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整理：杨雅阁，郭亚民，宋丽莎 某女，55岁。 初诊2025年1月21日。胆结石，去年6月服胆宁片，右胁下及后背发紧，口干，纳可，大便不成形，日一行，四逆；苔白舌淡，脉细弦。 辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆合当归芍药合桂枝茯苓汤证。 处方：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，苍术10g，泽泻15g，茯苓12g，桂枝10g，丹皮10g，桃仁10g，7剂。 二诊2025年2月18日。上方服三周，效佳，但中秋节吃元宵后症反复，右胁下紧，口干轻，大便日一行，溏；苔白舌淡，脉细弦。 处方：上方加生薏苡仁30g、赤小豆15g，7剂。 按：患者胆结石，口干、脉细弦，当为半表半里阳证。四逆为半表半里气郁不达四末之象。大便不成形，苔白，舌淡，当为太阴里虚饮停。右胁下及后背发紧（一侧疼症状），为血虚血瘀。故辨六经为少阳太阴合病。取四逆散和解少阳，行气解郁；当归芍药散养血利水，治在太阴；胆结石、胁痛迁延者，见右胁下及后背发紧，多为血虚血瘀证，故用当归芍药散合桂枝茯苓丸养血祛瘀止痛。 【老师答疑解惑】 问：老师，患者初诊口干、四逆、大便不成形，您用四逆散，为什么不考虑半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤呢？ 答：四逆散和柴胡桂枝干姜汤多是用排除法，好多是不典型的。小柴胡汤证、四逆散证、柴胡桂枝干姜汤证的病位都是半表半里，它们的区别是什么？这个病人为什么会用四逆散？本案主见口干、大便不成形，没有阳微结。柴胡桂枝干姜汤证下寒的厉害，有阳微结，《伤寒论》148条就是讲的阳微结。这阳微结是怎么讲的？“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”阳微结是下寒、津液伤的厉害，表现为大便硬。这个患者大便稀，阳微结不明显，不用柴胡桂枝干姜汤，这种情况下用四逆散合适。这种大便不成形，津液伤的不厉害，可能是合并阳明。小柴胡汤治疗下利腹胀满，那是合并阳明。合并太阴的也有，但是太阴下寒的厉害多是阳微结，这里要区别对待，看症状偏于什么。如果偏于下寒的重，那就柴胡桂枝干姜汤，偏于下寒的轻，那就不能用。大便硬、手脚冰凉这些都属于下寒。 问：老师，如果这个患者大便难，有“阳微结”的表现，那就可以用柴胡桂枝干姜汤，是吗？ 答：对，可以。疲劳，下寒明显，可以用柴胡桂枝干姜汤。 问：下寒的表现有哪些呢？ 答：下寒的症状多了，手脚冰凉、小便多、乏力、腰酸等，这都是下寒的表现。 问：老师，用桂枝茯苓丸当有瘀血证，这个患者瘀血证的依据是怎么考虑的呢？ 答：往往一侧疼，我们就按瘀血治。慢性病，病久多考虑用桂枝茯苓丸。这个患者右胁下发紧，也可以考虑属一侧疼。临床上四逆散合当归芍药散桂枝茯苓丸我们经常用。四逆散合当归芍药散桂枝茯苓丸，属于什么证呢？属于少阳太阴合病，合并瘀血，偏于一侧。半表半里证比较多见，柴胡桂枝干姜汤证的下寒重，小柴胡汤证的胁下痞硬满重，而下寒轻，大概这么区别一下。 问：桂枝茯苓丸是太阳阳明太阴合病，但患者无明显太阳桂枝证啊？ 答：这个不能细追究，桂枝茯苓丸，这个方子是活血祛瘀的，因为桂枝茯苓丸在《金匮要略》就那么一条，很难判断六经证，从药物分析上是太阳阳明太阴合病，但是它的六经证不是主要的了，主要是活血祛瘀。柴胡桂枝干姜汤里有桂枝，是解表吗？那不是解表，是治半表半里，随着半表半里走就行了。 一个药一个药的分析，那就没完了，讲不明白了。我们在《经方六经类方证》中考虑过这个问题，一个药一个药的分析，桂枝汤里头有什么？桂枝甘草治太阳，芍药治阳明，生姜、大枣治什么？治太阴。桂枝汤整个方子是治太阴吗？不是，桂枝汤是辛温健胃生津液解表解热的，它通过发汗解热治表证，不能再说生姜大枣是治太阴、芍药治阳明的。桂枝汤不治阳明，就是解表治太阳的。桂枝茯苓丸一样，作用不在解表，就是活血祛瘀，合到少阳小柴胡汤里，随着半表半里就行了。 相对来说，一侧偏疼，里实明显的用大黄附子汤，有表证或偏于表证用桂枝茯苓丸。 【跟师心得体会】 根据冯世纶老师解读，四逆散证为半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤证为半表半里阴证，具体临证中，两者区分要点当为有无下寒所致“阳微结”的大便硬等表现。 四逆散证：气郁、气机不畅，缺乏特异性症状反应。柴胡桂枝干姜汤证：下寒显著（肢冷、便难、疲乏），伴上热津伤。 根据老师对此案的解读可知，胆结石胁痛迁延者，多兼气滞血瘀，故多见柴胡类方合桂枝茯苓丸证，治疗要考虑化瘀止痛。老师强调一侧局部固定性疼痛，如本案右胁紧痛，可作为瘀血指征，不必拘泥于舌紫脉涩等。 |
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来自： 彼案 > 《柴胡类温胆汤类方》
