缺血性结肠炎

桐桐i48yyv8bov 2025-05-16

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引言

缺血性结肠炎是一种因肠道可逆性的微循环障碍所引发的一过性且局限性的大肠黏膜缺血性病变，其发病时主干动静脉并无明显闭塞情况，于 1963 年由博利（Boley）等人首次报道。1966 年，马斯顿（Marston）等人将 16 例表现出与博利等人所报道的症状及特征性 X 线影像相同的病例归为缺血性肠炎（ischemic colitis），并依据临床经过将其分为 3 种类型，即一过型（transient type）、狭窄型（stricture type）、坏疽型（gangrenous type）。其发病频率尚不明确，不过据吉田等人开展的流行病学调查显示，在接受钡灌肠 X 线检查的 4900 例患者中，发现有 12 例（0.24%）患有缺血性结肠炎。该病好发年龄平均在 60 岁左右，男女发病比例为 3∶7，女性居多，但即便在没有动脉硬化等基础疾病的年轻人身上也有可能发病。结肠镜检查对于确诊该病极为有用，本文将对其特征性的影像表现以及诊断、治疗方法进行概述。

一、临床症状

缺血性结肠炎通常以基础疾病、便秘症等为背景，其特征为突然从左侧腹部至下腹部出现疼痛及压痛，随后出现血便、腹泻，有时也会伴有恶心、呕吐、腹部胀满感、发热等症状。由于来自肠系膜下动脉的左结肠动脉支配区域的末梢吻合支较少，容易陷入缺血状态，所以 70% - 80% 的病例发病部位在从降结肠到乙状结肠，会产生左下腹部疼痛。另一方面，当病变出现在右侧结肠时，往往腹痛比出血的症状更明显。

依据临床经过可将其分为 3 种病型，一过型仅通过让肠道保持安静休息，症状通常在 1 周以内就能得到改善；狭窄型在发病 1 个月后仍有开放性溃疡残留，之后管腔会逐渐变窄，症状也会迁延不愈，而且当病变累及肌层时，会出现腹膜刺激症状，表现为反跳痛；坏疽型的腹痛通常更为剧烈，属于基本的手术适应证，但在发病初期有时也可能不伴有腹膜刺激症状。

二、诊断方法

多数情况下是依据饭田等制定的诊断标准（表 1）来进行诊断的。当发现疑似缺血性结肠炎的症状时，必须确认未使用抗菌药物，并且要查看便培养以及结肠活检组织的培养结果，以排除药物性和感染性结肠炎。由于病变呈区域性，所以在进行结肠镜检查时，病变部位与健康部位的界限大多比较清晰，这有助于与其他急性肠炎进行鉴别。

能引发突然腹痛和血性腹泻的疾病包括肠结核、肠 Behçet病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，不过缺血性大肠炎的坏疽型可观察到黏膜呈黑色改变的色调变化以及血肿样表现，据此可进行鉴别，但在实际操作中需要谨慎评估。

其他需要鉴别的疾病包括：相对于可逆性的缺血性结肠炎而言的不可逆性肠道缺血疾病、伴有血管闭塞的栓塞症及血栓症（急性肠道功能不全）、无血管闭塞的非闭塞性肠道缺血症（non-occlusive mesentric ischemia：NOMI）。

表1 缺血型结肠炎诊断标准

①因腹痛和便血而急剧发病。

②发病部位在除直肠外的左侧结肠。

③未使用抗菌药物。

④粪便或者活检组织的细菌培养结果呈阴性。

⑤具有特征性的内镜图像及其随时间变化的表现：

急性期：表现为发红、水肿、出血、纵行溃疡。

慢性期：从正常到出现纵行溃疡瘢痕（一过型）；管腔变窄、出现纵行溃疡瘢痕（狭窄型）。

⑥具有特征性的 X 线图像及其随时间变化的表现：

急性期：呈现拇指压痕样影像、纵行溃疡。

慢性期：从正常到出现纵行溃疡瘢痕（一过型）；管腔狭窄、出现纵行溃疡瘢痕、形成囊袋（狭窄型）。

⑦具有特征性的活检组织图像：

急性期：黏膜上皮出现变性、脱落、坏死，有再生现象，伴有出血、水肿，存在富含蛋白成分的渗出液。

慢性期：可见含铁血黄素细胞。

三、病因

目前推测是各种血管因素与肠道因素相互关联，引起肠黏膜血流减少，导致缺血状态，最终导致发病。

血管因素方面，包括微小血管病变（如血管炎、胶原病、糖尿病）、静脉病变（如静脉炎、静脉硬化、血栓形成、栓塞）、动脉病变（如动脉粥样硬化、血栓形成、栓塞）以及低循环状态（如脱水、出血、心脏疾病）。

肠道因素方面，便秘、肠胀气、外伤、细菌感染、肠绞窄（如肠扭转、肠套叠、疝气嵌顿）以及各类药物（如泻药、内镜检查前的预处理药物、口服避孕药等）等情况都被认为可能是相关因素。

