汗证，是指不因外界环境的影响，以多汗、汗出异常为主症的临床病证。表证汗出、亡阳所致的大汗淋漓等属于临证证候之一，而非主症的，均非汗证[1]。现代医学中的多汗症指全身或肌体某部分慢性自主性汗出过多的疾病，根据病因分为原发性多汗症及继发性多汗症，在中医上可归属于“汗证”范畴[2]。长期的汗出异常会极大地影响患者的生活质量，现代医学对于继发性多汗的治疗常以诊治原发病为主，而针对原发性多汗，常采用口服抗胆碱能药物、局部涂擦醋酸铝溶液、皮下注射肉毒杆菌毒素A、手术抑制汗腺分泌等治疗，虽疗法颇多，但疗效欠佳，且常引起诸多不良反应[3]。中医对于汗证的论治历史悠久，积累了宝贵而丰富的临床经验，疗法多样，疗效显著，安全性亦较高。明代医家张景岳在《景岳全书》中对汗证进行了较为系统的论述，曰：“汗出一证，有自汗者，有盗汗者。”主要从自汗、盗汗的角度探讨汗证的辨治。
卫气一词，首见于《黄帝内经》[4]，《灵枢·本藏》提到“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，认为卫气具有温煦、调节、防御的作用。《景岳全书》对于卫气生理功能的认识继承了《内经》中的学术思想，因卫气可以调节控制肌腠的开合、汗液的排泄，故汗出异常与卫气失常常有着密切的联系。书中一改前人“自汗者属阳虚”“盗汗者属阴虚”之论，认为“自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚”“自汗盗汗亦各有阴阳之证”[5]，治疗应以此为基础，详察病机，辨证施治。而在有关汗证病机和诊治的论述中又多次提到“卫气”一词，认为汗的启闭由卫气所主，汗证的发生与卫气关系密切，汗出异常常伴随着卫气的失常，治疗亦当注意固护卫气。笔者基于《景岳全书》对卫气与汗证的有关论述，探讨卫气与汗证之间的联系，以期为临床治疗汗证提供新的思路和参考。
1 汗证病机，不离卫气失常
出汗是一种正常的生理现象，关于汗的来源，历代医家常以《素问·阴阳别论》中所载“阳加于阴谓之汗”进行概括与解读[6]。张景岳也在此基础上对汗的产生进行了阐释发挥，他认为：“汗由血液，本乎阴也。经曰：阳之汗，以天地之雨名之，其义可知。然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”指出人体的汗出如《内经》所述天地之雨一样，也是阴阳交互运动的结果[7]，而这阴阳的根本分别在于营卫之气。卫气与营气同源于水谷精微，营气轻柔，卫气彪悍，营行脉中，卫行脉外，二者相携而行，相辅相成，共同调节控制汗液的生成与疏泄。其中，卫气可根据人体生命活动的需要，通过有规律地调节肌腠的开合来调控汗液的排泄。营卫通畅、腠理开泄是汗出的重要过程[8]，若营卫调和，阴中营气充足，阳中卫气运行有度，腠理开合正常，汗液则可以正常疏泄。
汗证以汗出异常为主要表现。若阴阳营卫失调，腠理开合失常，则会导致汗液生成和(或)排泄异常。卫气肥腠理、司开合，汗孔的启闭与汗液的排泄离不开卫气的调节作用，故在汗证的发生发展过程中常伴有卫气运行失常或卫气虚损。临床汗证以自汗、盗汗较为常见，现主要从自汗、盗汗的角度探讨汗证的病机特点。
1.1 自汗病机特点
1.1.1 卫阳亏虚，卫外不固：自汗，即白昼汗出，动则尤甚者，正如张景岳所言：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”濈，水外流之意，自汗是指白昼静止状态下汗出如水，连绵不断，动则加重的现象。古法言“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也”，认为自汗是由人体卫气不固，腠理失司所致。“卫”，有“护卫”“保卫”之意，具有保护肌体不受外邪侵袭的作用，卫气与营气相对而言属阳，故又称“卫阳”。卫阳亏虚，不能固护肌表，汗孔开合失调，则汗液外泄；动则气耗，气不摄津，则汗出益甚。
