【原】问诊分析（2025.5.15）：北肿、协和、北大人民等医院以及网上各胸外影像大佬意见都不一致，这个肺部阴影我们该如何解析决策？

前言：肺部实性病灶最怕啥？有人会说怕是肺癌，当然肺癌可怕，若已经确诊了也就认了，该怎么就怎么办，最后的结果听天由命了；有人会说怕开刀，当然谁都怕手术的，而如果确实肺癌仍能手术，那已经是阿弥陀佛了，不信去问问那些发现就晚期无法手术的患者看。其实最怕的是：良恶性定不了！不开怕耽误病情，开了怕白挨一刀。这时候大家肯定都想到两个招：一是到大医院去看，听大教授怎么说；二是多看几个医生，少数服从多数。可是今天分享的这位结友，她妈妈在北京，看了北京医学科学院肿瘤医院、协和医院、北京大学人民医院等顶级医院，也网上问诊了好大夫上大火的多位胸外科与影像科专家，但意见仍不一致。这时候你说该怎么办？

---

病史信息：

今天的分享从一则公众号后面的留言开始：

结友希望她的情况能在公众号分享，这一下子就让我觉得该为她提供更有价值的意见。

基本信息： 

女性，70岁，北京 西城。

现病史：

患者于2024年10月首次发现右肺大的肺结节，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分别复查ct。拟咨询右肺结节具体位置、多次随访变化趋势，4月最新ct提出左肺上叶前段实性0.6厘米结节情况以及两肺结节优先处理问题、手术方式等。

希望获得的帮助：

（1）右肺结节跟踪复查，变化的趋势？ （2）最新2025年4月的报告又说左肺上叶前段有一个实性，考虑不好。这个结节是新发的吗？还是原来就有又长大了呢？ （3）如果手术的话，要先处理哪一侧？老人70怕多次手术会不耐受。 （4）结节的位置好不好，如果是叶主任做，会选择什么切除方式？ （5）还有别的结节需要引起特别关注随访吗？

影像展示与分析：

我先打开看的是2025年4月的影像：

右肺尖有结节，见其混合密度，有血管走向病灶，病灶轮廓较清，靠胸膜侧密度较高。但整体显得缺乏膨胀感，收缩力也不明显，紧贴胸膜也无牵拉凹陷，基本上要考虑是炎性的。

右中叶主病灶出现，实性且不规则，附近有血管走行。

表面不平，边缘似乎有晕或少许磨玻璃密度成分。整体缺乏收缩力，膨胀感不强。

但整体显得轮廓较清，卫星灶不明显，灶内的成分不太致密但也不是很散，并不是片状的。有磨玻璃成分可见，灶内似乎有支气管通气的表现，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的样子。

混合密度，但磨玻璃成分只在边上一圈，实性部分密度较高。

边缘区域也是实性的，此层磨玻璃成分不明显，但膨胀性显然不够。

左下条索状密度增高影。显然是不像恶性的，是纤维条索。

左上叶舌段混合密度病灶，磨玻璃成分较淡，但也是贴胸膜侧的密度高一点。轮廓较清，但样子不似恶性的，显得过散了。

左下胸膜下另处结节，此层磨玻璃密度不太纯，边缘稍显糊。

靠胸膜近，似略有牵拉影响，另见小血管进入病灶，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。

结节小而密度过高，血管进入但说不上有异常增粗，胸膜有影响但牵拉力不强。

边缘区也有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。

影像初判断：

我当时认为右中叶的病灶基本上要考虑是肺癌，但左下的倾向炎性些，其他肺尖以及舌段与基底条索状的不需要管。那么再回头去看结友提供的既往的片子，重点只要看右中叶病灶与左下叶病灶就可以了。

