在平时跟大家交流的过程中，我发现很多同学、朋友，包括一些同行，看病的时候还是容易停留在“辨病”或者只看表面症状的阶段。 就是说，看到什么症状就对应什么药，或者一上来就想着这是不是某某病。但大家可能忽略了中医里特别关键的一个词——“辨证”的“证”。 “证”不是症状的“症”，也不是证据的“证”，而是指疾病在某个阶段的整体状态和本质。 这种情况时间久了，一方面自己心里越来越没底，越看越没信心；另一方面，临床效果也总是上不去。 其实不是大家不用心，也不是不想把病人看好，而是方法上有点卡住了，水平一时半会儿突破不了，挺难受的。 所以，我就在想，得做点什么。于是，我决定写一篇文章，不为别的，就是希望真能帮到你一点——哪怕只是让你下次看病时，辨证的思路比以前清晰那么一点点，我觉得这事儿就值了。 接下来，我就开始和大家好好聊聊，咱们一起把“辨证”这件事，真正搞明白。 你先记住一个总的感觉，三阳病（太阳、阳明、少阳）是人体正气还足，在跟病邪激烈斗争，所以多是热证、实证。三阴病（太阴、少阴、厥阴）是人体正气不足了，扛不动了，所以多是寒证、虚证。 先说三阳病。 太阳病就像是敌人刚打到你家大门外。这时候你全身的阳气都被调到体表来抵抗，所以最典型的表现就是怕冷，就算发烧了也还是觉得冷，同时感觉脖子后背发紧发硬，脉摸上去是浮的，像木头漂在水上。 这里要分两种：一种是出了汗的，脉比较缓，这叫中风，是卫气有点虚，防线不牢固；另一种是没汗，浑身酸痛，脉很紧，这叫伤寒，是寒气把毛孔都堵死了。 如果病没在体表解决好，就会往里走，可能就会变成阳明病。阳明病就是敌人杀到家里客厅了，里面烧得一塌糊涂。 这个时候体表的怕冷完全没了，只剩下怕热，而且是大热，大汗，大渴，想喝凉水，脉跳得又洪大又有力。 这叫做“经证”。如果再往里走，影响到肠道，大便堵住了，就会肚子胀痛拒按，下午三四点钟发高烧，甚至说胡话，脉变得沉实有力，这叫“腑证”。 还有一种情况，病邪不在体表，也不在肠胃里，而是在半表半里的位置，也就是门厅、过道这些地方，这就是少阳病。 这时候病邪在和身体拉锯，所以症状很纠结，典型的就是一会儿怕冷一会儿怕热，交替着来。 病人会觉得口苦，嗓子干，头晕眼花，胸口和两肋这边感觉胀满不舒服，心情也不好不想吃饭，总想吐。 脉摸上去是像琴弦一样的弦脉。这些症状的特点就是“不定”，来回变化。 再看三阴病，这就进入虚寒的阶段了。 太阴病是虚在脾胃，就是家里的厨房功能不行了。 所以主要问题就是肚子发胀（但这种胀是喜欢用热水袋捂着的虚胀），不想吃饭，还会呕吐，最关键的是会拉肚子，而且是持续的、越来越重的拉稀，肚子也是隐隐作痛，不剧烈。 因为里面是寒的，所以一般也不觉得渴。 如果太阴病再加重，就会发展到少阴病，这是心肾阳气都虚了，等于整个家的动力和热能系统快熄火了。 这是非常危重的一个阶段。它的核心表现有两个：一个是脉微细，脉搏非常微弱，几乎摸不到，另一个是但欲寐，就是说病人精神极度疲惫，总想睡觉，但又不是真的睡着，是一种昏昏沉沉、似睡非睡的状态。 如果是寒化证，还会出现手脚冰冷、怕冷蜷缩、拉出来的东西还有没消化的食物。如果是热化证，会因为阴虚产生虚火，出现心烦、失眠睡不着、嗓子干。 最复杂的是厥阴病，这是疾病的最后阶段，表现为寒热错杂。最典型的就是上热下寒，比如上面感觉口渴、心里烦热，像有火在烧，但下面肚子却是凉的，不想吃东西，甚至拉肚子。还有一个特点是手脚的冷热会交替出现。 下面说说临床上怎么区分合病和并病，这个很重要。 “合病”是两场火同时烧起来，比如太阳阳明合病，就是病人又怕冷发烧（太阳证），同时又大汗口渴或者便秘（阳明证），表里一起病，没有先后顺序。 “并病”是一场火没扑灭，又烧到别处去了。比如一开始是怕冷身痛的太阳病，没过几天，怕冷减轻了，但出现了口苦、胸胁胀满、恶心想吐的症状，这就是太阳病并到了少阳病，治疗的重点就要转到少阳上来。 