  时方讲一套、经方讲一套、气化讲一套、方证讲一套、温病讲一套、伤寒讲一套，各家学说各讲一套，变成中医的套路太多、太深，此时就不知道该用哪一个套路。太湖有一门课叫'医学一统'，说明方法之间、各个模型之间都是相通的，因为六经辨证是人体的生理病理模型，放之四海而皆准，一句话概括——'举一心为宗，照万法如镜'，不必把界限分得太清楚。 黄疸病例：患者，男，64岁。因'发现结肠癌肝肺转移、肝门区、腹膜后腹主动脉旁多发淋巴结转移1个月余',2015年12月1日人院，患者身目发黄、食欲不振、厌油腻，均是肝脏病的特点。乏力，时有胃院部不舒，口不渴，不欲饮，小便黄，大便前干后溏，舌质淡润，苔白稍黄，脉弦缓。患者于2015年11月27日在天津市某医院行胆管支架术（因癌症肝转移压迫胆道形成淤胆），人院时肝功能示：总胆红素202.2微摩尔／升，结合胆红素172.6微摩尔／升，游离胆红素29.6微摩尔／升。 抛开辨证论治，换个方法来思考，大家看看患者的舌和手（彩图6)，我们用茵陈五苓散加减治疗——茵陈30克，桂枝10克，白术10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，川芎10克，白芍10克，败酱草30克，猫爪草30克，醋鳖甲30克，半枝莲20克，党参30克，滑石30克，石膏15克，生薏苡仁30克，白花蛇舌草20克。开了15剂，服药半个月后，食欲正常，乏力减轻，身目黄疸减退，复查肝功能，总胆红素84微摩尔／升，结合胆红素39.5微摩尔／升。 此为典型的茵陈五苓散证，舌苔变黄加滑石、石膏。现从各个方面来说明为何是茵陈五苓散证。 第一，脉。脉缓是桂枝证，脉弦在少阳。少阳的用药特点：有湿用茵陈，无湿用柴胡。甘露消毒丹和小柴胡汤的区别是甘露消毒丹治夹湿，小柴胡汤不夹湿。同时考虑到患者有黄疸，茵陈是黄疸的专药，茵陈配桂枝——茵陈五苓散。 第二，抓独。舌边肿胀在少阳，用柴胡或者茵陈，因患者苔腻有湿，用茵陈不用柴胡，同时苔腻多津是五苓散证——茵陈五苓散。少阳夹湿要么开茵陈五苓散，要么开甘露消毒丹，甘露消毒丹偏于改善消化道的症状，而茵陈五苓散更偏重于退黄，这就是专方专药，张仲景在他的方子里非常强调'一病有一方，一病有一药'。再去抓独，手心潮——桂枝，大小鱼际红——少阳，脸上冒油汗——少阳夹湿，用茵陈，还是茵陈五苓散。 第三，望诊。皮肤黄——茵陈（退黄），颜色晦暗——湿重于热，湿重于热的黄疸用茵陈五苓散。 第四，问诊。大便先干后溏——五苓散，黄疸——茵陈。还是茵陈五苓散。 第五，触诊。肝区有叩痛（肝大在少阳，是柴胡证或者茵陈证）,病在少阳，有黄疸，专药就是茵陈；摸着手心潮，用桂枝，仍然是茵陈五苓散。 第六，抓独。手心潮用桂枝，大小鱼际潮红在少阳，脸上冒油、少阳夹湿用茵陈，还是茵陈五苓散。 第七，汇通。直接胆红素升高，提示淤胆（湿重于热）用茵陈，还是茵陈五苓散。 所以，茵陈是辨病，五苓散是辨证，病、证、症要有机结合。黄疸，从辨病的角度来讲，专药就是茵陈，茵陈退黄（因有湿的人小便不利，而茵陈本身具有保肝利胆退黄的作用，所以是黄疸的专药）。从辨证的角度，湿重的用五苓散、热重的用茵陈蒿汤、寒湿的用茵陈术附汤；需要根据不同的情况进行选择。茵陈五苓散中五苓散利尿，因为胆红素的排泄一个是大便，一个是小便。茵陈蒿汤是以大便为通路，通过大便阻断胆红素肠肝循环；茵陈五苓散是以小便为通路，促进胆红素的排出。热重的容易阳明腑实，所以热重的一般从大便去祛湿，湿重的多从小便祛湿。湿郁化热又可以加石膏、滑石、寒水石。 小结： 黄疸案 (1）辨脉。脉缓：桂枝；脉弦：少阳；黄疸用茵陈——茵陈五苓散。 (2）辨舌。舌边肿：少阳；苔腻：茵陈；多津：五苓散——茵陈五苓散。 (3）望诊。