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CT增强检查是影像检查中不可或缺的工具，检查中碘对比剂的合理使用与安全管理至关重要。中华医学会放射学分会发布的《碘对比剂使用指南（第2版）》为临床实践提供了科学指导。本文通过梳理其核心要点，助力医护工作者提升用药安全与诊疗效率。 碘对比剂分类
 备注：碘对比剂使用指南(第2版)用'次高渗'对比剂概念替代“低渗”对比剂概念。次高渗对比剂(原低渗对比剂)是相对高渗对比剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍。  使用碘对比剂前的准备工作
 使用碘对比剂原则 一、使用剂量和适应证 遵循产品说明书中规定的剂量和适应证范围。 二、使用方式 1.血管内注射：静脉内注射和动脉内注射。 2.非血管内使用：口服；经自然或人工或病理通道输入。 三、血管内使用碘对比剂注意事项 1.给患者补充足够的液体，按前述条款给患者水化。天气炎热或气温较高的环境下，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。关于补液量，在特殊情况下(如心功能不全等)，建议咨询相关临床医师。 2.有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至少24h再使用碘对比剂。 3.严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。 4.尽量避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。 5.如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量。 6.避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14天。 7.避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。 四、应择期检查的情况 已知血清肌酐水平异常者；需要经动脉注射碘对比剂者。对于择期检查的患者，应当在检查前7天内查血清肌酐；血清肌酐升高者，必须在检查前24 h内给予预防肾脏损害的措施；严重肾功能不全者，如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法；使用肾毒性相关药物者，如果必需使用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24h，并且必须给患者补充足够液体。 五、急诊检查 不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可不进行血清肌酐检查。 六、使用碘对比剂建议 尽量选择应用非离子型对比剂。使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。 七、使用碘对比剂与透析的关系 使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析；不建议将使用碘对比剂与血液透析和(或)腹膜透析时间关联。 八、糖尿病患者使用碘对比剂注意事项 1.尽可能择期行碘对比剂相关检查，使用碘对比剂前、后查血清肌酐。 2.在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物。 3.碘对比剂使用后至少48h且肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。 碘对比剂不良反应及处理措施 一、对比剂肾病 (一)对比剂肾病概念 对比剂肾病(CIN)是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用碘对比剂后2～3d内血清肌酐升高至少44μmol/L(0.5 mg/dl)或超过基础值25%。 (二)基础肾功能评估 肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究(MDRD)公式计算估算的肾小球滤过率(eGFR)。 (三)最大对比剂用量公式 推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。 (四)给药方式 动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CIN危险；经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。 (五)对比剂使用时间间隔 重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立预测因子。建议两次对比剂应用间隔时间最好为14天。 (六)CIN的预防 1.询问肾脏相关病史。 2.使用碘对比剂前，按前述条款方法对患者进行水化。 3.没有足够证据证实使用药物可以降低发生CIN。 4.血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明。 (七)对比剂肾病的预后 通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平；如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN；转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。 二、碘对比剂血管外渗 (一)预防对比剂血管外渗的措施 1.静脉穿刺选择合适的血管，细致操作。 2.使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管。 3.对穿刺针头进行恰当固定。 4.与患者沟通，取得配合。 (二)碘对比剂血管外渗的处理 1.轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理。嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。 2.中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。建议对于中、重度外渗患者的处理措施：(1)抬高患肢，促进血液回流；(2)早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部湿敷；(3)碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3天；(4)必要时，咨询临床医师用药。 