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张胜兵中医  讲课时间： 张胜兵品《伤寒》系列课程会在直播群讲解，讲课时间不定期更新，如想进微信群直播听课，请加咨询号进群，讲课前我们会以群消息通知各位。 语音收听方式：  扫码听全集 长按识别二维码 获取更多音频信息  注：喜马拉雅FM同步上线，品读更多经典好书，敬请期待！ 西江月·枳实栀子豉汤 大病差后劳复，余热聚之邪郁， 枳实栀子豉汤治，宿食大黄堪驭！ 一升豆豉上透，三枚枳实下去， 栀子内清尽皆逝，三焦邪热何惧？！ 菩萨蛮·差后发热 伤寒差后更发热，表里少阳三法设。 脉弦默默呕，柴胡和之走。 脉浮微微汗，桂枝汗之散。 脉沉便便干，承气下之参。  1 解读（上） 大家好，我是张胜兵，今天是2025年11月7号，现在是晚上的19:30。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。这节课我们讲《伤寒论》第393条、394条两条条文。 好，我们先看条文的原文。 第393条：大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。 枳实栀子豉汤方 枳实三枚，炙 栀子十四个，擘 豉一升，绵裹 上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。 第394条：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。 小柴胡汤方 柴胡八两 人参二两 黄芩二两 甘草二两，炙 生姜二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 好，我们仅从字面意思来解读一下这两条条文，翻译一下。第393条我们可以这么理解：重病痊愈之后，因为操劳过度而复发的疾病，应该用枳实栀子豉汤来治疗。枳实栀子豉汤方，枳实三枚，栀子十四个，淡豆豉一升，先将七升清浆水煮到四升，然后再加入枳实、栀子煮到二升，加淡豆豉，再煮开五六次就可以了。去掉药渣，分两次温服。盖上被子，感到微微有汗出的样子就可以了。如果患者体内有不消化的食物，可以加上五六枚如博碁子大小的大黄，服用之后就可以痊愈。 第394条我们可以这么理解：伤寒病痊愈以后，又出现了发热、发烧的症状，用小柴胡汤来治疗。如果脉象是浮脉的呢，应该使用发汗的方法治疗；如果脉象是沉实的呢，应该使用下法来治疗。小柴胡汤方：柴胡八两，人参二两，黄芩二两，炙甘草二两，生姜二两，半夏半升，大枣十二枚。以上七味药物，加入一斗二升水，煮到六升，去掉药渣，再将药液熬制三升，也就是浓缩至三升。每次温服一升，一天服用三次。 好，接下来呢，我们逐条逐字逐句的解读一下。我们先看第393条，大病差后，劳复者。这里的大病是指在当时的条件之下，认为的比较严重的疾病。那么这些疾病可以包括中风、伤寒、热劳、温疟等等啊。那么这些疾病差后，就是好了以后，这个（差）字我们在太阳病里早就讲过啊，在这里就不啰嗦了啊，它是一个通假字。通一个病字头，下面一个差，这叫瘥。劳复者，劳复呢，是指病人病了以后啊，这一个正气还没有得到完全的恢复，邪气呢，没有完全的消尽，我们称之为正气尚虚，邪又未尽之时，因劳力过度而诱发的病症。那么这个劳复它包括很广啊，比如说劳心、劳力、房劳啊。