未复诊，于3月后随访，自述大便正常，1至2日1行，无余不适。 案2患者，男，72岁。2015年11月20日初诊。未解大便5天。5天前听朋友之言，需冬日进补，吃羊肉较多，平素又常饮白酒，至今未解大便，伴全腹部胀满，口干、口苦，心烦，腹部不喜按，舌苔黄略厚，脉滑。辩证为肠道实热，治以清热泻火通便，治以当归龙荟片，每次4片，每日两次，嘱清淡饮食，每餐半量。3日后复诊，自述服药1 d即解下较多干结大便，诸症明显减轻，嘱每次2片，每日2次，继服药3 d。14日后复诊，自述上次服药后大便规律，每日1次，便软通畅。后又因饮食不节，发作1次，自服当归龙荟片后正常。3月后随访未复发。 案3患者，男，78岁。2014年9月7日初诊。大便干结6月。6月来大便干结，不能自行解下，需用开塞露方解，1月前结肠镜检查未见异常，平素无其他病史，经朋友介绍来服中药治疗，现大便干结如羊粪状，无粘液及脓血便，无腹胀及腹痛，伴口干，乏力，纳差，时心烦、双膝无力，睡眠易醒，醒后不易入睡，，舌偏红苔少，脉细数。辨证为阴虚肠燥，治以滋阴养血，润肠通便法。方药：生何首乌20 g，当归15 g，白芍15 g，生地黄15 g，沙参10 g，生白术15 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，杏仁10 g，火麻仁10 g，草决明20 g，肉苁蓉10 g，柏子仁20 g，蜂蜜适量兑服。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，嘱忌辛辣、油炸饮食。服药后大便干结减轻，每日大便1次，7日内仅用开塞露2次，纳食好转，余症均有减轻，又上方加减治疗共四周，大便2日1次，便润通畅，余症亦除。6月后随访病未发作。 案4患者，男，81岁。2015年3月12日初诊。大便干结1年，加重1月。1年来大便干结，解下如栗子大小，曾用果导片、番泻叶、开塞露等治疗，只能临时缓解，近1月大便干加重，虽用上述药物亦难缓解，临厕努挣无力，气短多汗，神疲，腰酸，不耐劳累，无腹部不适，于北京朝阳医院做结肠镜检查未见异常，舌淡红体大苔薄白，脉弱。遂来服中药调理。辨证为脾肾两虚，治以补脾益肾、顺气润肠，方药：生黄芪30 g，党参30 g，生白术80 g，茯苓15 g，肉苁蓉30 g，莱菔子20 g，草决明20 g，火麻仁15 g，炒枳壳20 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，怀牛膝10 g，蜂蜜适量兑服。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。逐渐减少上述临时缓解症状药物。以此方加减共调理四周，大便每日1~2日1次，便质润而通畅，精神转佳。6月后随访未复发。 2.1 疗效评定治愈：2 d以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发。好转：3 d内排便，便质转润，排便欠畅。未愈：症状无改善。 3 讨论 中医治疗老年性便秘方法很多，有中药内服、中药灌肠、针灸、按摩等诸多方法，其中又以中药内服调理机体阴阳为主要治疗手段，蔡淦[2]教授分五型治疗：温中行气、通腑导滞治气秘；活血化瘀，清化湿热治顽固性便秘；温阳益气、助运通便治阳虚便秘；益气滋阴、润燥通便治阴血亏虚便秘。孙广全[3]等用补脾益气滋肾润肠法治疗。薛凤玉[4]用补肾法（六味地黄汤、金匮肾气汤加减）治疗。熊腊根[5]教授用温阳行气增液法治疗。都取得了较好疗效。 笔者在学习中医理论知识及各家经验基础上结合自己临床感悟认为，老年性便秘从发病和治疗上都不同于普通成人便秘。老年人肾精亏损，气血津液均显不足，阴亏血燥，大肠液亏无力行舟，形成便秘，以虚为根本。经云：“邪之所凑，其气必虚”，老年精亏体衰，抗病能力相对较差，很容易受到外感六淫、饮食不节、情志失调、劳逸失当的影响，而使大肠传导功能失常，造成大便秘结不通，形成虚实互见之证，老年性便秘虚证多见，但笔者在临床中所见，实证患者也很多，如肠道实热证、肠道气滞证就占相当大的比例，究其原因可能与这些因素相关，该地区经济发达，生活富足安逸，饮食厚味，体力活动少，气血运行不畅，容易形成内热，积滞肠道形成肠道实热便秘；内有蓄热，易招外邪，老年体虚，外邪易入里与内热搏结形成便秘；老知识分子较多，情志细腻多思，思则气结，所愿不遂，肝气不疏，气机郁滞，致使大肠传导功能失常形成肠道气滞便秘。笔者治疗老年性便秘虽有上述四种分型，但虚中有实，实中有虚，不可拘泥，临床需灵活运用。 治疗上，老年人气血不足，不耐攻伐，慎用大黄、芒硝等大剂攻伐之品，而以缓调为治疗原则。肠道实热证患者亦尽量不用承气剂强力攻伐，而用中成药当归龙荟片缓攻，每遇此证患者，根据患者体质强弱，病情缓急，或先用最大剂量攻下，以小剂量收功，或先以最小剂量给药，逐渐加量，直致火去便通，总不可久服，之后生活干预调理即可。肠道气滞证需顺气导滞，行气药易伤渐衰之气血，需加黄芪、何首乌补气养血。脾肾两虚证为老年人脾气虚与肾阳不足常相兼为患，气虚导致大肠传导无力形成便秘，参芪益气，重用生白术健脾为胃行其津液濡肠通便，李东垣重脾胃，有“治病必求其源，不可一概用牵牛、巴豆之类下之”之论，魏龙骧前辈认为：便干结者，阴不足以濡之，然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标，重用白术运化脾阳，实为治本之图。余临床运用确实疗效很好。阴虚肠燥证以滋阴养血，润肠通便，加生白术运脾行津可增加疗效。瓜蒌润燥滑肠，清肺利气，薤白行气导滞，杏仁降气润肠通便，三药均入肺、大肠经，肺与大肠相表里，肺宣肃功能正常则大肠气机通畅，余在治疗各证型便秘加入此三药，确能起到事半功倍作用。 肠道实热证、肠道气滞证病程短，疗程亦短，疗效好；脾肾两虚证、阴虚肠燥证病程长，疗程亦长，疗效较差。 参考文献： [1]国家中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效标准[M].北京:中国中医药出版社，2014（4）:18. [2]丛军，蔡淦教授治疗功能性便秘经验[J].上海中医药杂志，2008，42（1）：11. [3]孙广全.补脾益气滋肾润肠法治疗老年性便秘86例[J].辽宁中医杂志，2004，31（8）:654. [4]薛凤玉.补肾法治疗老年性便秘[J].云南中医中药杂志，2014，35（11）:101. [5]安明伟.熊腊根教授温阳行气增液法治疗老年性便秘[J].河北中医，2013，35（1）:10. |
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