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“ABCDE”方案 冠心病(CAD或CHD)又称缺血性心脏病，是由冠脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起。近年来国内外指南推荐将其分为慢性冠脉综合征(CCS)和急性冠脉综合征(ACS)两类。 对于有冠心病、心梗病史者应该进行二级预防，避免再次出现心血管事件，改善预后，降低相关病死率。这里介绍一下冠心病二级预防的“ABCDE”方案。 A：抗血小板(anti-platelet )、抗心绞痛治疗(anti-angina)、ACEI/ARB/ARNI。 1.抗血小板药物 ①阿司匹林 属于可逆性的COX抑制剂，是目前最常用的抗血小板药物，也是抗血小板治疗的基石之一，如无禁忌症冠心病患者推荐使用，ACS患者则必须使用。 长期维持剂量为75~100mg，qd。 ②吲哚布芬 属于可逆性地COX抑制剂，胃肠道反应较小，出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。 长期维持剂量为100mg，bid。 ③氯吡格雷 属于不可逆地P2Y12受体抑制剂，不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，在临床实践中，P2Y12受体抑制剂在缺血/出血负荷终点相对风险显示出其获益更好，阿司匹林可能会被P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷)逐渐取代。但需注意，CYP2C19慢代谢基因型病人氯吡格雷抗血小板作用可能减弱。 长期维持剂量为75mg，qd。 ④替格瑞洛 属于可逆地P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。 长期维持剂量为90mg，bid。 2.抗心绞痛药物 改善缺血，减轻症状。目前一线药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，二线药物包括硝酸酯类、尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪。 ①β受体阻滞剂：通可减慢房室传导，降低收缩力，减少心肌需氧量，缓解心绞痛症状。COPD患者可小心使用高度选择性的β1受体阻滞剂。 -美托洛尔(普通片25~100mg,bid;缓释片47.5~190mg,bid) -比索洛尔(5~10mg,qd)。 ②钙通道阻滞剂：通过引起冠脉和外周血管舒张以及降低心肌收缩力和心率来改善心绞痛症状。 二氢吡啶类：其对血管的选择性更好，适用于伴有高血压的心绞痛患者。 硝苯地平(控释片30mg,qd;缓释片10~20mg,bid） 氨氯地平(5~10mg，qd) 非二氢吡啶类：常用于伴有心颤或房扑的心绞痛患者，也可用于变异性心绞痛。 维拉帕米(普通片40~80mg,tid；缓释片240mg,qd) 地尔硫䓬(普通片30~60mg,tid；缓释片90mg,qd)。 ③硝酸酯类：可诱导全身血管扩张从而减少心肌需氧量和改善心肌灌注，缓解心绞痛。 短效制剂可用于快速缓解劳力性心绞痛，或在已知会加重心绞痛的活动前5~10min预防使用。 硝酸甘油可舌下含服，起效快。 硝酸异山梨酯舌下含服起效稍慢，但效果更持久。 长效制剂可用于心绞痛的长期治疗及预防。 单硝酸异山梨酯(普通片20mg,bid；缓释片40~60mg,qd) ④尼可地尔：刺激冠脉平滑肌细胞ATP敏感性K+通道开放，扩张冠脉，抑制冠脉痉挛。其为烟酰胺的硝酸盐衍生物，但与硝酸酯类无交叉耐药。 用法用量：5mg，tid。 ⑤伊伐布雷定：选择性抑制窦房结If通道，单纯降低心率。用于窦性心律且心率≥75次/min，可与β受体阻滞剂联用，但不宜与非二氢吡啶类CCB联用。 用法用量：5~7.5mg,bid。 ⑥曲美他嗪：用于其他抗心绞痛药物不能耐受时的替代治疗或辅助治疗与其联用。不适用于心绞痛发作时的对症治疗。 用法用量：普通片20~60mg,tid；缓释剂35mg,bid。 3.ACEI/ARB/ARNI RASi除了降压作用外，还有心肾保护作用，减少各种心血管事件的发生，所有冠心病患者均能获益。建议合并糖尿病、心衰、左心收缩功能不全的高危患者使用，如不耐受可改用ARB或ARNI；合并HFrEF患者可首选ARNI。 