三、碘对比剂全身不良反应 (一)全身不良反应的危险因素 1.既往有使用碘对比剂全身不良反应病史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等。 2.哮喘。 3.与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。 (二)使用对比剂检查室必须常备的抢救用品 1.检查室中必须准备的器械：装有复苏药物(必须定期更换)和器械的抢救车；必须备有医用氧气管道或氧气瓶或氧气袋；血压计、吸痰设备、简易呼吸器等。 2.检查室中必须备有的紧急用药：1:1000肾上腺素；组胺H1受体阻滞剂(抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明)；地塞米松；阿托品；生理盐水或林格氏液；抗惊厥药(如地西泮等)。 (三)预防碘对比剂不良反应 1.一般性预防：建议使用非离子型碘对比剂；不推荐预防性用药；对比剂使用前加温到37 ℃；患者注射对比剂后需留观30min才能离开检查室。 2.建立抢救应急通道：建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生后，需要的情况下，临床医师能够及时赶到抢救现场进行抢救。 (四)不良反应的处理措施 1.急性不良反应：对比剂注射后1h内出现的不良反应。 (1)恶心/呕吐：一过性的：支持疗法；重度的、持续时间长的：应考虑适当的止吐药物。 (2)荨麻疹：散发的、一过性的：包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的：应考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌肉内或静脉内注射；严重的：考虑使用肾上腺素(1∶1000)，成人0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)肌肉注射；6～12岁儿童注射成人剂量的1/2(50%)，6岁以下儿童注射成人剂量的1/4(25%)。必要时重复给药。 (3)支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10L/min)；β2受体激动剂定量吸入剂(深吸2～3次)；肾上腺素：①血压正常时：肌肉注射：1∶1000，0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)(对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量)；儿童患者：0.01mg/kg，最多不超过0.3mg。②血压降低时：肌肉注射：1∶1000, 0.5ml(0.5mg)；儿童患者：6～12岁：0.3ml(0.3mg)肌肉注射；6岁以下：0.15ml(0.15mg)肌肉注射。 (4)喉头水肿：氧气面罩吸氧(6～10L/min)；肌肉注射肾上腺素(1∶1000)，成人0.5ml(0.5mg), 必要时重复给药；儿童患者：6～12岁：0.3ml(0.3mg)肌肉注射；6岁以下：0.15ml(0.15mg)肌肉注射。 (5)低血压：①单纯性低血压：抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧(6～10L/min)；静脉补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐；如果无效：肌肉注射1∶1000肾上腺素，0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药。儿童患者：6～12岁：0.3ml(0.3mg)肌肉注射；6岁以下：0.15ml(0.15mg)肌肉注射。②迷走神经反应(低血压和心动过缓)：抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧(6～10L/min)；静脉注射阿托品0.6～1.0mg，必要时于3～5min后重复给药，成人总剂量可达3mg(0.04mg/kg)。儿童患者静脉注射0.02mg/kg(每次最大剂量0.6mg)，必要时重复给药，总量可达2mg；静脉内补液：快速，普通生理盐水或林格氏乳酸盐。 (6)全身过敏样反应：求助复苏小组；必要时，气道吸引；出现低血压时抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧(6～10 L/min)；肌肉注射肾上腺素(1∶1000)，成人0.5ml(0.5mg)，必要时重复给药。儿童患者：6～12岁：0.3ml(0.3mg)肌肉注射；6岁以下：0.15ml(0.15mg)肌肉注射；静脉补液(如：普通生理盐水，林格氏乳酸盐)；H1受体阻滞剂，如：苯海拉明25～50mg静脉给药。 2.迟发性不良反应：对比剂注射后1h至1周内出现的不良反应。对比剂给药后可出现各种迟发性症状(例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与对比剂应用无关，临床须注意鉴别。与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，它们通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应处理措施：对症治疗，与其他药物引起的皮肤反应的治疗相似。 3.晚迟发性不良反应：通常在对比剂注射1周后出现的不良反应。晚迟发性不良反应类型：或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者[年老和(或)缺碘者]。 使用碘对比剂禁忌证 一、绝对禁忌证 甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。 使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。 二、应慎用碘对比剂的情况 1.肺及心脏疾病：肺动脉高压；支气管哮喘；心力衰竭。 2.妊娠和乳期妇女：孕妇可以使用含碘对比剂；妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。 3.骨髓瘤和球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。 4.高胱氨酸尿：碘对比剂可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。 END |
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