1.1.2 阴虚内热，营卫失调：张景岳在“自汗属阳虚”的基础上指出，自汗亦有阴虚，提出烦劳大热及饮食、劳倦、酒色之火等皆能令人自汗，认为这类自汗的病机为阳盛阴衰，阴虚自汗。然而，究其病机可知，阴虚自汗的发病机制仍与卫气失常有关。烦劳大热，蒸腾津液，营阴外越，营不内守，卫气失固，则汗出不断[9]，此时自汗病机虽以阴虚内热为主，但营卫相携而行，营阴的耗伤势必会影响卫气，况汗之启闭由阳中之卫气，热迫津液外泄的过程影响了卫气对汗孔毛窍的正常调节作用，致其非时而开，汗从中泄。
1.1.3 脾胃受损，卫虚不固：饮食劳倦等损伤脾胃，脾胃受损，卫气的生成也会受到影响。“盖人受水谷之气以生，所谓元气、谷气、营气、卫气、清气、春升生发之气，此六者以谷气上行，皆胃气之别称也”，卫气的生成源于水谷精微，依赖于脾胃的运化。脾胃损伤，脾失健运，胃失受纳，可导致卫气化源不足，卫气亏虚，肥腠理、司开合功能减弱，卫表不固，故自汗。此外，脾虚日久，运化不利，湿浊内生，郁久化热，邪热熏蒸，腠理开泄，卫气不固，亦可见汗出不断[10]。此时除汗出异常外还常伴有纳呆、便溏等脾虚表现。
1.1.4 肾精亏虚，卫气失常：卫气由脾胃化生的水谷精微而来，而后由上焦布散周身，运行不止，无处不到，不断进入脏腑百骸、腠理毛窍，发挥其生理功能[11]。卫气属阳，阳生于精，精藏于肾，故卫气又根于肾[12]。《灵枢·卫气行》曰：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上于头，循项下足太阳……其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾，为一周。”认为卫气循行周身，由足少阴肾经入注阴经，肾精充足与否，不仅决定了卫阳能否充盛，也会影响卫气能否正常循行于阴经五脏。年老体弱，或酒色房劳过度，耗伤肾精，均可导致肾阴亏虚。肾阴虚一方面主水功能失常，水液运行不循常道，加之虚火内热，迫津外泄；另一方面肾阴虚损，既可致卫气根源不充，亦会影响卫气在阴经的入注循行，卫气亏虚，运行不利，卫外不固而致自汗。
1.2 盗汗病机特点
1.2.1 阴虚内热，卫表不固：“盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收”，是张景岳对盗汗定义及主要表现的描述。盗汗，即睡中汗出，醒后汗止者。自古以来，对于盗汗病机的认识大多归于阴虚，认为阴虚阳亢，虚热内生，蒸津外泄而盗汗，正如《景岳全书》中所载“盗汗者属阴虚，阴虚者阳必凑之，故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也”。《灵枢·卫气行》曰：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。”卫气昼行于阳分，夜行于阴分。阴虚内热者，入睡后卫阳入里行于阴，卫表不固，加之阳蒸阴分，内热加重，迫津外泄故汗出；醒后卫气复行于阳分，内热减轻，肌表得固，故汗出停止[13]。
1.2.2 肺气亏虚，卫气不布：亦有医家认为，阴虚盗汗的“阴”指手太阴肺经，“虚”指肺气虚，手太阴肺经之肺气虚也可导致盗汗的发生[14]。此时的临床表现除盗汗外，常伴咳嗽、鼻塞、打喷嚏等肺系症状。手太阴肺经为十二经运行之首，其脏属肺，肺主气属卫，合皮毛，与卫气关系密切[15]。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”脾胃生成的水谷精微由肺气宣发输布，营卫气血的运行离不开肺气的宣肃功能。肺气充足，卫气得以正常传输布散，汗液得以正常疏泄；反之，若肺气虚，宣发卫气不足，肌表失于固护，玄府开合失司，则可见汗出异常[16]。