比如说一些体力劳动者，他就是劳力；这个脑力劳动者是劳心；然后还有一些不节制的房劳等等。就是由各种原因导致正气进一步虚，而邪气死灰复燃形成的这种情况。 仲景直接就说枳实栀子豉汤主之。他并没有给出临床的表现，因此啊，这里有省文。如果没有省文的话，那么这个地方这句话就不一定成立了。因为大病差后劳复的那不一定都是热病。因枳实栀子豉汤是治疗热病的，所以它肯定有省文，省掉了哪些内容呢？ 我们通过以方测证，枳实栀子豉汤，它是栀子豉汤加枳实组成的。因此啊，我们可以反推，这条条文里面的病人的临床表现啊，它应该是由余热复聚，就是余邪，这个热邪，因为它是栀子豉汤是治疗弥漫的邪热的，所以它是弥漫的邪热聚在一起了啊，而且呢，栀子豉汤由于它是治疗上焦疾病的，因此呢，它的上焦一定有弥漫的邪热。由于它有枳实，它能够下，因此呢，它有可能在中脘部也有。也就是说这个枳实栀子豉汤是邪热弥漫于胸部和中脘部。那么它形成的这个临床表现呐，肯定有胸脘烦热，痞闷不适，怠倦食少，这一系列的余热未尽，堵于胸胁和胃脘部的这些临床表现，他心中懊憹啊，胸中窒闷，舌红苔薄黄等等，它都应该是这一个枳实栀子豉汤证的或然之证。就是有可能会出现这样的，有可能会出现那样的，我们称之为或然证啊。是无形邪热，以至于气机郁滞于上焦部以及胃脘部。 那么这个枳实栀子豉汤方呢，我们仔细看它的组成啊，它是枳实三枚，栀子十四个，淡豆豉有一升。那么我们通过这三个药的组成就会发现，这个淡豆豉啊，它是可以外透邪热，因为它能解表，而且它还能够催吐。因为很多栀子豉汤吐了之后就痊愈了嘛。栀子汤证。那么又能催吐，又能解表，能外透邪热。而栀子呢，它可以清三焦热。栀子是内清；淡豆豉只是外透；而枳实呢，是下气、破气。所以这三个要组在一起就什么？外透内清而下达，就是这三个药基本上各司其职，内、外、下。基本上在这个方子里面得到了体现，但是我们通过它的剂量就不难发现，这个枳实他只用了三枚，而大承气当中的枳实用了五枚。因此啊，这个枳实的破气并不像大承气汤里破的那么凶。而淡豆豉呢，它却有一升，而栀子豉汤的淡豆豉，它却有四合。那么栀子豉汤的淡豆豉是四合，而枳实栀子豉汤是一升，一升要多于四合哟。为什么这个淡豆豉会多啊，会比栀子豉汤里面的淡豆豉要多啊。那是因为枳实栀子豉汤主治大病初愈后这个劳复者，他因劳累导致气机壅滞，甚至会出现食积化热，邪热壅滞，壅滞的比较重，比栀子豉汤证的这个邪热郁滞啊，郁的更重一些。因此啊，它治疗的关键在于破气除烦，破气除烦再加透邪。那么淡豆豉用量增加，正是为了增强宣散透发之力，将郁滞的气机和食积的郁热向外透散，那么由于它郁滞的比较重。 因此啊，必须要用枳实来破气。那么关于枳实破气，我们还有一个方子，叫四逆散。那么四逆散呢是肝郁阳遏，肝气郁滞，阳气被遏制在里面了，我们用枳实来破气。这样阳气它就能出来，而枳实栀子豉汤放的这个枳实呢，是一样的。他用枳实来破气，那么破完气再用这个淡豆豉和栀子来推动它清热，来散热，这样的话就事半功倍。这就是为什么淡豆豉要大量。这个淡豆豉啊，它大量的是为了这个透热，和枳实破气形成相辅相成的相须为用的这么一个作用。那么这个淡豆豉啊。他用大量的淡豆豉，我们刚才已经说过了，是由于它的郁结程度比这个栀子豉汤要重。而配伍枳实呢，它破气了。枳实善于这个破气消积，它是打开中焦郁滞的阻力，再加上大量的淡豆豉与枳实相配呀，就如同什么呢？