既往影像：

2022年9月以及2023年8月，右中叶此处没有显著异常，只是血管觉得稍粗了点。

2024年10月首次发现右中叶实性密度阴影，表面不平，有收缩力，见毛刺或棘突，边缘少许模糊的晕征，灶内显得较为致密。

抗炎后于同年11月复查，似乎病灶稍显松散了点，但整体形态变化不太明显，进展当然是不明显的。

2025年1月时感觉整体范围较前略有缩小（最明显层面），有血管走向病灶但血管无异常增粗，靠胸壁侧有点片状，病灶有收缩力，但不太强，而且有的边是较为光滑平直的。

2025年4月时扫描条件不同，密度更显高点，收缩力不强，边缘少许磨玻璃成分。

左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明显，至少没有显著进展。密度一开始就是偏实性的。

我的意见：

我在看了2025年4月的影像后先问结友北京的医院是怎么说：

因为我知道是不是说要开右中叶的病灶，以及有没有确诊是肺癌，或者有做了哪些相关检查以评估其良恶性。结果说手术是针对右中叶，但意见不一致，有说穿刺，有说可随访，也有说手术，但理由不清楚。结核与隐球菌抽血化验过，都是阴性。

你的情况我是这样的考虑：1、我是先看2025年4月的影像，发现几个特点：（1）右中叶阴影大部分实性，边缘少许偏磨玻璃密度，灶内有支气管通气征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的样子，整体轮廓较清，从单次影像上看，与恶性较为符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸润性腺癌可能性大；（2）左下叶胸膜下较小的这处你比较纠结的实性结节，有小的脉管进入，邻近胸膜略有影响，但总体仍小，边缘稍显糊，不是典型恶性的；（3）肺部仍有多处明显更符合慢性炎的病灶，也就是我绿色圈起来的这几处。而绿色的如果是慢性炎，那蓝色方形框起来的这处也是慢性炎的概率就大些了，因为致病的因素在同一机体上是一样的。甚至右肺中叶的病灶同样也是感染性病变的概率也有所增大。2、回头来去看既往的影像，我们发现右中叶病灶2022年、2023年都是不明显的，直到2024年10月才发现，而且一发现就是病灶比较在，密度比较高，而且似乎比2025年4月的更加致密点的样子。可是对比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶却肯定说不上明显进展，反而灶内出现了支气管通气的区域，也不如之前那么致密的感觉。虽然影像像恶性些，但这样的发展过程用恶性似乎不太好解释，没有道理突然出现，而又长达半年却又没什么进展了。所以此灶虽然影像比较符合恶性，但发展过程我觉得不太贴合，故若考虑手术，最好能有病理依据，可以考虑穿刺活检以明确，假如没有找到癌细胞，则可相对保守点，如果穿刺找到癌细胞，反正几天内就可安排手术，至于穿刺导致的扩散风险，那是不能这样的去考虑问题的。本来我是考虑结核与隐球菌方面或气管肺泡灌洗送NGS检测也可考虑，但你后来有反馈结核与隐球菌方面已经抽血化验过。3、左下的微小实性结节倒是从2022年时就一直有的，而且似乎略有进展，但显然进展并不显著。个人认为基于绿色这些病灶明显像炎性的存在，所以此灶不首先考虑恶性，至少目前没有到要干预处理的程度。所以我的想法是：气管镜肺泡灌洗送NGS检测或（及）右中叶病灶穿刺活检，明确肺癌再考虑手术，否则先随访。意见供参考！

后续交流：

在编辑本文时，我再次看影像，发现怎么右中叶的病灶有的部位密度过高，像有钙化的样子，所以找出纵隔窗又局部放大对比了2024年10月和2025年4月的：

细看上图，发现右中叶病灶纵隔窗内是有点状钙化的，而且2024年10月与2025年4月时均有，那这个病灶首先得考虑机化性炎症或肉芽肿性炎症，倾向先随访。穿刺与气管镜可以考虑做，也可以暂不做。

感悟：

肺部实性病灶本身就是难点，我觉得比磨玻璃结节难多了。但又正是因为实性密度，却耽误不起，若恶性的选择过度随访容易导致预后方面的影响，延误病情。当然若其实是良性的，做手术确实也不划算。这时候的影像判断就会显得无比重要，因为精确的诊断是前提，是基础，若是诊断都错了，手术做得再漂亮也是徒增创伤，本可以不切的。在活检（包括经皮穿刺活检或气管镜活检或纵隔镜等）、PET-CT以及增强CT（影像上到顶了）等检查手段用过之后（或就如本例担心穿刺的风险而没有选择）仍定不了的时候，细致的影像分析加上病史上发展是否符合恶性或良性的一般规律，我觉得就成了最为重要的关键之举。我们追求更接受真相，但肯定无法等同于真相，权衡以及细节的把握永远也是精确诊断与临床决策的法宝。

---