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作者：李小萌 王玮 第一作者单位：中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 通信作者：王玮，中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 引用本文: 李小萌, 王玮. 阻塞性睡眠呼吸暂停：呼吸系统疾病诊疗新视角[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(10): 906-909. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250713-00403. 2024年，中国学位与研究生教育学会将睡眠医学列为内科学下独立的三级学科，2025年国家卫生健康委发布的为民服务八件实事中，有一件是要求每一个地市至少有一家医院提供睡眠门诊服务，同年新增的42个工种中也包括睡眠健康管理师，这些均提示睡眠医学建设已经成为国家要求。 近年来，我国呼吸学科构建与国际接轨的现代格局——呼吸与危重症医学（pulmonary and critical care medicine，PCCM），包括呼吸系统常见病、呼吸危重症、睡眠呼吸疾病三个板块，其中睡眠呼吸疾病在2014年国际睡眠障碍分类第3版（ICSD-3）中隶属第二大类［1］。1985年我国首次报道了阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者的诊断［2］；1986年北京协和医院的黄席珍教授建立了国内第一个临床意义上的睡眠实验室；1996年发明了第一台治疗睡眠呼吸暂停的国产呼吸机。到目前为止，睡眠呼吸疾病一共分为五大类：OSA、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关肺泡低通气症、睡眠相关低氧血症、睡眠孤立症状及正常变异，其中OSA最常见，它表现为睡眠中反复发生的上气道塌陷，进而引起慢性间歇低氧和睡眠片段化。目前，全球约有OSA患者9.36亿例，我国约1.76亿例。越来越多的研究表明，虽然OSA仅发生于夜间，但其带来的损伤可以累及全身多脏器，甚至延续至白天。很多研究表明，它与冠心病、肿瘤、高血压、2型糖尿病、脑卒中、认知功能障碍等密切相关［3］。 作为上气道阻塞性疾病的代表，OSA与其他呼吸系统疾病也密切相关。 1. 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）：与觉醒时相比，慢阻肺病患者睡眠时血氧饱和度降低约3.6%，当慢阻肺病合并OSA时，睡眠时血氧水平会进一步降低至7.4%［4］。李庆云教授团队也发现，并存OSA会增加慢性病急性加重的风险［5］。可见，由于共同存在低氧、氧化应激、炎症反应等病理生理变化，慢阻肺病与OSA合并会出现“1+1>2”的效应。但也有研究发现，随着肺气肿、气体陷闭严重程度的增加，睡眠呼吸暂停的严重程度指标睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，AHI）却出现了下降，提示慢阻肺病合并OSA也会呈现出“1+1<2”的变化［6］。这种矛盾现象很可能和慢阻肺病本身存在不同的表型（如慢性支气管炎型、肺气肿型）、不同的治疗方法，OSA同样也有不同的表型、不同的程度、不同的治疗原则有关，所以当二者合并以后，存在不一样的互相影响，因此需要根据合并的情况分层治疗。 2. 支气管哮喘（简称哮喘）：Wisconsin睡眠研究中心一项始于1988年、为期8年的睡眠随访研究表明，205例哮喘患者中84例出现OSA，1 287例无哮喘病史的随访者中只有369例出现OSA，提示有哮喘病史的患者8年后出现OSA的风险较无哮喘病史者增加了76%，而且这种风险在儿童更为明显。进一步收集1950年至今Ovid、Medline、PubMed上哮喘和OSA关系的研究进行分析，发现OSA是哮喘急性加重的独立危险因素，对于哮喘合并OSA患者行持续气道正压通气（continuous positive sleep apnea，CPAP）治疗可明显改善哮喘症状，表明OSA是哮喘“难治”的重要危险因素［7, 8］。 3. 间质性肺疾病：为评估间质性肺疾病中OSA的总体患病率，Cheng等［9］在EMBASE、CENTRAL、SCOPUS和MEDLINE四个科学数据库中进行系统检索，从1 397项研究中找到10项符合条件的研究，包括569例间质性肺疾病患者，发现332例（61%）患有OSA，其中32%为轻度，17%为中度，9%为重度，可见间质性肺疾病患者中OSA高发。因此，2011年特发性肺纤维化诊治指南首次将OSA列为特发性肺纤维化相关合并症。 4. 肺癌：有研究报道，OSA与Ⅲ、Ⅳ期肺癌的死亡风险增加有关［10］。我们团队应用孟德尔随机化研究发现，快速眼动-AHI的遗传易感性与肺腺癌风险升高存在因果关联，进一步应用动物和细胞实验证实，慢性间歇低氧下胰岛素样生长因子Ⅱ mRNA结合蛋白3可上调内质网氧化还原酶1α表达，进而促进肺腺癌的迁移和血管生成。 5. 肺炎：Lutsey等［11］基于社区队列探讨了OSA与肺炎、呼吸系统感染、所有感染的关系，发现严重OSA与肺炎住院风险增加有关。Bhatraju等［12］分析了24例入住ICU的新型冠状病毒肺炎患者，发现21%合并OSA，合并率高于哮喘（14%）和慢阻肺病（4%）。