冯世纶经方医案：幻听医案

幻听是指没有外部声刺激听觉器官的情况下，而本人非常确定听到声音的一种病症，是幻觉的一种表现形式。幻听并不是一般意义上的听觉障碍，与内耳或外耳损害无关。幻听会对人体产生多种危害，易出现烦躁、情绪激动等异常的改变，导致性情发生变化，进而影响正常的社交活动，影响注意力。幻听还会引发一定程度的听觉障碍，导致不能有效地听到外界正常的声音。

有幸跟诊首都名医冯世纶教授，现分享一例老师治疗此病经验，以供大家学习。

某男，25岁，2025年3月10日初诊。

主诉：幻听月余。

现病史：（家长代述）国外留学受了刺激，自觉被监控行为不受控制，脑海里有声音（幻听），已1个多月，易怒，自言自语，厌恶噪音，嗜睡，不爱说话，发呆，反应迟钝，自卑，恐惧感，容易伤感，对于未来迷茫，经常觉得脖子后不舒服。（患者自己补充）“回国前两周有点焦虑”

刻下症：幻听，嗜睡，不喜说话，发呆，反应迟钝，容易伤感，恐惧感，厌恶噪音，易怒，颈后不舒服，出汗不多，口干，纳可，大便日1～2行。苔白，脉沉细弦。

【辨证分析】

先辨六经：

1.颈后不舒服、出汗不多，辨为太阳病。

2.容易伤感、自卑、脉弦，是少阳病表现。

3.幻听、厌恶噪音、口干、易怒，为里热表现，辨为阳明病。

4.嗜睡、不喜说话、发呆、反应迟钝，脉沉，此为里虚，辨为太阴病。

故整体辨六经为三阳太阴合病。

继辨方证: 

1.幻听、厌恶噪音、口干、易怒，为里热津伤，结合颈后不舒服，出汗不多的太阳表证，应为《伤寒论》第118条“火逆，下之因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”的桂甘龙牡汤方证。

2.嗜睡、不喜说话、容易伤感、自卑，脉沉细弦，大便日1～2行，为少阳病兼里虚水饮，应用四逆散合当归芍药散方证。因无胸胁苦满所以去枳实，因为里虚寒故去泽泻，加远志、石菖蒲、合欢皮解郁定志。

综上所述，辨方证为经方逍遥散合桂甘龙牡加芎远菖合汤证

辩六经：三阳太阴合病

辨方证：经方逍遥散合桂甘龙牡加芎远菖合汤证

处 方：当归10g   白芍10g   川芎6g   茯苓12g 

炙甘草6g 柴胡12g  生龙骨15g  生牡蛎15g 

桂枝10g 苍术10g   远志10g   菖蒲10g

合欢皮15g

7剂，水煎服，日1剂。

按：关于“经方逍遥散”在2023年8月25日《失眠，有一个常用经方》一文中冯老进行答疑，转录如下。

老师答疑：这个逍遥散，“归芍苓术柴”这么记，柴胡炙甘草，就这几味药，其它川芎不用，泽泻不用，逍遥散定下来了，有时候根据病情加减，睡不好觉，加枣仁、远志、菖蒲，这叫做定志丸，加人参嘛，定志丸......逍遥散实际上就是当归芍药散变来的，加上柴胡甘草就完了，大概这么记忆吧，根据临床上症状来变动，它虽然用点柴胡吧，但主要是太阴病吧，血虚水盛，菖蒲、远志啊这些，可用可不用，但是它治疗一些虚损病吧，经常用。

2025年3月31日二诊：（本次为患者自述）精神改善，幻听基本已，眠可，害怕已，“现在没什么不舒服的”，口中和，大便正常，日1～2次，肩颈不适。患者家属补充说道：“各方面都好很多，没那么疲乏了。”

刻下症：精神好转，幻听已，睡眠减，无恐惧感，大便如常，大便日1～2行。苔白，脉细弦。

处 方：上方去合欢皮，加郁金10g，7剂，水煎服，日1剂。

【方证鉴别】

1.桂甘龙牡汤证与桂枝龙骨牡蛎汤证区别

根据临床观察，精神类疾病可见于六经病，且常兼夹血虚、血瘀、水饮等病理产物。本案首诊有厌恶噪、口干、易怒，为里热“烦躁者”阳明病表现，结合颈后不舒服、出汗不多，辨为太阳阳明合病的桂甘龙牡汤方证，需与桂枝龙骨牡蛎汤区别。两者六经归都属于太阳阳明合病，但桂枝龙牡汤偏于太阳表虚证，而桂甘龙牡汤偏于阳明证。因桂甘龙牡汤方中无芍药、生姜、大枣，身疼痛不明显，解表力量相对弱。

