在慢性肾脏病的治疗中，降低尿蛋白与改善肾功能，占据了核心地位，对防范尿毒症具有举足轻重的意义。近几十年来，医学界不断探索，陆续发现了多种具有显著肾脏治疗效果的药物，并成功应用于临床。这些药物的适用范围广泛，几乎涵盖了所有肾脏疾病的类型。1. ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），通用名“XX普利”，常用于控制血压。2. ARB（血管紧张素2受体拮抗剂），通用名“XX沙坦”，同样用于降压治疗。3. SGLT-2i（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），通用名“X格列净”，在降血糖方面表现出色。4. MRA（醛固酮受体拮抗剂），目前有3个：螺内酯、依普利酮、非奈利酮，它们可作为利尿剂，同时利尿剂也属于降压药中的一种。5. 维生素D，肾功能受损的患者通常使用活性维生素D，比如骨化三醇，还有阿尔法骨化醇（注意肝功能受损者不宜使用）。7. 鱼油，也被用于血脂调节，但需与鱼肝油区分开来。8. 虫草制剂，如金水宝、百令胶囊、至灵胶囊等人工虫草制剂，因其安全性较高而备受青睐。（野生虫草要谨慎，经常含“砷”超标）这些药物的共同特点是：不挑病种，对所有类型的肾脏疾病均具有一定作用，副作用较小且可控，因此常被称为“万能药”。（区别于激素、免疫抑制剂、靶向药等只针对一部分特定肾病的药物）（其中，鱼油的“万能”效果尚存争议，部分研究显示鱼油对IgA肾病的疗效比其他病种突出。同时，鱼油虽具备药物的一些特性，但严格意义上不属于药物、仍属于保健品）尽管这些药物在肾病领域占据一席之地，但“万能”也意味“万不能”：它们能在一定程度上缓解病情，对轻症患者效果较为显著，但对于重症患者则只能作为辅助治疗手段。血肌酐和尿蛋白轻度的患者，用辅助药物往往能控制住。但如果指标达到了中、中度（尿蛋白1g以上、血肌酐150以上），要达到治疗目标（如将尿蛋白控制在0.5g以下），对症治疗就无法满足了，需要对因治疗：寻找并解除病因，采取更为专业、强力的治疗措施。普利=沙坦≥列净≈螺内酯/非奈利酮≈他汀＞维生素D＞鱼油≈冬虫夏草具体来说，普利/沙坦类药物（多倍剂量应用）、列净类药物、螺内酯/非奈利酮和他汀类药物属于第一梯队，尿蛋白降幅可达50%左右。维生素D属于第二梯队，尿蛋白降幅约为20%，与单倍剂量（标准剂量）的普利、沙坦类药物相当，但普利、沙坦降尿蛋白通常不用单倍剂量。而鱼油和虫草制剂则属于第三梯队，显效率较低，只有部分患者能观察到尿蛋白降低。然而，我们治疗的目标不仅是降低尿蛋白，更重要的是防止和延缓肾功能的进一步恶化。谁的肾功能获益更多？列净类药物独占鳌头，普利/沙坦类药物紧随其后。这两类药物已被大规模随机对照试验证实具有肾脏保护作用，并已获得药监局的批准和指南推荐。螺内酯和非奈利酮这俩亲兄弟，目前不好排序。因为按规则标准来看，老资格的螺内酯的证据强度，能排在非奈利酮前面，但是我们也要看未来的潜力：毕竟非奈利酮初出茅庐、很多临床试验和效果取证还没做完，做完后可能异军突起。最近很多人在关注高考，打个比方：螺内酯完成了高考，正式分数500分；非奈利酮平时模拟在700分左右徘徊，但还在上高二，没参加高考呢，没有正式分数。现在就要录取一个进入大学阶段，录取谁呢？非奈利酮作为一种新药，机制和初始履历都很强，然而尚未完成CKD治疗最终试验，肾功能获益证据在不断积累，未来有可能提升优先级。综合考虑，我暂且把它的优先级放在沙坦和螺内酯中间。螺内酯和他汀类药物，虽在小样本试验中显示出一定的延缓肾功能进展的效果，但证据质量尚待提高。而且部分研究显示出了他汀对肾功能无效的结果，螺内酯还有升高雌激素、促进男性乳房发育的问题，至今没有成为慢性肾脏病治疗的基础药物。至于维生素D、鱼油和虫草制剂，目前尚无确凿证据表明它们能防止或延缓肾衰竭，就没有进行肾功能获益排序。不过，它们在肾衰之外还有各自的独特用处。此外，DPP-4抑制剂类降糖药（如维格列汀、西格列汀等“列汀”类药物）虽能降低尿蛋白，但仅限于糖尿病肾病患者，且其效果仅限于降糖和降尿蛋白，没有观察到它能够改善肾功能、尿毒症发生率和死亡率。故没有列入其中。总之，目前肾脏保护治疗方案仍以“普利/沙坦+列净”为主，二者的尿蛋白降幅可相互叠加，未来可能加上非奈利酮，成为三联基础方案。分析完这些降尿蛋白的药物，大家可以看到：并不是一种药物能降低尿蛋白，我们就要用它，降低尿蛋白≠肾脏获益，可能其它方面的作用会抵消尿蛋白降低带来的获益。在选择治疗药物时，我们不仅要关注其降低尿蛋白的效果，更要关注其对肾功能的长期影响，不能追求“美化”尿蛋白化验单。对于那些只能“美化”尿蛋白或肾功能化验单的药物和疗法，我们也要警惕。正规药物有时也只有美化作用，更何况江湖郎中，邪门招数更多。肾友们不要被表象蒙蔽，遵循专业肾内科医生的医嘱进行治疗。最后，我想说的是：“万能意味着万不能”这条定律，在如今的肾内科依然适用。对于轻症患者，以上药物经常表现为“万能”；但对于中、重度蛋白尿、肾病综合征以及中、重度肾衰患者，以上药物经常表现为“万不能”，需要专们的、针对病因和关键并发症的治疗方法来扭转病情。肾友们如果还有肾脏病问题，可扫码咨询，一对一指导：
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