|
作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，95后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。范某是我公众号的一位粉丝，其本人也是一名基础伤寒方向的研一学生，最近咽痛1个月了，自己用了些方，有效，但始终无法好彻底，遂找我治疗。我详细询问其发病由来，得知在1个月多月前患者去外面游泳，第二天他的奶奶从老家回来，奶奶出现发烧，喉咙痛，然后患者和爷爷也一起发烧喉咙痛了。3天后大家都退烧了，但患者出现了新的症状，就是咽痛，咳嗽咳痰，血丝，鼻涕也有血丝，于是自己用小柴胡汤加减，过了两三天咽痛好转差不多了，又吃了次牛肉，加上那段时间讲话比较多，结果咽痛又诱发了。然后去诊所开了西药，过了四五天咽痛又好了一些，去唱了三个小时KTV又加重了，后面回来先后用了小柴胡汤又用了竹叶石膏汤加了加了木蝴蝶，玄参，桔梗，板蓝根，葛根等，吃了两周，现在只有开始的百分之20-30，但是再吃就没啥动静了。刻下的主诉症状是：咽痛，咽后壁很多滤泡，喝水有鱼刺或撕扯感，无论喝冷水还是热水都会痛，讲话咽部会有嘶扯的感觉。我们先分析这个患者的病情，从他的病史资料可以看出有明显的传染病倾向，因为他的爷爷奶奶都出现了相同的症状，那么这种就属于流感，流感的治疗有特殊性，基本方是甘草泻心汤。甘草泻心汤大家都知道是治疗心下痞的，但它在《金匮要略》里边也有条文，可以用来治疗狐惑病。我们看一下狐惑病的条文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。大家看一下我标红的这几个字。状如伤寒，说明狐惑病的表现和伤寒病很像，都会出现发热、恶寒的症状，但不同点在于它经常会出现上部咽喉和下部会阴处的糜烂溃破，众所众知，流行性感冒最常见、最先出现的症状就是咽喉疼痛，我经历过好几次新冠和多次流感，每次的首发症状都是咽痛，一般普通的冻着了着凉的感冒都是以流鼻涕、发热多见。第二，狐惑病下部会阴溃破，这让我想到了性传播的疾病，比如梅毒、淋病、生殖器疱疹，这些疾病的特点和流行性感冒有一个共同点，就是都有共同的致病菌，都属于传染病，只不过一个是接触性传播，一个是呼吸道传播。所以，甘草泻心汤可以看作是治疗传染病的基本方，也可以治疗传染病留下的后遗症。回到这个患者，他符合流感的特点，那么此次有以咽喉痛为主诉，所以合上升麻鳖甲汤，这张方和甘草泻心汤同属于《金匮要略》的一个篇章内，自然就有一定的亲和性。虽然病因明确，但六经问诊还是要进行的，经询问得知，患者感到怕热，汗比较多，经常容易满身大汗，出汗后身上会觉得怕风怕冷，但平时不怕冷，口很渴，几天前喜欢喝冷水，这两天喝温水，有时心里头会有点烦躁，手脚热。其他饮食、精力、二便均可。从六经来看，患者怕热，口渴欲饮冷，心烦，手脚热，是典型的阳明病，气分热证。汗后的怕风怕冷是因为出汗后毛孔打开引起，这个不能辨为太阳病。白虎加人参汤的条文讲到此方也会出现怕风怕冷的表现，伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。如何处方呢？可以选择把甘草泻心汤、升麻鳖甲汤和白虎加人参汤三张方合起来一起用。也可以先治病根，也就是传染病。我这里选择了后者。 生甘草15，黄芩9，黄连3，法半夏9，党参9，干姜9，大枣12，升麻18，鳖甲9，当归6，桔梗9。3帖。 我又加了一味桔梗，就是桔梗甘草汤，去配合升麻鳖甲汤共同处理咽痛。 二诊：患者说3帖喝完，咽喉的症状感觉有时好像好点，有时又好像差不多。 患者比较礼貌，讲得比较客气，实际上这个反馈就是无效，那看来需要从六经辨证入手了。 前面讲过六经辨证的结果是白虎加人参汤，但这里存在一个问题，患者在一开始就用过竹叶石膏汤，并且合了板蓝根、桔梗这些清热解毒、利咽的药物了，症状虽然有好转大半，但一直没有好彻底，那说明患者身上肯定不是单纯的只有阳明内热。 我再次端详患者发来的舌象， 仔细看这个舌象，舌前面虽有红点，但不是那种充血的红，并且舌头整体并不红。所以我猜测患者可能是咽喉局部尚有太阳表邪未解，而其全身的阳明病表现，比如怕热、口渴、汗多太明显了，以至于把太阳病的表现盖住了。 其实还有个办法，就是可以看患者的咽喉，是否有充血红肿，如果是比较淡的，那肯定有寒凝证。寒证咽痛用啥方？半夏散及汤。 伤寒论第313条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 诊断：太阳阳明合病。 处方：半夏散及汤合白虎汤。 桂枝10g，姜半夏10g，甘草10g，石膏30g，知母10g，山药12g（代替粳米），桔梗10g。5帖。 三诊：患者和我讲了一个有意思的现象，他说一诊的处方喝完后的两天，咽喉突然从原本的20%下降到了5%，后来新到的二诊处方寄到后，服用了两三天就彻底不疼了，现在二诊处方都已经吃完，目前咽喉不疼，喝热水、冷水都没关系了，就是感觉咽喉局部有点干燥感，感觉还有个很小的滤泡。 看来一诊按照传染病用的甘草泻心汤合升麻鳖甲汤并不是没效，只是效果出来的时间慢了点，刻下患者内热已清，咽喉干燥，说明局部津液有些亏虚。 治疗阴虚的咽喉干燥处方，比较轻的用玄麦甘桔汤，比较严重的，用养阴清肺汤，这里有前者就可以了。 处方：半夏散及汤合玄麦甘桔汤。 桂枝10g，姜半夏10g，甘草10g，桔梗10g，玄参10g，麦冬10g。4帖。 后患者告诉我咽喉病彻底好了。
|
