《金匮要略》瓜蒌瞿麦丸的病机及效用探讨

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2025年第5期

《金匮要略》瓜蒌瞿麦丸的病机及效用探讨 

张春艳1 王建明2

（1.云南省中医医院肾病科；2.云南中医药大学针灸推拿学院）

摘 要：瓜蒌瞿麦丸是《金匮要略》经典名方，是治疗下寒上燥消渴、小便不利的方剂，具有温下寒、润上燥、利水湿的作用，用于下寒上燥水停证的治疗。为使瓜蒌瞿麦丸更好地应用于临床，文章通过分析原文，方药与前人、今人对瓜蒌瞿麦丸的病机、效用、方药的分析及临床应用，总结其病机特点及应用范围。瓜蒌瞿麦丸病机为阴阳两伤，水饮内停，上有燥火伤津，津亏口渴，兼有湿热伤阴；在下焦则以阳虚生内寒为因，水气内停为果。症状上抓住小便异常、口渴为要点，寒热错杂、上燥下寒，阴阳两虚，可兼湿热，凡病肾阳虚又兼阴虚之证，或兼有湿热；或脾肾阳虚夹有湿热的疾病均可应用瓜蒌瞿麦丸治疗，尤以肾阳不足、下寒上燥最为恰当。

关键词：《金匮要略》；瓜蒌瞿麦丸；下寒上燥证

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》，由瓜蒌根、茯苓、山药、炮附子、瞿麦五味药组成。原文为“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之”，栝楼即瓜蒌。方用瓜蒌根二两、茯苓三两、山药三两、炮附子一枚、瞿麦一两。《金匮要略》［1］云其功效为润燥生津、温阳利水。笔者就瓜蒌瞿麦丸方证之病机、方药分析及应用几方面进行分析，并将临床典型案例进行分享。

1 病机分析

1.1 瓜蒌瞿麦丸证病机为阴阳两伤 水饮内停

1.1.1 阴阳两伤 阳虚小便不利 水阻津不上承 咽喉失于濡润则口渴 瓜蒌瞿麦丸条文中主症有小便不利、口渴，同时说明了此为“有水气”导致。这佐证了瓜蒌瞿麦丸证病机为阳虚不能制水，水气内停。《金匮要略心典》云：“此下焦阳弱气冷，而水气不行之证”，认为阳虚不能化气行水下传于膀胱，则小便不利，而阳虚多指肾阳虚。《素问·阴阳应象大论》云：“地气上为云，天气下为雨”，地气蒸发才能上升为云，天气凝聚下降才能为雨；同样人体水液需要阳气的蒸腾气化，才能上输咽喉化津以濡润。下焦阳虚，对下焦水液的蒸腾气化失常，水气停聚下焦，津液不能蒸腾上潮于口而致上焦燥热，患者口渴较重，故“其人苦渴”，如《医宗金鉴》云：“其人苦渴，水不化生津液也”。同时推测下焦阳虚，外府失于温养则腰膝酸冷；阳虚失于温煦可见少腹拘急，或腹中冷痛；阳虚不能制水，水停外泛则水肿。

1.1.2 阴阳两伤 上有燥火伤津 津亏口渴 瓜蒌根又名天花粉，有润燥生津之效。《神农本草经读》云瓜蒌根“能止消渴身热，烦满大热”，以此推测病机中有津液亏虚导致口渴，故以瓜蒌根生津润燥止渴。《金匮要略心典》对于口渴的成因作了如下论述：“其人苦渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上……夫上浮之焰，非滋不息；下积之阴，非暖不消；而寒润辛温，并行不悖”，即认为下有水寒，上有燥火，火伤津液，进一步论证了瓜蒌瞿麦丸证之“渴”，有燥火伤津、津液亏虚、咽喉失于濡润因素。

1.1.3 阳虚 水停谁为先 瓜蒌瞿麦丸证的条文中明确提出有“水气内停”。但到底是因为下焦阳虚不能制水导致了水气内停，还是先有“水气内停”，水气性寒，寒伤阳，同时水气停蓄于内，阻滞阳气，使阳气不得畅运？服药后以“腹中温为知”，提示瓜蒌瞿麦丸证存在腹冷等下焦虚寒失于温煦的表现，故认为下焦阳虚生内寒为因，水气内停为果。但不管谁先谁后，只要有下寒上燥证，水饮停聚，见小便不利、口渴明显均可选用瓜蒌瞿麦丸。

