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连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024)

 wolfl76 2025-05-19

     连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称,已成为各种危重症救治中重要的支持治疗措施之一。严重感染和感染性休克是急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)常见的发病原因之一,此类患者常需要接受CRRT。重症感染导致了重症监护病房内>50%的AKI。对于接受CRRT的患者,多种因素如CRRT因素、药物因素、患者因素等可能会影响抗菌药物的PK/PD。




推荐意见汇总
推荐意见1. CRRT不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异,抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT的模式及治疗剂量。(推荐级别:强推荐)
CRRT包括多种模式,不同模式的清除机制、滤器种类、置换液和/或透析液流速、补充形式等性能和参数差异可影响药物和溶质的清除。
目前CRRT主要治疗模式包括:持续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)、持续静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD)以及持续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)。上述模式涉及的3种主要清除方式包括:血液滤过、血液透析以及血液透析滤过,不同模式的清除方式其液体置换机制不同。
CVVH清除机制主要为对流作用,指溶质伴随溶剂通过半透膜的移动,其不受溶质分子量和浓度梯度差的影响,跨膜动力是膜两侧的静水压差,治疗时需使用置换液。CVVH模式在静水压力驱动下,中、小分子药物易进行跨膜转运。CVVHD清除机制主要为弥散作用,指溶质依靠膜两侧浓度差跨膜转运,治疗时需使用透析液。CVVHD模式下,小分子药物易从高浓度侧通过弥散作用向低浓度侧转移。与弥散模式相比,对流模式可去除分子量较大的药物。CVVHDF同时结合了对流和弥散机制,溶质通过浓度梯度及压力梯度清除,治疗时需要同时使用置换液和透析液。针对不同CRRT模式,有研究认为药物的清除效率为CVVHDF>CVVHD>CVVH。

推荐意见2. CRRT期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性,如分子量、蛋白结合率、表观分布容积(apparent volume of distribution,Vd)和药物清除途径。(推荐级别:强推荐) 

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推荐意见3. 对于接受CRRT的重症感染患者,应考虑器官功能状态并结合病原菌最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)调整抗菌药物剂量,考虑到重症患者PK/PD存在个体差异,血药浓度监测是最佳的抗菌药物剂量调整手段。(推荐级别:强推荐)

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推荐意见4. CRRT不同模式下使用头孢菌素类药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。(推荐级别:弱推荐)

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推荐意见5. 在重症感染或病原菌MIC较高时,建议给予头孢他啶负荷剂量2 g,维持剂量CVVHDF模式下3 g qd持续输注或CVVH模式下2 g q8 h延长输注4 h。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见6. 在重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时,建议给予头孢吡肟2 g q8 h延长输注4 h或持续输注。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见7. 头孢曲松在CRRT期间无需调整剂量。(推荐级别:强推荐)

推荐意见8. CRRT不同模式下使用β-内酰胺酶抑制剂复方制剂可参考肾功能正常患者的剂量给药。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见9. CVVHDF治疗剂量为3.0~3.5 L/h时,建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q8 h;CVVH治疗剂量为20~40 ml·kg-1·h-1时,建议给予哌拉西林-他唑巴坦3.375 g q6 h;对于MIC=32 mg/L的病原菌感染,建议给予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g q6 h,必要时持续输注或延长输注4 h。(推荐级别:强推荐)

推荐意见10. 在重症感染或病原菌MIC较高时,CVVH期间建议头孢哌酮-舒巴坦根据舒巴坦剂量计算,给予舒巴坦≥1 g q8 h,必要时持续输注或延长输注。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见11. CRRT不同模式下使用碳青霉烯类抗菌药物可参考肾功能正常患者的剂量给药。(推荐级别:强推荐)

推荐意见12. 对于MIC≤2 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予亚胺培南剂量0.5 g q6 h;对于MIC 4~16 mg/L的病原菌感染,建议给予1.0 g q6 h。(推荐级别:强推荐)

推荐意见13. 对于MIC=8 mg/L的病原菌感染,建议CRRT期间给予美罗培南剂量2 g q8 h,必要时持续输注或延长输注3 h给药,或3~6 g qd持续输注。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见14. 阿米卡星在CRRT时推荐给予较高的负荷剂量,并延长给药间隔,同时结合血药浓度监测进行剂量调整,维持Cmax/MIC在8~10之间。(推荐级别:强推荐) 

推荐意见15. 主要经肾脏清除的喹诺酮类药物在CRRT期间清除率有所增加,因此需要相应增加剂量。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见16. 重症感染时,环丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建议400 mg q8 h,CVVHD模式下建议200 mg q8 h。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见17. 对于敏感的革兰阳性菌感染,在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量为25 ml·kg-1·h-1或30 ml·kg-1·h-1时,建议给予左氧氟沙星500~750 mg qd。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见18. 莫西沙星经肝肾双通道途径清除,在CRRT期间无需调整剂量。(推荐级别:强推荐)