Bucklin等［13］观察了124例ICU内的新冠肺炎患者，发现66%的AHI≥5次/h，40%的AHI>15次/h，19%的AHI>30次/h，提示ICU内新冠肺炎患者OSA高发。 6. 慢性咳嗽：推动OSA患病率上升的两大因素——年龄增长和体重指数（BMI）升高同样会增加慢性咳嗽的发生概率。Wang等［14］针对131例受试者进行对比分析，发现OSA患者慢性咳嗽患病率较无OSA患者显著高（39.4%比12.5%）。OSA可以通过喉部高敏反应、上气道炎症、胃食管反流等多种机制导致慢性咳嗽。鉴于OSA在慢性咳嗽患者中的高发病率，以及CPAP治疗对胃食管反流病等咳嗽驱动因素的影响，结合OSA治疗带来的其他益处，应尽早启动OSA治疗。 7. 肺栓塞：Zhang和Ding［15］在PubMed、CENTRAL、Embase、ScienceDirect、Google Scholar进行检索分析后发现，在所有纳入的肺栓塞患者中，合并OSA者简化的肺栓塞严重度指数（sPESI评分）、肺栓塞指数（PAOI评分）明显高于未合并OSA者，其对无创通气的需求更高。一旦合并OSA，反复发生肺栓塞的概率也大大增加。 8. 呼吸衰竭：当其他呼吸系统疾病引起的呼吸衰竭与OSA并存时，由于OSA主要发生于夜间，很容易被掩盖和漏诊，有研究表明，出现急性加重的Ⅱ型呼吸衰竭患者中有2/3以上合并OSA，但临床上真正的诊断率只有10%~25%［16］。 近些年来，睡眠呼吸疾病领域在以下方面进展迅速。 1. 评估与诊断：（1）队列研究：欧琼教授团队在中国南部两个社区进行了为期3个月的随机对照试验，调查社区针对OSA的干预措施对健康状态的影响，发现针对普通人群中先前未确诊的 OSA 进行社区干预，可以改善健康相关生活质量、睡眠相关症状和血压［17］。（2）远程管理：韩芳教授团队最早在国际上证实了OSA患者存在睡眠状态下的呼吸调节功能降低，为选择内科手段治疗奠定了理论基础，进一步构建了睡眠呼吸暂停家庭远程管理的系统。（3）评估：王广发教授团队发现呼吸事件相关低氧负荷与呼吸事件相关的心率变异、呼吸事件相关的血管收缩负担以及脑电图反应均显著相关［18］。肖毅教授团队提出的睡眠呼吸受损指数与心血管疾病死亡率和发病率均显著相关［19］。（4）诊断：我们团队评估了超宽带生物雷达作为一种新的非接触式技术用于筛查OSA的可靠性，对67例OSA患者的对比发现，超宽带生物雷达-AHI的敏感度和特异度良好（分别为100%和70%），可为OSA初级筛查提供可靠的结果［20］。近年来，人工智能技术与睡眠医学深度融合，Kim等［21］提出了一种基于多模态深度学习的方法，通过融合多类临床参数，构建了能够同时识别OSA及其严重程度的智能诊断模型。Lee等［22］提出了4种基于卷积和长短期记忆神经网络的睡眠呼吸暂停预测方法，发现可以基于呼吸信号准确地提前预测OSA事件。 2. 治疗：目前针对OSA的治疗，除了规律睡眠、戒酒、减重之外，最常用的方法就是手术、无创呼吸机、口腔矫治器。 由于手术的风险大于获益，它不再是OSA一线治疗方法，需要慎重选择适应证。 无创呼吸机作为中重度OSA的一线治疗方法，由于费用高、长期使用依从性差，临床应用不到50% 口腔矫治器只适用于轻中度患者，而且需要反复进行调节、不能立刻评估疗效。 随着对OSA的深入研究，发现它也存在不同的表型，亟需探寻新的精准治疗方法。 （1）无创通气治疗：为了提高无创通气治疗的依从性，Fridriksson等［23］对206例患者随访3个月，发现早期干预远程医疗随访时患者依从性更高、压力水平和面罩泄漏量均更低。White等［24］提出了正压通气新模式Kairos正压通气（KPAP，即在整个吸气相和大部分呼气相内大幅降低气道压力支持程度，仅在呼气后期恢复至预设最佳压力水平），发现在清醒仰卧位时60%以上患者更偏好KPAP。 （2）口腔矫治器治疗：我们团队创建了远程遥控下颌滴定技术，既能够明确选择适宜患者，又能为每例患者设计精准方案，同时也发现重度患者也可以应用口腔矫治器，新建了中国重度OSA 患者口腔矫治器治疗的适应证［25］。 （3）药物治疗：SURMOUNT-OSA 3期试验评估了应用52周替尔泊肽治疗469例合并肥胖的中重度成人OSA患者的安全性和有效性，发现替尔泊肽均可降低AHI、体重、低氧负荷、C反应蛋白、收缩压，并能改善患者睡眠质量，为合并肥胖症的中重度OSA患者提供了治疗选择［26］。Wang等［27］针对OSA患者日间嗜睡的促醒药物进行了网状荟萃分析，发现多种不同机制的促醒药物对OSA患者合并的日间嗜睡有效。 （4）新方法探讨：我们团队10余年来从动物模型-患者、中枢调控-肌肉、神经通路-神经递质、治疗干预多个层面探讨上气道精准治疗新技术，在国际上建立了上气道扩张肌“功能训练”新模式［28］，为OSA患者提供了新的精准治疗方法，也为不能耐受无创呼吸机、手术的OSA患者提供了新的治疗途径。 总之，中国的睡眠呼吸医学发展迅速，是学科建设的三大版块之一。在PCCM学科建设中，睡眠呼吸疾病也是专培、专修和单修的重要内容之一。以PCCM建设为平台，进行正规的睡眠医学培训，建立规范的睡眠中心，以科技创新引领睡眠呼吸医学发展是未来的主要目标，围绕OSA的可治疗特征预测精准的治疗方法，以及评估有效治疗对OSA合并疾病的影响将是主要研究焦点。 参考文献（略） |
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