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中医方剂“加减法” 中医方剂的“加减法”是中医辨证论治的核心方法之一。 即根据患者的具体症状、体质和病情变化，在基础方剂上进行药物的灵活调整（增加或删减），以达到更精准的治疗效果。 加减的原则 1. 药味加减变化 若主证未变，随着兼证的变化，加入或者减去某些药物，使之更符合治疗的需要，称为“随证加减”。 如麻黄汤治风寒表实证，若患者鼻塞声重，咳嗽痰多，胸闷气短，苔白脉浮者，需要兼以宣肺散寒。 可在麻黄汤中去掉滋腻的炙甘草，加上散寒的生姜组成三拗汤，使肺气宣畅，自然诸证皆除。 2.药量加减变化 组成方剂的药物不变，但药量有了改变，因此改变了该方的功效和主治证的主要方面。 例如，四逆汤和通脉四逆汤，二方都由附子（生，一枚）、干姜（一两半）、炙甘草（二两）三味组成。 对比分析，四逆汤中姜、附用量较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆、恶寒卷卧、下利脉微细的证候，有回阳救逆的功用。 通脉四逆汤中附子（生，大者一枚）、炙甘草（二两），主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝之证候。 该方温阳散寒之力更强，有回阳逐阴、通脉救逆的功用。 伤寒论中方剂加减及命名 1.方名中直接体现加减 以桂枝汤的加减为例，作为伤寒论第一方，桂枝汤的变方加减很典型。 从方名上能看出加或减的药物名称。比如： 桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、《金匮要略》中有桂枝加龙骨牡蛎汤。 2.方名不变，随证加减 在伤寒论条文中多有体现，一般在主方条文的后面直接附上加减，方名不变。 如麻黄类方中的小青龙汤、柴胡类方中的小柴胡汤、附子类方中的真武汤、四逆散、通脉四逆汤等原文后均附有加减。 以小柴胡汤为例，原方如下： 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗）甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘） 煮法及服法： 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 加减： 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚； 若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两； 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两； 若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两； 若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈； 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 3. 直接合方 在前述已有方的基础上直接合方，除了剂量之外，不对药物组成做加减。 例如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。 从方名中即可知合方的用量，桂枝麻黄各半汤即桂枝汤和麻黄汤各半。 桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤即桂枝汤占 2/3，麻黄汤或者越婢汤占 1/3。 柴胡桂枝汤则是将小柴胡汤、桂枝汤原方剂量减半后再合方（并非 1:1 直接叠加）。 4. 加减后方名改变 如补虚经典方-小建中汤，是在桂枝汤原方倍芍药加大量饴糖而成。 个人猜测这个应该是以“虚人伤寒建其中”来命名的，所作用的主要部位在中焦。 看到方名，能让人联想到这个方的主治方向是什么。 加减的注意事项 1.辨证为先：加减需基于中医辨证，不可随意组合。 2.考虑个体差异：同一疾病，因患者体质不同，方剂需调整。 3.药物配伍：注意“十八反”“十九畏”等禁忌（现代角度：其实并非不能突破，但需严格辨证并控制剂量，不过整体来说还有待进一步观察研究） 4.动态调整：随病情变化（如由表入里、虚实转化）及时调整方药。 思考 临床治疗有很多这样的“加减法”，是中医“同病异治”“异病同治”的体现。 通过对方剂的灵活调整方剂，抓主要矛盾，兼顾次要矛盾，紧扣病机，兼顾个体的差异，是临床疗效的关键。 对于初学者来说，凭习惯，靠心情，随意加减是不可取的，四诊合参，老老实实按照原方进行方证对应是最佳选择。 等到技术纯熟后，像钱孔倒油、而钱不湿的卖油翁那样，达到“我亦无他，惟手熟尔 ”的境界时，再去发挥不迟。 |
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