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I导读：本文着重介绍临床运用化肝煎加减治疗胸咽痞塞、气窜疼痛、烦热失眠、脘胁疼痛、气郁闭经、月经一月再行、指端麻木等多种疾病的病机特点及方药作用的体会。  化肝煎的临床运用与体会    “化肝煎”为明代医学大家张景岳所创之方，由青皮、陈皮、山栀子、丹皮、泽泻、芍药、土贝母七味药组成，列于《景岳全书·新方八陈·寒阵》之中，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”。分别见于《郁证》、《胁痛》、《血证》等篇。 本方的最大特点是善解肝气之郁，平气逆而散郁火。肝郁之病变在临床上比较常见，而本方作用专一，运用得当，加减得法，疗效亦比较明显。兹以临床所治病例为主，谈谈对其病机特点及方药作用的体会。 一、临床运用
邵××，女，35岁。门诊号：074125。 患胸中痞闷，咽喉处如有物内梗不舒，吞之不下，吐之不出，尤以气郁恼怒后为甚。纳食不佳，有痰。舌红、苔黄腻，脉沉弦。此乃气郁痰阻于胸咽之间，闭塞气机所致。即投化肝煎加减。 处方：青皮、陈皮、泽泻、生姜各12克，半夏、厚朴、土贝母、香附、茵陈、滑石各10克，茯苓15克，紫苏叶6克。 服六剂后，证情大有好转，照方去茵陈、滑石，加白芍12克，续服六剂而愈。
崔××，男，39岁。门诊号：081054。 平素性情善郁，日久气逆而伤营动血，致使气血失顺，右胸口跳痛不已，两胁及心下时时窜痛不休。饮食尚可，大便不爽，日2～3次。口不苦。舌苔薄黄，脉弦有力。遂予化肝煎化裁。 处方：青皮、陈皮、山栀子、泽泻各6克，丹皮、白芍、土贝母、郁金、柴胡、枳实、桂枝、炙甘草各10克。 服四剂后，诸痛皆止，大便畅顺。嘱再服三剂，另疏加味逍遥丸以巩固善后。
刘××，女，35岁。门诊手册。 患者因家中诸事不遂心志，每每烦躁暴怒，以致夜不安寐已有数年。伴身热阵作，或头痛，或喜悲伤欲哭。舌红、苔腻微黄，脉弦数。初以为痰热内扰而投以黄连温胆汤加味，药后效不明显，因改用化肝煎法。 处方：青皮、陈皮、土贝母各12克，丹皮15克，山栀子、泽泻、白芍、当归各10克、薄荷1.5克。 服四剂后，诸证皆安。逾一周后复诊：因生气证又起，但较前已轻，仍以上方与之，白芍加至30克，三剂后复安。
孟××，女，47岁。门诊号：025748。 有胃部溃疡病史，近因气恼郁怒而发。胃脘疼痛如刺，甚及两胁、腹部已三周，大便不成形，日一次。舌红、苔白，脉沉弦。此乃肝郁气逆，横犯脾胃之证。乃拟化肝煎加减。 处方：青皮、陈皮、山栀子、丹皮、泽泻、苍术、香附、神曲各10克，白芍12克，炙甘草、厚朴各6克。 服三剂后，诸痛皆止。六日后，又因郁怒而发，疼痛如针刺刀割，为内有瘀血之象，上方加川芎、茜草各10克，再服六剂而安。
王××，女，40岁。门诊号：014131。 行经第二天，因与家人争吵，恚恼郁怒后，突然经闭不行，顿觉周身之气窜逆作疼，头身肢节，无处不疼，但无定处，已三天。伴右胁胀满不适，纳减。更为奇怪的是，经北京××医院B超检查，发现肝体内有许多气泡。舌苔薄白，脉沉伏。此乃气郁而血脉阻闭之变。 处方：青皮、陈皮、丹皮、土贝母、泽泻、郁金各10克，白芍20克，当归15克，山栀子、红花、桃仁各6克。 服二剂则月经来复，又过数日而止，头身窜痛随之而消。
李××，女，20岁。门诊号：058714。 月经一月再行已半年，月经量多，色黑有块，行经前及适来之时腰腹疼痛，两乳作胀。平素心烦口干，带下多，小便不利，小腹作胀。舌淡、苔白滑，脉沉弦而缓。曾服温经汤无效，辨为肝郁挟湿而气血失调之证。遂转予化肝煎加减。 处方：青皮、陈皮、泽泻、当归各10克，山栀子、丹皮、川芎、白术、柴胡各6克，白芍、茯苓各15克。 服六剂后，小便畅行，小腹胀消而带下止。当月月经按期而至，腰腹不痛，两乳不胀，一周后尽。又以当归芍药散六剂调理肝脾以善后，至今年余末发。