就这个枳实就如同一个从内部的一个锥子，把这个壅滞的气机的包围圈破开，然后这个大量的这个淡豆豉啊，就像一阵凉风吹过，将这个破开的这个气郁和余热吹散，所以这两者一破一宣，共同解决了气滞、郁滞严重的这个核心矛盾。 好，我们接着往下看，上三味，以清浆水七升，空煮取四升。那么这个清浆水是个什么东西啊？这个清浆水，它也叫酸浆水，它的制作方法呢，是将小米煮熟，投入干净的陶瓷当中，倒入冷水，盖上盖子，放在温暖处自然发酵两三天，待这个水液产生淡淡的、白色的、微酸的、清爽的味道即可。它的关键在于发酵的程度很轻，它不是发酵成醋或者是发酵成米酒，都不是啊。那么这个清浆水呢，它的气味清香微酸，性凉，能开胃、助消化，解烦渴，调中气。所以徐灵胎在《伤寒论类方》中称之为性凉善走，能解烦渴而化滞物。所以这个清浆水在这个方子里面，它第一起到助消化除烦热的作用。因为大病初愈后，人体的脾胃功能尚弱，稍有饮食或者劳累不当就可以导致食积郁热，清浆水呢，它微酸，可以开胃气，助运化，与栀子和淡豆豉相配合呢，能够更好的清除体内残留的邪热；第二呢，它性凉，善走，宣散邪气。清浆水经过轻微的发酵，有流动宣散之性，能帮助药力布散，更好的发挥枳实破气啊，淡豆豉宣透郁热的作用；第三呢，它空煮取其性啊，这个方子当中不是说空煮清浆水吗？也就是不加药材，先将这个清浆水煮沸。这个过程呢，一方面按照我们现在的说法就是可以消毒杀菌，因为它毕竟是发酵过的东西嘛，那你先要把它煮沸，就是让它先成为没有细菌的，没有被污染的这种水啊，另一方面古人认为可以浓缩其酸甘化阴，调和中焦的特性，使这个药汤更加的醇和。 那么有的人可能要问了，那么现在我们都没有储备清浆水，有没有什么可以替代的呢？在我国的西北地区啊，比方说这个陕西、甘肃仍然有这个浆水面的传统啊，来食用浆水面啊。那么这个浆水面，那么这个浆水的制作方法与这个清浆水极为相似，是比较理想的替代品。当然，我们万一没有的话，那就用清水咯。你如果用清浆水，肯定效果更好。 2 解读（下） 好，我们接着往下看，内枳实、栀子煮取二升，下豉。也就说，把清浆水煮了之后再来加枳实、栀子，枳实、栀子煮了以后呢，最后加淡豆豉。因为淡豆豉它能宣透解表，所以它最后下，煮个五六沸，去掉药渣。去掉药渣，分温再服，而且呢，将病人盖住，让他微微流点汗，这样的效果最好。微微流汗是指这个淡豆豉已经把这个邪热从汗法宣透出去了。 紧接着他说，若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。那若有宿食，其实就是什么啊，没有消化的食物啊，或者是啊，大便干结啊，这个肠道不通。那这种情况呢，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。那博碁子是个什么碁呀？是个什么东西呀？这个博碁子啊，是汉朝非常流行于上层人士的一种游戏啊，一种碁类游戏。那么这个博碁子，这个碁叫六博，六博中使用的碁子叫博碁子。六博呢，是汉代非常盛行的一种碁类游戏。上至皇室贵族，下至平民百姓，都乐于其中。我们在汉墓里面的壁画，陶俑以及漆木器当中。这个考古啊，经常有人发现有六博的场景或者实物。那么这些碁子呢，有用木头做的，有用石头做的，有用金属做的，甚至皇亲贵族还有的用更贵的象牙呀，黄金呐做的都有。平民的就用石头咯，石头或者木头咯，石头或者木头这些东西做这些博碁子啊。所以这个博碁子啊，博碁子的材质，，它便宜的有木头的，贵重的有象牙的。