名老中医经验荟萃·医理进阶：怪病多由痰作祟，分享老中医温阳涤饮的思路

“名老中医经验荟萃”系列文章，一方面是为了让热爱中医的朋友，感受传统中医的魅力，另一方面也为有一定基础的中医爱好者在临证时提供思路。

如果您已经摸透了中医的基础门径，知道了阴阳五行的基本框架，能说清四诊的大概用法，甚至试过用常见方药应对简单问题，那这个「医理进阶」的小圈子，就是专为您准备的小班课堂。让有基础的我们，从知道是什么，到知道为什么，一起再往上走一步吧！

“夫饮有四，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”，什么是痰饮呢？清稀者为饮，黏稠者为痰，停胃肠者名痰饮。

其实水、饮、痰都是湿气的表现形式，湿气凝聚就成了饮，饮邪再凝聚就成了痰。人体阳气不足就容易有寒和湿气，脾胃阳气弱，痰饮就停于肠胃当中。

《金匮钩玄》形容其“随气升降，无处不到”，您看这痰饮是不是很厉害，既能阻滞中焦导致脘腹胀满，又可上蒙清窍引发眩晕耳鸣，还能流注关节造成肢体痹痛。其中最常见的就是痰饮留滞于中焦。

这种水液代谢失常并非简单“积水”，而是一点点渗透于脏腑经络之间。今天和大家分享的医案患者林某，是属于寒饮内停中脘，导致寻常的添衣加被都不暖和，竟需层层棉垫裹腹御寒。

朋友们可能会觉得奇怪，这得是多重的病能冷成这个样子？您可别小瞧这痰饮，很多的怪病都是由它引起的，就像今天医案中的患者，本是胃十二指肠球部溃疡，各种方法都试过了，但就是没效果，而且这病的奇怪之处就在于，疼痛不甚，但就是胃脘怕冷。

本篇收录于《中国现代名中医精粹》，作者是张海峰老中医，张老从事中医临床、科研、教学工作五十余年，擅长内科杂病，尤其对脾胃病有深刻的研究。

有医谚云：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”。很多时候气血虚和痰饮是共存的，想要给病人补就一定要先祛除痰饮，这也是一些“怪病”难治的原因。

在正式分享医案之前，先来讲一下名医张锡纯的思路，他曾遇到一个怪病，记录在《医学衷中参西录》。一患者只要一躺下就会抽搐，不久又缓解，然后再复发，没有发作时如果有人用手触碰他也会抽搐。

这个病非常怪，广求他医但是无效，病情越来越重，后来遇到了张锡纯，诊脉发现脉特别弦细，问诊得知饮食甚少，弦细脉就是脉很弱像线一样，代表体内寒饮很重了，于是张锡纯说：“系心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微以生气血，血虚不能荣筋，气虚不能充体，故发搐也”，张锡纯没有像其他医生一样力求补脾或是以血虚生风论治，而是予以温阳燥湿的理饮汤，二十剂就痊愈了。

理饮汤是什么方子？它是苓桂术甘汤加干姜、芍药、橘红、厚朴，而且干姜的用量很重，达到了二十克。他的思路是非常高明的，知道患者心肺脾胃皆弱，痰饮阻滞不能生化气血，但是没有选择用补法，而是用桂枝、干姜助心肺阳气宣通气机，干姜用量那么重就是在温阳。

白术、茯苓、甘草理脾胃之湿；厚朴少用则能通阳，再佐橘红加强化痰力道。最后加白芍敛阴，这是怕这个方子太热了，白芍能中和一下干姜的热气。破除痰饮邪之后，气血通达于筋脉，病人自然痊愈。

今天分享医案中的患者与张锡纯治疗的患者有相似之处，二者皆是弦脉而不欲饮食，病位稍有不同但是病机相通，治法都是以温药祛除痰饮，方药中也都有苓桂术甘汤的影子。

七二年深秋，患者林某腹部裹着三重棉垫求诊。自述经钡餐检查确诊为胃十二指肠球部溃疡，已一年余，不断服用西药治疗，症状不见好转，胃脘冷痛如冰，附子理中汤、吴茱萸汤等温补之剂无效，反见食少便溏、神疲乏力。