1.1.4 肾寒肺燥 瓜蒌瞿麦丸证为“小便不利者，有水气”，即水液代谢运行、输布、吸收、排泄出现问题。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，水液的运行、输布、吸收、排泄需要脾的运化、肺的宣肃通调、肾和膀胱的气化来完成。瓜蒌瞿麦丸证为阳虚不能制水，水停于下焦，气不化水，津液不能上承于咽喉，出现上焦燥热而苦渴。这里的下焦阳虚可以认为是肾阳虚为主，肾主水司气化，肾阳虚衰，气化失职，化气行水不利，水寒内停，故“有水气”；水气不化不能下输膀胱，故“小便不利”；阳虚生寒，水寒内停，故曰“下寒”。气不化水，津不上承则出现“其人苦渴”的上焦燥热症状，可以解释为肾阳虚不能蒸腾水液化为津液，脾则不能散精于上，上焦不能如雾将水谷精微宣发布散于全身，发挥其营养滋润作用，同样咽喉亦失其滋养而生口渴，津液不足则燥热生，故曰“上燥”。上焦这里可以认为是以肺为主，肺上通咽喉，开窍于鼻。鼻经颃颡向后与咽喉、气管、肺脏相通，故颃颡也属肺系。《灵枢·忧恚无言》中说：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也……颃颡者，分气之所泄也”，肺无津液可上输宣发，则咽喉、喉咙、颃颡失于濡润则燥热易生，故上燥可为“肺燥”，下寒上燥可以理解为肾寒肺燥。

1.2 下焦阳虚 兼有湿热伤阴证 瞿麦，《神农本草经》言其“主关格，诸癃结，小便不通”。《神农本草经疏》言其能“去肾家湿热”。通过瞿麦的使用推测瓜蒌瞿麦丸证除了下焦阳虚外，还可以有湿热伤阴；小便不利也可理解为有小便排出不畅、淋漓涩痛表现。或平素下焦肾阳虚制水不利，水湿内停，湿阻气机，郁而化热，湿热内蕴，进而伤阴，出现阳虚湿热阴伤证。现代医家用其治疗小便不畅、口干渴之多年尿路感染患者，痼疾痊愈［2］。

瓜蒌瞿麦丸证，从阴阳而言属阴证，五行属土虚水滞，涉及肺脾肾三脏，气血津液辨证乃气虚津伤，三焦辨证为上燥下寒，六经辨证为少阴太阴合病。

2 与猪苓汤 五苓散 肾气丸辨析

2.1 与猪苓汤辨析 猪苓汤方药为猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，为肺热伤津，则渴欲饮水。肺伤则上源不清，不能通调水道，下输膀胱，因而小便不利，水邪内停必与热邪互结，郁热则进而伤阴。猪苓汤证的主要病机为水热互结于下，阴津伤于上；临床以“小便不利”“口渴”及“心烦不得眠”为辨证要点。口渴为津伤所致，小便不利与热邪伤阴及水停气化不足均有关。明代方有执《伤寒论条辨》云：“猪苓、茯苓从阳而淡渗，阿胶、滑石滑泽以滋润，泽泻咸寒走肾以行水。水行则热泄，滋润则渴除”，猪苓汤治疗水热互结津伤证，虽有水停、伤津，但有热邪；瓜蒌瞿麦丸证的小便不利、口渴为“有水气”所致，是因肾阳虚，膀胱气化不利，水气内停出现的小便不利；水阻津不上承，咽喉失于濡润则苦渴。二者虽都治疗小便不利、口渴，都有水停为患，但病机不同，一为有热，一为阳虚。

2.2 与五苓散辨析 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。这两条说明五苓散证病机核心是三焦气化不利，水液停蓄。表邪未解，阻遏阳气，影响了人体三焦气化功能。三焦气化失司，水道不利，影响了人体水液的吸收、输布和排泄。五苓散的小便不利是水停下焦，膀胱气化不利导致的小便短少，点滴不畅，甚至无尿；“渴”为水饮内停、阳气不化、津液不能上承所致，渴而不欲多饮，喜热饮，或饮入即吐，伴脘痞、腹满、呕吐痰涎、头晕目眩、小便不利或水肿。五苓散温通三焦、化气利水除饮，重在温通化气行水，治疗的是三焦气化不利、水液停蓄之小便不利、口渴；瓜蒌瞿麦丸润燥生津止渴，温阳化气利水，润燥与温化并重，治疗的是下寒上燥水停证之小便不利、口渴。

2.3 与肾气丸辨析 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾气丸证和瓜蒌瞿麦丸证的病机皆有肾阳不足、气化不利，不能化气蒸津，上承咽喉，燥盛于上，故消渴引饮。肾气不化，开阖失职，故可同时伴有小便过多或小便不利。瓜蒌瞿麦丸证病机除肾阳不足尚有脾失健运，肾阳不足，阳不化气行水，水气内停，津不能上承，燥气独盛于上，故苦渴，证属阳虚于下，燥盛于上。肾气丸温补肾气、化气生津，瓜蒌瞿麦丸证润燥生津、温阳利水。二者虽都治疗肾阳虚口干渴，但肾气丸证小便反多，无水气内停；瓜蒌瞿麦丸证有水气内停，以小便不利为主要表现。