还有一种常见且重要的是少阳阳明并病，病人既有口苦、胸胁苦满的少阳症状，又有肚子胀痛、大便不通的阳明症状，这叫“少阳不解，内传阳明”，需要用大柴胡汤这样的方子，既疏通半表半里，又通导肠道里的积滞。 最后，太阴和少阴的转化在临床上非常关键。一个拉肚子的病人，如果只是肚子不舒服，不想吃饭，精神尚可，那是太阴病，问题在脾胃。 但如果他变得精神极差，昏昏欲睡，同时手脚开始冰冷，脉也变得很弱，这就说明已经从太阴脾阳虚，发展到了少阴肾阳虚，全身的阳气都衰败了，病情就非常严重了，必须立刻用回阳救逆的药来抢救。 总之，在临床上你看病，先要抓住病人最痛苦、最核心的几个症状，判断出病在六经的哪一经，性质是寒是热是虚是实。 然后动态地看，有没有从这一经传到另一经的迹象，或者是不是好几经的问题同时存在。 抓住了这个框架，心里就有了地图，面对再复杂的病情也不会乱。 
为了更方便大家理解我举一个例子。 假设有个病人，老王，他来诊所找你看病。咱们一步步分析。 第一天：太阳病阶段
老王跟你说：“大夫，我昨天着凉了，现在怕冷怕得厉害，浑身发热，脖子和后背又僵又酸，一点汗都没有，浑身关节都疼。” 你一摸他的脉，浮得特别明显，而且很紧。
这时候，你心里就有数了。这叫 太阳伤寒证，就是寒气把人的体表给困住了。正气在体表和邪气打架，所以发热，毛孔被闭塞，所以没汗，经脉不通，所以身痛。这时候，正确的做法是发汗解表，用麻黄汤一类的方子，把寒邪赶出去。 第五天：少阳阳明并病阶段
老王吃了点药，但没完全好，过了几天又来了。这次他的说法变了：“大夫，我现在不怕冷了，但就是一会儿冷一会儿热，胸口和肋骨这边胀得难受，嘴里发苦，总想恶心。而且我这几天大便没解，肚子也有点胀痛。”
你一听，这就变了。“不怕冷”说明太阳表的证候已经没了。“一会儿冷一会儿热、口苦、胸胁胀、想吐”，这是典型的 少阳病 表现，病邪跑到了半表半里。“大便不通、肚子胀痛”，这是邪气又进一步往里走，影响了肠道，形成了 阳明病 的轻症。
这时的情况，就是 少阳与阳明并病。太阳病没好利索，传到了少阳，少阳病又进一步影响到了阳明。治疗就不能单纯发汗或者单纯泻下了，得用一个“和法”，代表方子是 大柴胡汤，既能疏通半表半里（解决口苦、寒热往来），又能通导肠腑（解决便秘腹痛）。 第十天：误治后传入太阴/少阴阶段
老王觉得问题不大，自己买了点泻药吃了，结果拉了几次肚子后，整个人都不好了。他再来时，有气无力地说：“大夫，我完了，现在天天拉稀，肚子不痛但是总觉得胀，用手捂着或者喝点热水就舒服点，一点胃口都没有，手脚也有点发凉，浑身没劲，就想躺着睡觉。”
这下问题就严重了。他自己用泻药，伤了脾胃的阳气。“拉稀、腹胀（喜温喜按）、不想吃饭”，这是典型的 太阴病，是脾胃虚寒了。同时，“手脚发凉、浑身没劲、想躺着睡觉”（但欲寐的轻症），这说明阳气损伤得比较厉害，已经出现了 少阴病 的苗头。
这时候，病已经从阳证（太阳、少阳、阳明）传变成了阴证（太阴、少阴），从实转虚了。治疗思路就必须来个180度大转弯，从之前的“攻邪”变成“扶正”，要温中散寒，回阳救逆。方子也要换成 理中汤 或者 四逆汤 这类温热的药了。 总结一下这个案例：
你看，同一个病人，在不同阶段，病的性质完全不同。 初期：病在表，是太阳，要发汗。 中期：病在半表半里和里，是少阳阳明并病，要和解兼攻里。 后期：因误治，正气受损，病入了三阴，成了太阴少阴合病，要温补。 这就是六经辨证的临床运用。它教给我们的不是一个死板的公式，而是一个动态的眼光。 你要像侦探一样，根据病人当下最主要的症状（主证），来判断病邪在哪个位置、身体的正气处于什么状态，然后才能开出最对证的方子。 核心就是 “观其脉证，知犯何逆，随证治之” 这十二个字。 | 