所以关于博碁子，它的大小呢，我们在考古当中就可以发现，因为博碁子呢，它有两类，一类是立体的碁子，一类是扁平的碁子。那么立体的碁子呢，一般是长1.5-3cm，厚1-1.5cm，而扁平的碁子呢，直径是2-4cm，厚约0.2-0.5cm啊。由于当时盛行博碁子，也就是六博，从平民到皇帝都有可能去玩它，这种游戏。所以呢，仲景才说如博碁子。因为仲景肯定也玩过。那么这个博碁子一说，大家都会明白，因为穷人用木头和石头做博碁子，那有钱人用象牙来做博碁子。所以他一说大家就能明白。五六枚，那么这五六枚的博碁子呢。如果是大黄，像这么大小的五六枚的话，大约是6-10g。所以呢，我们可以把这句话理解为内大黄6-10g，翻译成现代汉语的话，就这么个意思。就是看这个病人的高矮胖瘦咯，来确定我们用大黄用6g，还是用10g，还是用8g。 那么加了这个大黄，这个方子呢，就是栀子豉汤加半个大承气汤了。因为它既有枳实，又有大黄嘛。只不过枳实和大黄的量，都没有大承气汤的量大而已，所以它是半个大承气汤加个栀子豉汤，就相当于这样了，这样一个方子。那么加大黄呢，其实是有形实结于肠道下焦了。那么这个枳实栀子豉汤，它本来是治疗无形邪热郁滞于上、中两焦，现在加了大黄之后呢，它又出现了下焦，而这个下焦已经不是无形邪热了。它已经形成什么了？形成了有宿食的这种情况啊，是结实了。所以这个时候就出现了什么？出现了既有无形邪热郁滞，又有有形实结的枳实栀子豉加大黄汤了。虽然他没有说直接说这个名字啊，他只是说若有宿食的加大黄。这样一来的话，这个方子有了大黄之后，其实是可以治什么？上焦和中焦邪热郁滞以及下焦热结成实，或者有宿食啊，都可以用这个方子来加减治疗。 这个方子在393条条文里面说的是大病差后劳复有热的这么一种情况，但是我在临床当中长期用这个方子来治疗焦虑症。因为很多焦虑症、抑郁症、神经官能症，他们都会有心烦，这个食欲差以及便秘。如果说有便秘，心烦，无论西医诊断是焦虑症还是双向情感障碍，还是神经官能症，我们通通都可以用枳实栀子豉汤这个方子加大黄。那么这个大黄有时候可以加，有时候不加啊，根据情况来治疗。 曾经呐，我有个徒弟，他接诊了一个焦虑症患者，那个焦虑症患者呢，有便秘啊，有这个焦虑，他因为病人给他说过有口苦，大便干，因此他立刻用了大柴胡汤。那么用了大柴胡汤之后呢，这个便秘稍有缓解，但是他的焦虑、失眠一点都没有缓解，反而是整夜整夜的睡不着。那么他就问我，他说他口苦啊，便秘，这不是少阳阳明合病吗？我用大柴胡汤，为什么效果不理想呢？那么我就问他，我说你是不是还漏掉了什么？他是不是有心烦？有类似于心中懊憹的这种情况？我说口苦便秘，你从这个（辨证），是，的确他是个大柴胡汤证。但是大柴胡汤证它不一定会心烦失眠，甚至彻夜不眠。如果有了心烦失眠，彻夜不眠，心中懊憹的话，那么他应该是枳实栀子豉加大黄啊。第393条条文。于是乎他认真的学习了393条，再给病人开枳实栀子豉加大黄汤的时候，仅仅只用了三副药，病人就安然入睡。 所以，这个枳实栀子豉加大黄汤也有可能会出现口苦哦，只是口苦是他的或然证而已啊。他有可能会出现口苦，有的人不一定会出现口苦。因为他的邪热如果犯到了少阳就有可能出现口苦，所以一定要灵活的辨证啊。所以这里我们把枳实栀子豉加大黄汤与这个大柴胡汤做对比呀。那么这个枳实栀子豉汤，它有更典型的特征，就是什么？心中懊憹，心烦失眠，焦虑。那么有栀子豉（证）的更容易焦虑，而小柴胡汤（证）呢，是默默不欲饮食，他更容易抑郁，知道吧。