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作者：施淇源 指导教师：董爱英  案例经过 一日，微生物科的老师如往常一样，处理着血培养的阳性瓶。肉汤直接涂片镜下检查看到了这幅画面（图1）。
图1：血培养肉汤直接涂片 （革兰染色，×1000） 镜下为革兰氏阴性的短小杆菌，无荚膜，无芽孢，初步推测此为肠杆菌目细菌。随后，按照血培养三级报告的步骤，马上打电话向临床报告危急值，血培养检出G-杆菌，同时询问患者的主诉、现病史、既往史，目前该患者正在使用哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉输入2/日联合病毒唑针0.5g静点1/日，但疗效不佳。经与临床主管医生沟通得知，该患者就诊原因是发热待查，于8天前进食涮羊肉后出现发热，伴有畏寒，体温最高达39.9℃。口服“布洛芬”后可降至正常，2-6h后体温再次升高，伴间断腹泻，每日约3次，为稀水样大便。了解完这些情况，患者的主管医生说出了自己的疑惑：患者的血常规显示，中性粒细胞和淋巴细胞总数都不高（图2），可是患者仍持续高热，这似乎与病情不符，究竟是细菌感染还是病毒感染？听到这儿，笔者不禁想到了在每天早晨科里组织的病例学习上学到的一个案例：伤寒沙门菌的感染者白细胞总数往往不增高。同时，由于骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制，会导致患者中性粒细胞核左移。带着这个疑问，心里绷着这根弦，将肉汤接种在血琼脂/中国蓝平板和MH药敏培养基上，进行培养和初步药敏，耐心的等待明天的到来。
图2：该患者的血常规结果
图3：该患者的血细胞分类结果 第二天，中国蓝平板上长出了边缘整齐，中等大小，透明或半透明的菌落，与伤寒沙门菌的形态及其相似（图4）。
当天我们将分离出来的菌落使用法国梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定和药敏分析系统进行鉴定分析，结果不出所料，为伤寒沙门菌（图5）。
图5：VITEK 2 Compact全自动细菌分析仪鉴定结果 之后经沙门菌血清凝集确认结果显示，结果是AF多价+，O9+，Hd+，为伤寒沙门菌（图6、图7）。
图6：A-F多价抗原
图7：O9抗原和Hd抗原 根据CLSI提示，沙门和志贺菌属对第一代、第二代头孢菌素和氨基糖苷类在体外药敏实验可能显示敏感，但临床上往往疗效不佳。所以我们立即与临床沟通，医生将抗生素调整为头孢曲松钠2g静点2/日抗感染治疗，目前患者体温恢复正常，病情趋于平稳。
无独有偶，近一周的时间里，我们共检出了三例血流感染的伤寒沙门菌。在如此短的时间内出现聚集性的伤寒沙门菌感染，我们应在流行病学方面对这些病例进行追踪和调查，以预防伤寒沙门菌的暴发流行。这些患者的共同临床表现都是持续的发热，但血常规中性粒细胞总数不升高，只有血细胞分类提示杆状核粒细胞比例显著增多。并且，伤寒沙门菌感染的患者，病程的第1周，粪便培养往往阳性率较低，而血培养的阳性率可达80%-90%。所以，对于腹泻伴高热的患者，粪便培养和血培养“双管齐下”，能最大程度协助诊断，为临床治疗争取时间。
 讨 论 传染源 伤寒沙门菌属于肠杆菌目沙门菌属，革兰染色阴性杆菌[1]。为粪-口途径传播，传染力很强。人感染后主要症状为高烧，可达39～40℃；其他症状有腹痛、严重腹泻、头痛、身体出现玫瑰色斑等，常称“伤寒热”；肠道出血或穿孔是其最严重的并发症。 带菌者或伤寒患者为唯一的传染源。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或者老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排出细菌，是伤寒不断传播的重要传染源。 易感人群 因伤寒沙门菌侵袭力强，所以未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体均易感。但伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。 流行特征 主要在饮水卫生条件较差的地区暴发或流行，发达国家伤寒的发病率维持在较低水平。伤寒可发生在任何季节，以夏秋季多见。发病以学龄期儿童和青年多见。 临床特点 感染该菌者，有的患者会进入潜伏期，而有的患者会出现典型的临床表现，这与伤寒沙门菌的感染量和机体的免疫力有关。典型的临床表现分为四期，初期、极期、缓解期和恢复期。初期为病程的第1周，主要的临床表现是发热，有时可伴畏寒，最高可达40℃；极期为病程的第2、3周，此期出现伤寒的特征性临床表现：持续发热，腹泻多为水样便，神经系统症状如表情淡漠甚至谵妄，皮肤出现玫瑰疹和轻度肝脾肿大；缓解期为病程的第4周，此时体温逐渐下降，神经、消化系统症状减轻；恢复期为病程的第5周，此期机体往往已恢复正常[2]。血培养是能最早、最快发现患者存在伤寒沙门菌感染的检测手段，一般在病程的前两周阳性率可达80%，而第三、四周主要是便培养阳性率高。所以，尽快及早的在患者发热时按照采集标准送检血培养能极大的提高伤寒沙门菌的检出率[3,4]。
总 结 临床微生物检验作为临床的左膀右臂，对血流感染的诊断越快速，患者就越能得到有效的救治，从而提高生存率。所以，对于血培养阳性瓶的处理，我们一直秉持着三级报告的原则。一级报告是当血培养和脑脊液培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，将结果以最短的时间向临床主管医生进行口头报告（以电话的形式）。二级报告是，根据镜检结果（革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌）进行直接药敏实验并记录，发现患者正在使用的抗生素直接药敏结果为耐药时，提示临床医生及时更换。三级报告为最终的鉴定和药敏结果。我们坚信，只要坚持一颗对患者不抛弃、不放弃的心，我们就能把更多的患者从“死神”手中夺回来！ 参考文献： 1. 陈东科,孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱. 北京：人民卫生出版社，2011. 2. 李兰娟,任红.传染病学第九版.北京：人民卫生出版社，2018. 3. 许云敏, 杜艳, 单斌, 等. 2005—2014年CHINET沙门菌属细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志, 2016,16(03):294-301. 4. 孙军玲, 张静, 阚飙, 等. 2012年全国伤寒和副伤寒重点监测数据分析[J]. 疾病监测, 2014,29(11):875-879.
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