1.2.3 阳虚于表，卫外不固：张景岳认为“盗汗亦多阳虚也”，指出“人之寤寐，总由卫气之出入，卫气者，阳气也，人于寐时则卫气入于阴分，此其时非阳虚于表者而何？”《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴。”卫气属阳又称卫阳，日间卫气行于阳分，夜间人入睡后，卫气由表入里，行于阴分，在表之卫气相对不足，但仍可发挥其卫外而为固的功能[17]。假若人体卫气亏虚，至夜间，所虚之卫气又入阴分，则肌表卫气愈加不足，卫阳不固，则汗液外泄；白昼醒后卫气由里出表，行于阳分，肌表得卫气固护，腠理已密，则汗自止[18]。
2 汗证的论治
2.1 谨守病机，调和阴阳 体内津液在阳气的推动下自腠理出而作汗，津液、阳气、腠理在汗的产生与宣泄过程中发挥着重要的作用，三者任何环节的异常都可导致汗出异常。故张景岳谓：“自汗盗汗亦各有阴阳之证。不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”并在此基础上提出了本于阴阳的辨证及治疗方法[19]。“察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣”：若兼见夜热烦渴、便秘喜冷、脉证有火等火热之证，则为阳证自汗或盗汗者；若“察其内无火邪，又无火脉”，则为阴证自汗或盗汗者。治疗应根据患者病证特点，辨明阴阳寒热虚实而治。
2.1.1 阳证者，观火之虚实盛衰而调：阳证者，治疗时需观其火之虚实盛衰。若阳盛阴虚，治宜滋阴降火，首选当归六黄汤；若阴虚火热不甚，治以滋养阴津为主，可选一阴煎；若实火内盛，血热汗出者，当清热凉血、养阴生津，可选黄芩芍药汤、清化饮之类。
2.1.2 阴证者，辨有无阳气虚衰而治：阴证者，治疗应辨其有无阳气的虚衰。若气虚火未衰，治疗以补气为先，可选参归汤、人参建中汤之类；若阳气俱虚，治宜温补阳气，可用参附汤、大建中汤之类；若气虚火衰之甚者，治当益气回阳、固本培元，宜大补元煎、六味回阳饮之类。若汗多亡阳，以致阴阳俱虚者，亦属于阴证，当观察阴阳亏虚的微甚，调补阴阳：微虚者，宜三阴煎、五阴煎、独参汤之类主之；大虚者，当选大补元煎、六味回阳饮之类。
临床汗证的病机大多复杂多变，常阴阳虚实夹杂，病位可及五脏，故治疗时不能见汗止汗，应根据汗出特点、部位以及兼加症状等，四诊合参，辨明阴阳虚实、脏腑病位等，谨守病机，执简驭繁，辨证施治，调和阴阳[20]。
2.2 重视调护卫气 “汗发于阴而出于阳”，汗之启闭由阳中之卫气所主，卫气亏虚或卫气运行失常，其调节腠理开合的功能均会受到影响，腠理闭则无汗，腠理开则汗出[21]。卫气对汗的重要调节作用启示我们临床治疗汗证，尤其是难治性汗证时，不能忽视卫气所发挥的作用，调和阴阳的同时尤应重视调护阳中之卫气。正如张景岳所言：“凡欲疏汗而不知营卫之盛衰，欲禁汗而不知橐籥之牝牡，亦犹荡舟于陆而驾车于海耳。吾知其不败不已也。”此外，他还指出“凡系外感寒邪，汗出热退而有汗不即止者，此以表邪初解，必由腠理卫气开泄，其汗宜然，即数日旬日亦自无妨，俟卫气渐实，汗必自止，无足虑也”。可见卫气充实与否对于汗液能否正常疏泄至关重要，卫气充实，腠理致密，开合有度，则汗出如常。因卫气来源于脾胃化生的水谷精微之气，由肺气输布全身，卫阳根于肾，肺脾肾三脏的功能正常与否，对于卫气的生成与布散至关重要。汗证见卫气失常者，临床治疗可从脾、从肺、从肾论治。