张老诊其舌脉，苔白滑，脉弦迟，诊断此病非单纯溃疡，而是脾阳不足，寒饮留中。于是处方苓桂术甘汤化裁：茯苓三十克，肉桂九克，焦白术十二克，炙甘草九克，嘱服三剂。

三日后复诊，林某眉眼舒展：“棉花垫能去一个了”，饮食增加，精神也好了些，于是张老令其续服四剂。七日后三诊，林某已撤去所有棉花垫，只是偶尔仍需裹紧棉衣。饮食恢复正常，精力充沛，想要回到岗位工作。再看其舌，滑象已去，仍有薄白苔；脉弦减而略弱。这是寒饮渐去，脾仍需补。

于是改方：黄芪十二克，党参十二克，焦白术九克，茯苓十八克，肉桂五克，法半夏九克，陈皮五克，炙甘草六克，嘱服七剂后再复工。后来随访，林某中脘怕冷全消，再未复发，工作生活如常。

寒饮为何让患者胃脘如冰？林某的病症，根源在脾阳不足。脾主运化水湿，需借阳气温煦，如釜底生火方能煮化水谷。若脾阳亏虚，水谷不得腐熟，反成寒饮积于中脘。

寒饮属阴邪，阴盛则寒，所以中脘冷甚，需厚棉裹护；寒饮阻滞脾胃，受纳运化失常，故饮食少、大便溏；阳气被寒饮困遏，不得布达周身，故精神不振。

《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒”，此外寒可不是非外感风寒，而是体内阴邪耗伤阳气，致局部或全身畏寒。林某舌白滑、脉弦迟，正是寒饮内停、阳气被遏的特征。

我们来一起看张老的处方，苓桂术甘汤中的“桂”，本为桂枝，但在此处被换为肉桂。是因为林某并无胸胁支满，目眩心悸的症状，所以不需要桂枝来宣发心肺阳气，病人的寒饮主要集中在胃脘而非经脉。

肉桂辛甘大热，温阳化气。此药补火助阳，能温脾阳、散寒凝，让脾阳复旺，寒饮自化，更适用于慢性寒饮。叶天士在《本草经解》中赞其：“心腹太阴经行之地，寒热冷疾者，有心腹冷疾而发寒热也，气热能消太阴之冷，所以愈寒热也......热可祛寒，辛可散湿，所以主之”，恰合本案需温脾散寒之需。

茯苓甘淡性平，渗湿利水。《神农本草经》言其能利小便，此处重用三十克，意在直驱中脘之饮，通过小便排出，如开渠排水，引寒饮从下焦而去。

焦白术健脾燥湿，经炒制后，其温燥之性增强，能助脾运化水湿；炙甘草用于本方，其用有三：一可合肉桂以以助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，培土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。

服七剂后，寒饮大减但脾仍虚弱，故方以黄芪、党参为君，益气健脾；焦白术、茯苓续健脾渗湿，助脾运化；肉桂减至五克，防过剂伤津；加半夏、陈皮，燥湿化痰，清除余饮；炙甘草调和诸药。全方从急攻寒饮转为缓补脾阳，此时寒饮没有了，所以再温补就能补得进去。

张老的这则医案中，患者西医诊断的胃十二指肠球部溃疡是病位，而张老抓住脾阳不足，寒饮留中的病机，初用苓桂术甘汤化裁直攻寒饮，再用健脾方巩固。

痰饮病看似复杂，然《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”一语点出关键，温阳以化饮，健脾以绝饮源。林某用附子理中汤无效，正因该方偏于温脾而涤饮之力不足，只有温阳与涤饮并重，方得显效。

文章◎淮山

编辑◎淮山