3 方药分析

原文方用瓜蒌根二两、茯苓三两、山药三两、炮附子一枚、瞿麦一两。方后注：“上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知”。瓜蒌根滋阴润燥以清上焦燥热，重在润燥而轻于清热，兼具瓜蒌通阳散结之性，《神农本草经疏》言瓜蒌根“止消渴身热，烦满大热”。瓜蒌根与黄芩、黄连清热燥湿性质不同。茯苓、瞿麦渗利水气，使寒饮从膀胱而出，使邪有出路，瞿麦尤善治膀胱热淋，擅破坚逐邪、通利水道。山药益脾以抑水泛，不用人参、白术，是因心下无痞；用炮附子一枚补阳虚、散水滞，助膀胱气化；“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌”，这里瓜蒌根、附子相反，一润上燥，一温下寒，相反相激，增加疗效；此证阳虚不能化水，水气停于下焦，附子温通上下表里，温阳而不损气，桂枝偏于走上走表，长于祛邪通阳，故不用桂枝而用附子；《医宗金鉴》云：“更加炮附宣通阳气。上蒸津液，下行水气，亦肾气丸之变制也。然其人必脉沉无热，始合法也”，指出方中炮附子的作用，并认为瓜蒌瞿麦丸是肾气丸的变制。瓜蒌根、瞿麦量小是恐量大苦寒伤阳。若水停心下，其人当不渴。此证其人苦渴，当为水停下焦，故用瞿麦，专利膀胱。久虚之体，不事汤剂，故以丸药缓图真元。《金匮要略广注》云：“此方与五苓散同为利水生津之剂，此用薯蓣即五苓用白术之义也。但五苓兼外有微热，故用桂枝走表；此内惟水气，故用附子温下也”，将本方与五苓散药物进行分析对比。在《伤寒论》中，使用相反药物的并非独有本方。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》赤丸中的乌头与半夏，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》附子粳米汤中的附子与半夏，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》甘遂半夏汤中的甘遂与甘草。这些相反药物起到相反相激的作用的较多，如赤丸证、甘遂半夏汤证；在虚实夹杂、寒热错杂的缓证中，则起到上下分治的作用较多，如附子粳米汤证、瓜蒌瞿麦丸证。

4 临床应用

后人对瓜蒌瞿麦丸有着丰富的应用，将其广泛用于因阳虚气化不利，水湿内停，所致的下寒上热病证。国医大师张琪以本方加减治疗脾肾两虚、气阴不足、湿热留恋之复杂性尿路感染，脾肾阳虚兼有湿热之难治性肾病综合征，阴阳两虚、上燥下寒之糖尿病肾病，阴阳两虚、下焦湿热之前列腺增生，上热下寒之阳痿早泄等，效果确切［3］。沈凌波［4］应用瓜蒌瞿麦丸合全真一气汤化裁治疗疝气手术后出现寒热错杂之小便失禁效果明显。翁剑飞等［5］以瓜蒌瞿麦丸方对脾肾两虚型弱精子症进行治疗，a级精子百分率及a+b级精子百分率均得到改善。张银柱等［6］以瓜蒌瞿麦丸上病下取治疗干燥综合征效果满意。张淑文［7］以瓜蒌瞿麦丸方治疗尿道综合征52 例，总有效率达96.15% 。程昭寰［8］用瓜蒌瞿麦丸治疗阴阳两虚兼有湿热之石淋。另外，瓜蒌瞿麦丸在临床上用于症见上渴、中胀、下癃的慢性胃炎、尿毒症、心源性水肿，脾肾虚寒的产后水肿及前列腺肥大所致的癃闭、小便不利，慢性肾炎、肾盂肾炎、遗尿、糖尿病、肝硬化腹水而见上燥下寒证者均有效。

5 病案举隅

案1 紫癜性肾炎 王某，女，50 岁。2010 年9 月20 日初诊，紫癜性肾炎1 年余，患者1 年前无明显诱因出现双下肢皮疹，尿中有红细胞、蛋白，曾予激素治疗，因肝功损害而停药。之后服用血尿安、黄葵胶囊等治疗，皮疹消退后未再出现，但尿液检查无好转。现症见：小便不畅，心烦，口苦口干渴，夜间加重，饮水不解渴，反腹部冷痛，腰酸乏力，胃纳可，大便调，舌质红、苔薄白干，脉弦。尿液检查：红细胞（RBC）3+。从小便不畅、口干渴、腹冷痛症状来看符合瓜蒌瞿麦丸证，辨证属上热下寒。治以温下寒、清上热，方拟瓜蒌瞿麦丸加味：天花粉20 g，炮附片（先煎）10 g，茯苓20 g，山药20 g，瞿麦15 g，干姜10 g，白茅根20 g。7剂，每天1 剂，水煎取汁200 mL，每次服100 mL。二诊：药后诸症均有所减轻。前方加减再进7 剂。三诊：患者偶有心烦，口苦咽干、小便不畅缓解，饮水腹痛消失，舌淡红、苔薄白，脉细。尿化验：阴性。2 月后复诊诉偶有小便不畅、口干，间断自服上方均可缓解，尿液检查：阴性。