推荐意见19. 与肾功能正常患者剂量相比,万古霉素和替考拉宁在CRRT期间建议减少给药剂量。(推荐级别:强推荐)

推荐意见20. 在CVVH模式下,建议万古霉素给予负荷剂量20 mg/kg,维持剂量500 mg q8 h;在CVVHDF模式下,建议万古霉素给予负荷剂量20 mg/kg,维持剂量500 mg q12 h。根据血药浓度监测结果调整剂量,维持稳态Cmin在10~20 mg/L,或AUC0~24 h/MIC在400~600。(推荐级别:强推荐)

推荐意见21. CRRT时建议替考拉宁给予负荷剂量10~12 mg/kg q12 h(连续2 d),第3天起给予10~12 mg/kg q72 h。对于非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,推荐目标Cmin为15~30 mg/L;对于严重和/或复杂性抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染(如心内膜炎、骨髓炎),推荐目标Cmin为20~40 mg/L。推荐根据血药浓度监测结果调整剂量。(推荐级别:强推荐) 

推荐意见22. 在CRRT治疗剂量≤25 ml·kg-1·h-1时,建议达托霉素给药剂量为6~8 mg/kg qd,而在治疗剂量30~35 ml·kg-1·h-1 下,建议给药剂量为8~10 mg/kg qd。(推荐级别:强推荐)

推荐意见23. CRRT期间常规无需调整利奈唑胺剂量,考虑到患者个体差异较大,推荐通过血药浓度监测进行剂量调整,使稳态Cmin维持在2~8 mg/L。(推荐级别:强推荐)

推荐意见24. CRRT期间常规无需调整替加环素剂量。(推荐级别:强推荐)

推荐意见25. 多黏菌素E甲磺酸钠(colistimethate sodium,CMS)在CRRT期间推荐给予负荷剂量2×平均稳态血药浓度(Css,avg)[mg/kg,以多黏菌素E活性基质(colistin base activity,CBA)计],12~24 h后给予维持剂量,其中CVVHDF模式给予CBA 220 mg q12 h,CVVH和CVVHD模式给予每日剂量192×Css,avg(mg,以CBA计),每8~12小时给药1次,并根据血药浓度监测结果调整剂量,使多黏菌素E Css,avg达到2 mg/L或24 h稳态血药浓度-时间曲线下面积(AUCss,24 h)达到50 mg·h·L-1。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见26. 多黏菌素B在CRRT期间原则上不需要调整剂量,推荐常规进行血药浓度监测,使多黏菌素B Css,avg达到2~4 mg/L或AUCss,24 h达到50~100 mg·h·L-1。(推荐级别:强推荐) 

推荐意见27. 在CVVH或CVVHD模式下,CRRT治疗剂量在1~6 L/h时,可考虑以甲氧苄啶(trimethoprim,TMP)10 mg/kg qd,分2次给药,并进行血药浓度监测,治疗耶氏肺孢子菌肺炎时维持磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole,SMZ)Cmax在100~200 mg/L。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见28. CVVH治疗剂量为2 L/h时,建议给予氟康唑200~400 mg qd;CVVHD治疗剂量为2 L/h和4 L/h时,建议分别给予氟康唑400~800 mg qd和600 mg q12 h;CVVHDF治疗剂量为2~3 L/h时,如病原菌MIC≤8 mg/L,建议给予氟康唑400~800 mg qd,如病原菌MIC为8~16 mg/L,建议给予氟康唑800 mg qd。(推荐级别:强推荐)

推荐意见29. 在CRRT期间无需调整口服伏立康唑、口服泊沙康唑、口服及注射艾沙康唑的给药剂量。接受CRRT的患者可参照肾功能正常患者使用伏立康唑注射剂及泊沙康唑注射剂,建议优先选择口服制剂。(推荐级别:强推荐) 

推荐意见30. 在CRRT期间,棘白菌素类抗菌药物(卡泊芬净和米卡芬净)无需调整给药剂量。(推荐级别:强推荐)

推荐意见31. 在CRRT期间,两性霉素B脂质体无需调整给药剂量。(推荐级别:弱推荐)

推荐意见32. 对于24 h无尿行CRRT患者,在使用主要经肾脏清除的抗菌药物时,如转为间歇性肾替代治疗,需注意减少剂量,并在透析结束后给药。(推荐级别:强推荐)

推荐意见33. 有残余肾功能患者行CRRT期间,使用主要经肾脏清除的抗菌药物,需考虑根据残余肾功能情况增加剂量,在达到稳定血药浓度前建议监测血药浓度。(推荐级别:强推荐)

参考文献:连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整共识专家组, 中国药学会医院药学专业委员会, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(2): 158-174.

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