李××，女，52岁。门诊号：383208。 平素善郁，郁久伤肝，因而动火，郁火内耗阴血，以致血络不利，右手拇指、食指及中指指端麻木不仁已二周，伴有后背气窜疼痛。舌红，脉细弦。 处方：青皮、陈皮、丹皮、山栀子、泽泻各10克，白芍、当归各15克，土贝母、香附、川芎、黄芩各6克。 服七剂，麻木、窜疼大减。又因儿媳待产而劳累，阳气外张，心烦，照方加龙胆草6克，再七剂，药尽则愈。 二、体会
肝郁，是郁证之一。王安道说：“凡病之起，多由于郁，郁者滞而不通之义。”可见郁证的特点是气机郁滞而不通，而郁之为病亦比较多见。在《内经》中，就已经有木郁、土郁、水郁、火郁和金郁之分。 而张景岳则将郁证分为怒郁、思郁与忧郁三种。所谓“怒郁”，是指“方其大怒，气逆之时，则实邪在肝”。可见景岳所说的“怒郁”，实际上是指肝郁，亦就是《内经》中的“木郁”。 肝为风木之脏，主藏阴血，内寓相火，性善条达而气宜疏泄流通，故曰体阴而用阳。若大怒则伤肝，肝伤则气机闭塞不通而为肝郁。肝郁不疏，相火不能敷布则动火，动火则伤其脏血，故景岳称之为“气逆动火”，这是肝郁所导致的主要病机特点。 所以，临床辨证往往要抓住或因郁怒而病发，或因郁怒而病证加重的特点。此外，由于肝郁而气不行，进一步还可以导致血滞、水阻、湿停、痰凝等变化，由无形之气病产生有形之邪结，这是肝郁病机的多样性与复杂性，亦应引起重视。
“木郁达之”，是治疗肝郁的正治之法。何谓“达”？景岳认为：“但使经络通行，则木郁自散，是即谓之达也。”故本方用药总不离于疏通之法。青皮善解郁怒，疏肝破滞气以宽胸胁三焦之郁而为方药之主；气郁动火，则以栀子清火宣郁；火动而伤血，故用芍药入血分，补血热之虚，以泻肝火之实；更兼丹皮善行血滞，滞去则郁热自解；泽泻长于渗水去湿，利小便以泻伏火；陈皮理气化痰，气实痰滞者必用；土贝母最降痰气，善开郁结。用药丝丝入扣，作用专于解郁。 至于由气郁所引起的血滞、水阻、湿停、痰凝等变化，治疗皆应以解郁行气为主。故景岳说：“凡属有形之证，亦无非由气之滞，但得气行，则何聚不散。”所以，临证时还必须参合其脉证病机之变，灵活加减化裁，方能做到郁开而气顺，气行血运，水火相安。
目前临床上有不少医家运用四逆散或柴胡疏肝散来治疗肝郁病变，亦收到比较满意的疗效。但笔者认为，四逆散（柴胡、枳实、芍药、炙甘草）原见于《伤寒论·少阴病篇》，治疗由于少阴阳气内郁，导致气血阴阳不相顺接，见证以四肢厥逆为主，或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重等。其治疗作用以通少阴阳气之郁而调和气血为主。但由于本方又可以疏肝理脾，所以后世发展用之以治疗肝脾不和的胸胁脘腹不舒等证。 至于柴胡疏肝散，则是在运用四逆散治疗肝脾不和的基础上，改枳实为枳壳，加上陈皮、香附、川芎而成方，使之在组方上加强了疏理气血的作用。香附为血中之气药，川芎为气中之血药，二者行气运血的作用甚好，所以景岳用柴胡疏肝散主要治疗由于气逆血滞所致的胁痛（见《景岳全书·胁痛》）。 四逆散与柴胡疏肝散二方，虽然都可以用来治疗肝郁病变，但若论方证相应，证机一致，最适合解决肝郁所具有的病机特点，则不如化肝煎。所以，临床治疗肝郁诸证，宜以化肝煎为主，参合四逆散、柴胡疏肝散的组方特点，灵活变通，惟求取得最佳疗效为要。 |
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