2.2.1 调理脾胃，以滋卫气生成：脾为后天之本，气血生化之源，胃为水谷之海，卫气来源于脾胃化生的水谷精微。脾胃健运，则卫气强盛，卫气强盛则固护肌表、调节腠理开合的功能如常，汗液可以正常疏泄。反之，若因饮食劳倦、湿气乘脾等损伤脾胃，脾胃运化功能失常，可致卫气化源不足，卫表不固而异常出汗。治疗应调理脾胃、补脾助运，可选四君子汤、五君子煎之类；若兼有湿热、寒湿困脾，可在健脾祛湿的基础上酌情使用以上阳证、阴证之法，使脾胃调和、湿去邪除，卫气化生有源而汗自止。
2.2.2 补肺益气，以助卫气布散：肺主皮毛，宣发卫气以达皮毛，卫气司汗孔开合，控制汗液排泄，均在肺气宣发作用下实现[22]。肺气虚宣肃功能失常，可导致皮表之卫气不足，卫表不固而汗出异常。治疗应补肺益气、益卫固表，可选玉屏风散、黄芪六一汤之类加减。脾肺为母子之脏，若久病母子相及，脾失健运，脾精不能输布至肺而致肺气虚弱，肺虚子盗母气，影响脾胃运化，可致肺脾俱虚，脾虚卫气生化乏源，肺虚卫气布散不达，卫气生成、输布失常，从而出现汗出异常，缠绵难愈者，当肺脾同治，培土生金，可在补肺的基础上适当加用上述补脾方药，使脾肺气旺，卫气充盛，宣散有力，汗出有度。
2.2.3 补肾益精，以使卫气有根：肾为先天之本，五脏阴阳之根，主一身之阳气，亦为诸气之本，卫气之根[23]，卫气在阴经的循行始于肾，肾精充足，命门火旺，则卫气根源充盛，循行如常。若年老体弱、久病虚耗或酒色房劳过度，耗伤肾之阴阳，肾精亏虚，命门火衰，可致卫气根源不充，运行失常，无法正常发挥肥腠理、司开合之功用，使得腠理不固，汗液外泄。如肾阴虚，当滋养肾阴，可用加减一阴煎、益阴肾气丸之类；如肾阳虚，当温补肾阳，可选八味丸之类加减；肾阴阳两虚者，当阴阳并治，以平为期。肾之阴阳和谐充盛，卫阳充足，运行有道，肌腠以固，汗出则止。
3 张景岳以独味人参治疗小儿盗汗案
《景岳全书》中有以独味人参治疗小儿盗汗的记载：“余之儿辈，有于襁褓之中多盗汗者，但以人参一钱，泡汤与服，当夜即止。久不服参，必又汗出，再服再止，其效如神。”
按：此案中，小儿夜间盗汗，究其病因，与其生理病理特点密切相关，小儿脏腑娇嫩、形气未充，各脏腑的功能尚未健全，尤以肺脾肾三脏不足更为突出[24]。汗由津液所化，其出其敛，关乎卫气开合[25]。脾虚卫气化源不足，肺虚卫气布散失常，肾虚卫气根源不充，以致卫气亏虚，夜间卫气行于阴，卫阳虚于表，卫表不固，腠理失司，故盗汗出。人参甘、微苦、微温，归脾、肺、心、肾经，具有大补元气，补脾益肺的功效。《本经疏证》[26]中记载：“人参色黄味甘，首入脾而仓廪崇矣，次入肺而治节矣，次入肾而作强遂矣。”张景岳以单味人参治疗小儿盗汗，取其补益肺脾，大补元气，益气固表之功，待中州健运，金水通调，卫气生成有源，输布如常，根源充盛，腠理致密，表有所固，汗孔开合有度，则阴液内藏，而汗自止。
4 结语
汗证作为临床常见病证，其症状或轻或重，虽不至于危及生命，但长期汗出异常会导致患者生活质量下降，甚至造成情绪焦虑。临床汗证病机多复杂，然究其根本不外乎阴阳营卫失调，阴阳不和、卫外不固而致异常出汗。汗的“启闭由阳中之卫气”，卫气因具有调节腠理开合的功能而在汗液的排泄过程中发挥着不可忽视的作用，汗证的发生常伴有卫气的失常。本文以《景岳全书》中有关卫气与汗证的论述为基础，探讨在汗证病机中卫气所发挥的重要作用，提出汗证治疗既应注意调和阴阳，又该重视调护卫气。针对卫气失常，可从脾、从肺、从肾论治，滋卫气生成，助卫气布散，使卫气有根，卫气充实，运行有道，腠理致密，汗出有度。通过对卫气与汗证病机、治疗之间的联系的相关探讨，以期临床治汗不忘卫气之用，为汗证的诊治提供思路与参考。
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