黄疸：茵陈；晦暗：湿重，五苓散——茵陈五苓散。 (4）问诊。大便先干后溏：五苓散；黄疸：茵陈——茵陈五苓散。 (5）触诊。肝区叩痛、肝大：少阳；黄疸：茵陈；手心潮；桂枝——茵陈五苓散。 (6）抓独。手心潮；桂枝；鱼际潮红：少阳；脸冒油汗：夹湿用茵陈——茵陈五苓散。 (7）汇通。淤胆：湿重，五苓散；胆红素升高；茵陈——茵陈五苓散。 茵陈：辨病截断；五苓散：辨证抓独。抓独截断病证结合。 讲阳明病时可能不会着重讲栀子柏皮汤，栀子柏皮汤与茵陈蒿汤、茵陈五苓散的区别在哪里？《伤寒论》中'阳明在经'，讲过两个代表药：其中一味药是白虎汤中的石膏，治疗'大热，大渴，大汗，脉洪大'，也就是全身炎症反应综合征，炎症所导致的全身反应；另一味药是栀子，它治疗的红、肿、热、痛，是炎症的局部反应，比如胃食管反流病——栀子豉汤，拿胃镜看里面的红肿热痛看得很清楚。发生在体表局部的炎症，用栀子外敷也有效。肝脏的红肿热痛可用栀子柏皮汤，但是肝脏没有痛觉神经，只有在侵犯肝包膜时才会痛，而一般的炎症不侵犯肝包膜，所以常常没有痛。栀子柏皮汤具有强烈抗炎作用，方中黄柏以皮治皮，也能退黄、抗炎，但如果要使胆红素从大便排出，就用茵陈蒿汤——热重，实则阳明；若想将胆红素从小便中排出，就用茵陈五苓散——湿重，虚则太阴。茵陈蒿汤证治疗不当容易转化为重症肝炎，出现热病神昏、晕厥、重症肝炎、肝衰竭死亡；茵陈五苓散证的患者容易转化为慢性肝炎，转化为太阴病。一个有余，一个不足；一个偏热，一个偏湿，它们之间是有区别的。 这就说明了一个问题，不论用传统的四诊（望、闻、问、切）,还是太湖的抓独法，甚至用中西汇通的理论，辨出的方都是茵陈五苓散，说明各家都是通的！举茵陈五苓散的例子，同时还要告诉大家两点：一是要万法归宗；二是诊断的时候，要注意先证后诊，以诊测证，也就是脉证合参。这是张仲景平脉辨证的思想，以脉来测证，用证来证脉，它们之间是相互证实和对应的关系。 再举一例，某男性患者，来治失眠、疲乏、脱发，你要怎么去看这个病？鼻梁附近发青——少阳；皮肤油腻——肝经湿热；尺脉弦数——湿热下注，这就是柴妙饮证。他不是来治疗失眠、疲乏、脱发，而是来治早泄或者泌尿、生殖系统感染的，因为尺脉弦数，《伤寒论》有原文'弦则为泄'，此人有早泄；'数则为热'，泌尿、生殖系统有感染，可能是普通感染或是特殊感染（性病）；如果脉弦数滑，《金匮要略》原文'少阴脉滑而数者，阴中即生疮',说明他的生殖器生疮了，除了得癌症生疮之外，那就是阴下府——生殖器疱疹，即性病。《伤寒杂病论》都是有原文的，脉诊学透了，这些情况都会第一时间想到。所以，他实际上是因为早泄、交感神经虚性亢进，导致失眠、脱发、疲乏。再看第二例患者，十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡，小建中汤证，其特点是面白皮细。太阴脾虚之人特征性的形体表现——面白、皮细、脑袋又小又圆，《金匮要略》讲到这类人时提到'面色薄、形体瘦削'，大家看到这类人第一眼，就知道是小建中汤证。这位患者来找我，因为腹胀很严重没给他开小建中汤，开的是厚朴生姜半夏甘草人参汤，开了一周的药，第一剂服完之后就减轻了，但是服完3剂之后，腹胀却还没有完全得到缓解，大家知道为什么吗？开始以实为主，后面以虚为主，这药开一周肯定开错了，应该开3天，急性病3天换方；复诊开小建中汤，让他去做胃镜，提示就是十二指肠球炎，他的体质就决定了临床表现，无须很详细地辨证，但是要抓住独证，厚朴生姜半夏甘草人参汤一上去，就能减轻腹胀。如果不抓独证，教科书最经典的就是香砂六君子汤，脾虚，虚胀，六君子汤加木香、砂仁，效果很慢；厚朴生姜半夏甘草人参汤，要用准剂量，喝1剂汤药，半小时后腹胀就会减轻，它们是有区别的。 版权说明 2019/12/22 |
|
|