如果是抑郁症加大便便秘的话，就是大柴胡汤。如果是心烦失眠加便秘的话，那就是枳实栀子豉加大黄汤，这样一对比，是不是很清楚明了。 那么枳实栀子豉汤还可以治疗哪些疾病呢？它可以治疗功能性消化不良，比方说饱胀感，上腹灼热感，食欲不振伴有心烦失眠者。还可以治疗慢性胃炎，胃、食管反流等，有烧心，胃脘痞满，反酸，口干口苦，心烦易怒等等。还有小儿食积发热，小儿的食积发热，小儿脾胃虚弱啊，如果过食油腻会出现食积，可以出现发热腹胀啊，挑食厌食，烦躁哭闹等等。那么这个方子呢，刚好可用。 我们回头看一下开篇词《西江月·枳实栀子豉汤》，大病差后劳复，余热聚之邪郁，枳实栀子豉汤治，宿食大黄堪驭！一升豆豉上透，三枚枳实下去，栀子内清尽皆逝，三焦邪热何惧？ 这个《西江月》，它是有韵脚的啊。它第二句余热聚之邪郁，这个郁和第四句宿食大黄堪驭！堪驾驭的驭啊。这要有韵脚的，还有三枚枳实下去，这个去也是韵脚的，三焦邪热何惧？惧也是有韵脚的啊，这是一个韵脚。另外一个是枳实栀子豉汤的这个治，以及栀子内清尽皆逝的逝，这个要有韵脚的啊，所以它的韵脚啊，比较有特点。 所以我们看大病差后劳复，余热聚之邪郁，意思就是说这个病好了之后，由于劳而复啊，由因劳而复是余热未尽啊，余热复聚啊。邪热郁滞，那么这种情况用枳实栀子豉汤来治疗，如果有宿食呢，就加大黄就行了。所以宿食大黄堪驭，就大黄可以驾驭嘛，可堪重任。一升豆豉上透，三枚枳实下去，这两个它是对仗的啊。一升豆豉就是一升淡豆豉啊，它是能够向上宣透的；三枚枳实下去，是向下而破气的。栀子内清尽皆逝，那栀子从内部清热，三焦邪热都能清。三焦邪热何惧？最后一句是，三焦邪热何惧？那么即使三焦都有邪热，又有什么可以畏惧的呢？我们就用这个方子不就行了吗。 那么历史上最著名的《西江月》作品，是来自于南宋豪放派词人的这一个辛弃疾的《西江月·夜行黄沙道中》，明月别枝惊鹊，清风半夜鸣蝉。稻花香里说丰年，听取蛙声一片，七八个星天外。两三点雨山前，旧时茅店社林边，路转溪桥忽现。那么我这首《西江月·枳实栀子豉汤》呢，说白了，就是模仿《西江月·夜行黄沙道中》所写，包括他说七八个星天外，两三点雨山前，我都用了一升豆豉上透，三枚枳实下去。因为他用了数字，我也用数字啊，完全就是为了致敬辛弃疾，《西江月·夜行黄沙道中》。 好，接下来我们看第394条条文：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。这个呢，讲的是这个伤寒病好了以后，如果病人又出现了发热。该怎么办？怎么办呢？他这里也用了这个省文啊。那么他用了三种方法，小柴方是和解之法，这个以汗解之是解表汗法，以下解之是下法。所以394条条文是对于差以后，邪热未尽，表现在表、里和少阳的不同的治法。 这三种治法当中，他只说了小柴胡汤，其实汗法和下法都有对应的方剂，他只是没说而已。你看啊，伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。那么发热就用小柴胡吗？但是后面说脉浮的脉沉的都不一样。因此，这里应该是用了省文。省掉了什么呢？省了脉弦者。所以我们可以这么理解：伤寒差以后，更发热，这是一个前提。接下来呢，就有三种情况。第一种情况是脉弦者，小柴胡汤主之；第二种情况是脉浮者，以汗解之，那么这个时候呢，我们可以用桂枝汤；第三种情况，脉沉实者以下解之，这个时候呢，我们可以用承气汤系列。 