四、各种检查所见

血液检查

血液检查中，虽然常能发现白细胞计数以及 C 反应蛋白（CRP）有所升高，但多数情况下升高幅度较为轻微。贫血的进展程度与血便症状相比，大多也比较轻微，而且这些指标变化均属于非特异性的表现。另一方面，在坏疽型或重症病例中，会出现乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）等细胞损伤性逸出酶升高以及酸中毒的情况。

腹部 CT 检查

通过腹部 CT 检查，可以观察到肠道出现区域性的增厚及水肿现象。当怀疑是重症或坏疽型病例时，需进行增强 CT 检查，以此来评估是否存在造影剂灌注不良区域以及穿孔等并发症。

腹部超声检查

腹部超声检查也是有作用的，由于黏膜下层的肠壁增厚及水肿，会导致回声水平降低，进而使肠壁的层次结构变得模糊不清。

钡灌肠 X 线检查

目前，出于诊断目的而进行钡灌肠 X 线检查的频率已经有所降低。不过，在急性期时，能够观察到因黏膜及黏膜下水肿、出血而呈现出的拇指压痕样影像（thumb printing）以及纵行溃疡等情况；在慢性期，对于一过型而言，可看到从正常状态到出现纵行溃疡瘢痕的变化，而狭窄型则会呈现出管腔平滑且左右对称的狭窄、假憩室形成以及纵行溃疡瘢痕等表现。

结肠镜检查

结肠镜检查对于诊断是非常有用的，能观察到如表 2 所示的相关表现。具体来说，在急性期，会出现边界清晰的发红、水肿、出血以及纵行溃疡（图 1）等情况，坏疽型还会出现黏膜变黑的色调变化以及血肿样表现（图 2）。在慢性期，一过型会呈现出从正常到出现纵行溃疡瘢痕的变化（图 3a、b），狭窄型则会出现管腔狭窄以及纵行溃疡瘢痕（图 3c、d）。

表 2 急性期下消化道内镜所见的特征

	一过型	狭窄型
黏膜的色调	发红、暗红色	发红、暗红色
水肿	轻度～中度	中度～高度
纵行性	60% - 70%	80% 以上
白苔厚度量	较薄（糜烂）	较厚（溃疡）
白苔厚度量	少	多

图 1 急性期的内镜所见

a、b. 70 多岁的女性：降结肠可见纵行倾向且边界清晰的明显发红区域，部分区域可见出血情况（b. 箭头所示）。

c. 60 多岁的女性：乙状结肠边界相对清晰的发红区域内，可观察到有纵行倾向的伪膜样表现。

d. 60 多岁的女性：降结肠可观察到边界清晰的纵行溃疡。

图 2 坏疽型的内镜所见

a. 80 多岁的女性：乙状结肠可见近乎全周性的呈暗红色调的黏膜以及因水肿导致的肠道狭窄，部分溃疡底部可见出血情况。

b、c. 70 多岁的女性：乙状结肠可观察到半周性的暗红色调黏膜，同时也能看到因出血、水肿而导致的肠道狭窄情况。

图 3 慢性期的内镜所见

a、b. 40 多岁的女性：降结肠可观察到一条较长的纵行溃疡瘢痕。a. 普通光观察；b. 窄带成像技术（NBI）观察。

c. 70 多岁的男性：降结肠可观察到多条纵行溃疡瘢痕，且可见管腔稍有狭窄。

d. 80 多岁的女性：乙状结肠可观察到溃疡瘢痕，管腔也稍有狭窄，但周围黏膜的水肿已得到改善，基本恢复正常。

不过，在进行该项检查时需要注意，急性期为了避免肠道内压升高，要在不做预处理的情况下谨慎操作。如果发现肠道黏膜出现暗红色变化，提示存在严重循环障碍，那就应避免强行向口侧插入内镜；要是有肠道坏死迹象出现时，则要考虑中止该项检查。

结肠镜检查时进行活检取材对于诊断来说虽并非必不可少，但在急性期，能够观察到代表黏膜上皮脱落、变性的 “枯叶样表现（ghost like appearance）”，以及黏膜下层的出血、水肿，毛细血管的淤血，小血管内的纤维蛋白血栓等情况；在一过型和狭窄型中，可观察到局限于黏膜的肠管壁坏死表现，而坏疽型则会出现波及肠壁全层的坏死表现。另一方面，在慢性期，可观察到黏膜下层的纤维化以及含铁血黄素细胞。

作为缺血性结肠炎预后的判定因素，需对男性、白细胞计数（WBC）＞15000/μL、血红蛋白（Hb）＜12g/dL、血清钠（Na）＜136mEq/L（mmol/L）、血尿素氮（BUN）＞20mg/dL、乳酸脱氢酶（LDH）＞350U/L、低血压（收缩期血压＜90mmHg）、内镜检查发现有溃疡的病例、心动过速（心率＞100 次 / 分）、无直肠出血的腹痛等相应项目进行检测评估。将符合 0 项的判定为轻度，符合 1 - 3 项的判定为中度，符合 4 项及以上或者存在腹膜刺激症状、CT 检查显示有肠道气肿或门静脉积气、内镜检查诊断为坏疽型、病变累及全大肠或者局限于右侧结肠等情况判定为重度。