按语：患者久病下元亏虚，长期服用苦寒药物导致肾阳不足，为下寒；阳虚制水失常则水气内停，阳虚失于温煦，饮水助邪则腹部冷痛；服用激素导致湿热内生，湿热内蕴，进而伤阴，为上热；热扰心神则心烦；口干渴为水阻气不化津，津不上承及湿热伤阴，失于濡润所致；小便不畅为水阻下焦，膀胱气化不利所致。加干姜考虑患者长期服用苦寒伤中之品，予以温中散寒止痛，加白茅根助瞿麦清利湿热。

案2 遗尿症 李某，男，76 岁，2016 年4 月5 日来诊。患者2 月前劳累后出现腰酸、尿频，尿失禁多次，口干渴，小腹不适，食欲欠佳，神倦乏力，舌质淡，脉沉迟。有糖尿病、前列腺增生病史。前医与桑螵蛸散合缩泉丸治疗，尿频好转，但对尿失禁效果不佳，口干渴加重。考虑口干渴为上燥，尿失禁、腰酸为肾阳虚，遂予瓜蒌瞿麦丸加味。方药：天花粉、覆盆子各15 g，瞿麦10 g，怀山药15 g，炮附片15 g，茯苓、黄芪、菟丝子各15 g。7 剂，每天1 剂，水煎取汁200 mL，每次服100 mL。服药后，患者尿失禁次数减少，口渴减轻。原方加山萸肉15 g。续进7剂，尿失禁未作，症状改善。

按语：《黄帝内经》云：“膀胱……不约为遗溺”，肾与膀胱相表里，本案患者年老肾气衰弱，劳累伤阳伤气，肾阳虚膀胱气化失司，开合不利，致小便失禁。肾阳虚为下寒，口干渴为上燥，瓜蒌瞿麦丸宗《黄帝内经》“燥者濡之”“损者温之”之旨，温阳补肾之中，略佐利水化湿之品，补而不腻。瓜蒌瞿麦丸原本治疗“小便不利”“苦渴”，本案用以治疗小便失禁，效果颇佳。原因就在于抓住了中医辨证论治、异病同治的精髓。虽一为小便不利，一为尿失禁，但其病机均为下焦阳虚导致水道不利，出现小便异常；阳虚气不化津，津不上承导致口干渴。病机一致，表现不同，治法却可相同。

6 结语

瓜蒌瞿麦丸为《金匮要略》中经方，原文主要用于治疗小便不利、消渴、水肿等证。因方中瓜蒌根与制附子的配伍，属于十八反的配伍禁忌，有些医家不敢应用于临床。国医大师张琪教授将瓜蒌瞿麦丸加减化裁用于临床治疗各种下寒上燥或寒热错杂的难治性泌尿系统疾病，效果显著。因此对于瓜蒌瞿麦丸的使用，抓住了病机要点：寒热错杂，上燥下寒，阴阳两虚，可兼湿热。凡病肾阳虚又兼阴虚之证，或兼有湿热者，均可采用，尤以肾阳不足，下寒上燥而口渴者，最为恰当。症状一是小便不利，可以是小便不畅，可以是少尿无尿，也可以是尿失禁。二是口渴不已。瓜蒌瞿麦丸温化而不燥热，补脾肾而不滋腻，清利而不伤阴液，药用寒凉而不伤阳气，为温下元润上燥兼清湿热之良方。

参考文献

［1］范永升，姜德友.金匮要略［M］.5 版.北京：中国中医药出版社，2021：150.

［2］王文德.经方应用三则［J］.药物与人，2014，27（4）：244.

［3］金迪，张守琳.张琪用栝楼瞿麦丸治疗难治性泌尿系统疾病［J］.长春中医药大学学报，2019，35（4）：657-659.

［4］沈凌波.经方调治老年寒热错杂疾病举隅［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（9）：1085-1086.

［5］翁剑飞，曾国志，吴起浩，等.瓜蒌瞿麦丸治疗脾肾两虚型弱精子症30例［J］.福建中医药，2020，51（4）：76-77.

［6］张银柱，刘晓峰.上病下取治疗干燥综合征［J］.环球中医药，2017，10（3）：316-318.

［7］张淑文.瓜蒌瞿麦丸治疗尿道综合征52 例［J］.中国医药学报，2003，18（2）：126-127.

［8］程昭寰.谈《金匮》的瓜蒌瞿麦丸证［J］.山东中医杂志，1983，2（2）：7-8.