1.ACEI类包括卡托普利(12.5~50mg,tid)、依那普利(5~10mg,bid)、 培哚普利(4~8mg,qd)、雷米普利(5~10mg,qd)等。 2.ARB类包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。 3.ARNI类包括沙库巴曲缬沙坦(100~200mg,bid)。 B：β受体阻滞剂与控制血压(blood pressure control) 1.β受体阻滞剂 除上述抗心绞痛作用外，β还能改善冠心病患者特别是心梗后患者的长期预后，减少心血管事件的发生。用药后静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/min。 2.控制血压 高血压是冠心病重要的独立危险因素。高血压合并冠心病患者的血压目标值应控制在＜140/90mmHg，如能耐受，可控制在＜130/80mmHg。降压治疗应遵循个体化原则，优先选择长效降压药物，如稳定性冠心病患者可选择ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂等；NST-ACS者首选CCB、β受体阻滞剂；STEMI者首选β受体阻滞剂、RASi。 C：控制血脂(cholesterol lowering)与戒烟(cigarette quitting) 1.控制血脂 血脂异常是冠心病独立的危险因素，特别是LDL-C。对于不同风险分层的冠心病患者，LDL-C的目标值不同：超高危应控制在＜1.4mmol/L且较基线降低幅度＞50%；极高危应控制在<1.8mmol/L且较基线降低幅度＞50%。需要说明的是，合并糖尿病者，控制LDL-C＜1.4mmol/L。  “他汀”是临床上常用来降LDL-C的药物，其中常见的有阿托伐他汀(10~20mg,qn)、瑞舒伐他汀(5~10mg,qn)、匹伐他汀(1~2mg,qn)、辛伐他汀(20~40mg,qn)。 在使用过程中，需关注肝功、肌酸激酶。 如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗。 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布(10mg,qd)或海博麦布(10mg,qd) PCSK9i：依洛尤单抗(皮下注射140mg,每2周一次)、阿利西尤单抗(皮下注射75mg,每2周一次)、托莱西单抗(皮下注射150mg,每2周一次)。 siRNA：英克司兰(皮下注射，284mg/次，首次注射后3个月再次注射，之后每6个月1次)。 2.戒烟吸烟是冠心病的独立危险因素，所有吸烟的冠心病患者都应戒烟。 戒烟的方法包括心理支持、行为干预和药物治疗(如尼古丁替代疗法、安非他酮和伐尼克兰等)。 D：控制糖尿病(diabetes control)与合理饮食(diet) 1.控制糖尿病 糖尿病也是冠心病的高危因素，T2DM诊断成立时，约50%的病人已存在动脉粥样硬化病变，因此也被视为“冠心病等危症”。而糖尿病患者也容易合并高脂血症，当其合并冠心病时病情更严重，预后更差。因此，合并糖尿病的患者应严格控制血糖。在选择降糖药物时，应优先考虑具有心血管保护作用的药物，如二甲双胍、SGLT2i(如达格列净、恩格列净)和GLP-1RA(如司美格鲁肽)等。 2.合理饮食 冠心病患者应低盐低脂饮食，如合并糖尿病，则也应进行严格的糖尿病饮食。平素应减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，限制饮酒或不饮酒，增加蔬菜、水果、全谷物和鱼类的摄入。 E：运动(exercise)与教育(education) 1.运动应根据患者的病情、心功能状态和运动能力制定个体化的计划，包括有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等）、抗阻运动和柔韧性训练。运动强度应适中，以心率控制在(220-年龄)×(60%-70%)左右，运动时间每次30~60min，每周5~7次。2.教育健康教育至关重要，可以提高患者对疾病的认识，提高依从性。重点讲解冠心病的危害，改变不良生活方式，规律用药，关注病情变化等。 参考文献：1.中国血脂管理指南（2023年） 2.中国高血压防治指南（2024年版）3.冠心病合理用药指南(第2版) 4.《内科学》第10版 |
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