那么，至于是用调胃承气汤、大承气汤还是小承气汤，那完全就因为病人的临床表现来决定了。在这里呢，仲景只是为了告诉我们。举一反三，不必于拘泥，因此他的脉证写的很简单啊。由于整部《伤寒论》都已经学完了，这都已经是最后几条条文了，所以他就用了省文，并没有那么啰嗦。 说白了，就是什么？就是伤寒好了以后，如果又出现了发热，如果邪热在少阳，那么他的脉是弦的，用小柴胡汤来和解少阳就可以了。如果他的脉象是浮的，那么邪热在表，用发汗的办法就行了。这个时候呢，可以选用桂枝汤。如果是脉沉实的，就是出现了大便干结的啊，这个时候呢，我们可以用承气汤。调胃承气汤，小承气汤或者大承气汤，根据病人的情况来观其脉证，知犯何逆，随证治之来治疗，所以这个条文So easy, 非常简单啊，简直都没有什么好解释的，因为已经很透明了。 而他之所以把这个条文，394条写在393条枳实栀子豉汤的后面的原因，是393条的枳实栀子豉汤是上焦、中焦、下焦有热。他用一个方子是否加大黄来解决。他并没有说他发热，他只是说内热，内面有邪热，但是人的体温不一定升高了，他用了枳实栀子豉汤，如果有宿食的加大黄，来让我们知道这种，举一反三的这种治疗邪热在内，无论成实或者不成实，他都有治疗方法。不成实就枳实栀子豉汤；如果成实，那就再加大黄。就这个意思。 而394条呢，它是从表、里和半表半里这个角度来分析的，所以它形成了对比，那么如果伤寒后发热在表，那就用桂枝汤解表；如果是在里，那么就用承气汤系列，用下法；如果它是在半表半里啊，比如说有呕吐啊，默默不欲饮食，脉弦，这个就用小柴胡汤，就这么个意思啊。所以他这里用到了很多的省文。他之所以用了很多的省文，就是给了我们很大的空间，让我们自己去举一反三。所以他这里的省文或许有很多症状省略了，或许也有一些或然证或者出现，或者不出现。但是他只要发热，脉弦者，小柴胡汤；脉浮者，桂枝汤；脉沉实者，承气汤系列，根据情况来对证治疗即可。 这样我们看一下开篇词《菩萨蛮·差后发热》，伤寒差后更发热，表里少阳三法设，脉弦默默呕，柴胡和之走。脉浮微微汗，桂枝汗之散。脉沉便便干，承气下之参。就非常符合仲景本意，非常贴切于394条条文，那也就是说伤寒好了之后，又出现了发热，那么在表、在里还是在少阳，那么仲景设了三种方法。那么脉弦，如果病人出现了默默不欲饮食，而且还欲呕吐而发热的话，这种情况就用小柴胡汤和解，那么这个叫和解法。脉浮微微汗，那么脉浮在表。如果微微出点汗，又发热，那这种情况呢，用桂枝汤啊，发汗就可以解决，所以桂枝汗之散。用发汗的方法啊，那么这个热就可以散掉了。脉沉便便干，便便干本来是大便干，但是我们为了与前面的微微汗，默默呕形成对仗。因此呢，这个便便干，承气下之参。这个承气包括了调胃承气汤，小承气汤，大承气汤，这个参是参考啊，那么就是参考阳明腑实证来对证进行治疗即可。那么这个伤寒差后更发热就解决了。 好，那么关于这节课呢，我们就大致讲到这里。我们开始读诗的时候，把四合豆豉上透，三枚枳实下去。这个四合改成了一升啊，是我自己的口误，在这里呢，跟大家道歉啊。四合是栀子豉汤，用的是四合的淡豆豉啊。枳实栀子豉汤呢，用的是一升，加重了啊，这个淡豆豉加重了，它为什么会加重啊？我已经讲过了，在这里就不啰嗦了啊。 |
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