2.经方逍遥散合桂甘龙牡汤证与柴胡加龙骨牡蛎汤证

两方常用于神经官能症一类的精神疾患，两方均为柴胡剂，六经辨证皆为三阳太阴合病；但逍遥散合桂甘龙牡汤证以太阴为主，血虚饮盛，气逆气郁，虚热上扰；柴胡加龙骨牡蛎汤证，病在少阳阳明为主，兼太阳太阴，热盛扰神更突出，故症见烦、惊、谵语、失眠。冯老提示：若小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者，可用此方治疗。因兼顾治疗里虚的药物较少，所以本案用经方逍遥散合桂甘龙牡汤。

【药证鉴别】

二诊时老师去合欢皮，加郁金。郁金：《新修本草》:“主血积，下气，生肌，止血，破恶血。《本草备要》:“行气解郁，凉血破瘀，治血气心腹诸痛。”功效：活血止痛，行气解郁，清心凉血。合欢皮：《神农本草经》:“合欢，味甘平。主安五脏，利心志，令人欢乐无忧……生山谷。”这两味药都有解郁的作用，郁金行气解郁，活血止痛；合欢皮解郁安神。本案患者眠可，颈肩不适比较久，考虑有血瘀情况，第二诊时两相对比，用郁金。

【临证体会】

幻听属神经、精神类症状，在学习《伤寒论》中也发现书中对此类疾病多有描述，如气上冲、奔豚、发狂、喜忘、如狂、烦躁、谵语、喜悲伤欲哭、默默、心烦、心气不定等。涉及到的方证也比较多，如：

方证	六经	条文
桂枝汤方证	太阳病	第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。
桂枝甘草汤方证	太阳病	第64条：汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得安，桂枝甘草汤主之。
桂枝加桂汤	太阳病	第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。
桂枝龙骨牡蛎汤方证	太阳阳明合病	《金匮要略·血痹虚劳》第8条：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证	太阳阳明合病	第118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方证	太阳阳明太阴合病	第112条：伤寒脉浮，医者以火迫却之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之
防己地黄汤方证	太阳阳明太阴合病	《金匮要略·中风历节》第3条附：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。
麻黄附子甘草汤方证	少阴病	第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。
真武汤方证	少阴太阴合病	第82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
栀子豉汤方证	阳明病	第375条：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤
百合地黄汤方证	阳明病	《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》第5条：百合病不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。附：百合病症状:“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈;若溺时头不痛，淅然者，四十日愈;若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之”。
风引汤方证	太阳阳明合病	《金匮要略·中风历节》附方：除热瘫痫。
桃核承气汤方证	太阳阳明合病	第106条：阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
大承气汤方证	阳明病	第215条： 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。《伤寒论》第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中(此为风)也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。
泻心汤方证	阳明病	《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血》 第17条：心气不足，《千金》为心气不定，吐血，衄血，泻心汤主之。
白虎汤方证	阳明病	第219条：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
抵当汤方证	阳明病	第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故。
甘草干姜汤方证	太阴病	第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
茯苓四逆汤方证	太阴病	第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
甘麦大枣汤方证	太阴病	《金匮要略·妇人杂病》第6条：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
半夏厚朴汤方证	太阴病	《金匮要略·妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。
小柴胡汤方证	少阳病	第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。第96条：伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方证	太阳少阳阳明合病	《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
大柴胡汤方证	少阳阳明合病	第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤;呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
奔豚汤方证	少阳病	《金匮要略·奔豚气病》第2条：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
甘草泻心汤方证	厥阴病	《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》第10条：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。
乌梅丸方证	厥阴病	第338条：伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥。非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦，烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。

以上方证众多怎样使用？使人迷茫，有幸结识冯世纶老师，通过学习胡冯经方理论体系，使笔者豁然贯通，柳暗花明，在临床诊疗中要依据症状反应，先辨六经，继辨方证，做到方证对应，选方精准，才能疗效神奇。

本案首诊辨为经方逍遥散合桂甘龙牡加芎远菖合汤证，仔细体会此方证发现其中奥妙：1.此为三阳合病，三阳同治，不同于“三阳合病治从少阳”；2.方含苓术，再加石菖蒲远志，以加强祛饮，老师有时加半夏，即解表同时祛饮，此乃胡老强调的“定法”之一；3.方含当归等，即取当归芍药散之意，为血水同治，双管齐下，正如《金匮要略》曰“血不利则为水”；4.本方证有“柴胡加龙骨牡蛎汤”之神韵，但相较之阳明里热不明显，反而是太阴里虚水饮严重，两方证对比，寒热虚实立判。

本案“据证”活用经方，即根据症状之有无，或减药，或加药，或合方，以切合临床实际，大大扩张了“经方”的应用范围。其加减、合方的依据，是“六经——八纲——方证”理论，不同于脏腑辨证。

整理者任会钊（河南平顶山第32期传承班学员）、吴灿、叶达明、孙健

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