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流感目前依然是全球公共卫生的重大威胁。对于老年人、婴幼儿、孕妇以及患有慢性基础疾病的人群，它可能从一场感冒演变为重症，甚至引发严重并发症和死亡。早期抗病毒治疗是守住生命防线的关键。目前，国内外指南普遍将早期单药治疗作为标准。然而，单药治疗正面临耐药和疗效不佳的严峻挑战。 为此，国家传染病医学中心汇聚感染、呼吸、重症、药学等多学科专家智慧，系统梳理全球证据，于近期发布了《联合应用抗病毒药物治疗流感的中国专家共识》 [1]，为特定人群的精准治疗提供了新方案。  01 为何要联合？耐药危机下的必然选择 流感病毒变异速度快，其基因组通过点突变、重组等方式不断进化，催生耐药。以下几个关键耐药位点值得每一位临床医生警惕：（1）M2 蛋白 S31N 突变：导致对金刚烷胺类药物耐药；（2）NA 基因 H274Y 和 R292K 突变：显著降低对神经氨酸酶抑制剂（NAIs） 的敏感性；（3）PA 蛋白 I38T 突变：显著削弱巴洛沙韦的抗病毒活性。 2018～2020 年全球监测数据显示，甲型 H1N1 流感 A【(H1N1)pdm09】毒株对 NAIs 的耐药率已达 1.3%，乙型流感约为 1%。儿童、接受药物预防者及免疫功能受损者成为耐药高风险人群。 耐药性带来的四大临床困境：
推荐 1：流感病毒易产生耐药毒株，单药治疗易诱导耐药。需特别关注重症患者、儿童和免疫低下者的耐药问题（证据等级：4，推荐强度：C）。 推荐 2：流感病毒耐药性可增强传播力，带来耐药基因扩散风险，导致临床治疗失败，增加重症死亡率和公共卫生负担（证据等级：4，推荐强度：C）。 02 联合治疗的理论基石：多靶点狙击，降低耐药 联合治疗通过作用于病毒复制的不同环节，实现协同效应，从而降低单一药物的选择压力，提升疗效，延缓耐药。世界卫生组织（WHO） 2024 年指南仍不推荐常规联合治疗，单药（如奥司他韦、巴洛沙韦）仍是首选。联合治疗主要适用于以下情况：
上述患者经单药治疗 48 小时后病毒载量下降不理想时，可考虑联合。 我国《流感诊疗方案（2025 年版）》也指出，重症/危重病例可延长疗程，不推荐同机制药物联用或简单加量，但不排斥不同作用机制的药物联合。 推荐 3：对于重症流感或疑似耐药毒株感染的患者，经个体化评估后，可考虑使用不同作用机制和不同靶点的药物进行联合抗病毒治疗（证据等级：5，推荐强度：D）。 03 联合方案详解：特定病情下的联合方案 面对不同的临床场景，如何选择联合策略？下面的流程图为您提供清晰的决策路径。  （点开放大看） 1 序贯单药治疗 近年来临床观察发现，对于部分免疫功能低下或伴有慢性病的老年患者，若单用奥司他韦或巴洛沙韦 5 天后，病毒核酸仍阳性，肺炎未改善，换用另一种药物序贯治疗，常能促进病毒转阴，阻止病情进展。 推荐 4：对上述患者，若标准抗病毒疗效不佳且病毒核酸持续阳性，推荐序贯治疗，如奥司他韦序贯巴洛沙韦，或反之（证据等级：4，推荐强度：C）。 2 病毒靶向药物联合 1）不同 NAIs 的联合 对于野生型流感病毒，联合使用不同 NAIs（如奥司他韦 + 扎那米韦）通常不优于单药。因此不同 NAIs 联合治疗方案仅在确认或高度怀疑 NAIs 耐药毒株感染，且无法获得或不能使用更优机制的药物（如巴洛沙韦）时，可作为尝试性策略。 推荐 5：不推荐常规使用 NAIs 联合方案治疗季节性流感或禽流感（证据等级：1b，推荐强度：A）。 2）NAI 与 RNA 聚合酶酸性蛋白抑制剂的联合
推荐 6：奥司他韦联合巴洛沙韦可有效控制病毒复制（证据等级：2c，推荐强度：B）。 奥司他韦联合法匹拉韦在降低病毒载量方面优于单药（证据等级：2a，推荐强度：B）。 奥司他韦联合血凝素抑制剂（如 MEDI8852）有助减少病毒排出并增强疗效（证据等级：1b，推荐强度：A）。 3 病毒靶向药 + 宿主靶向药 宿主靶向药是一类不直接攻击病毒本身，而是通过调节我们人体（宿主）自身的细胞功能或免疫反应，来创造一种不利于病毒复制和生存的内部环境，从而达到治疗目的的药物。如非甾体抗炎药、免疫调节剂等。 （1）NAI + 非甾体抗炎药：
（2）NAI + 免疫调节剂：
（3）与巴洛沙韦或奥司他韦联用的其他宿主靶向药：
推荐 7：宿主靶向药与巴洛沙韦和/或奥司他韦联用可发挥协同效应，能够迅速降低病毒载量并减少耐药性流感病毒株的发生率（证据等级：2b，推荐强度：B）。 04 哪些患者需要联合治疗？选对适应症是关键 1 抗病毒治疗无效/耐药株感染患者 定义：规范用药后症状无预期改善，如高热（体温 ≥ 38 ℃）> 3 天、或病毒持续复制。 奥司他韦耐药：联合法匹拉韦可恢复敏感性。匹莫地韦与奥司他韦有协同作用。 巴洛沙韦耐药：联合奥司他韦可降低耐药病毒选择压力，延迟耐药。 推荐 8：奥司他韦耐药/疗效不佳：推荐联合法匹拉韦和匹莫地韦（证据等级：2b，推荐强度：B）。 巴洛沙韦耐药/疗效不佳：推荐联合奥司他韦（证据等级：3a，推荐强度：B）。 推荐选择个体化的抗病毒药与宿主靶向药联合方案。 2 重症/危重症流感患者 成人重症标准（符合其一）：呼吸频率 ≥ 30 次/分；静息血氧饱和度 ≤ 93%；动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值（PaO2/FiO2）≤ 300 mmHg；24～48 小时内肺部影像学进展 > 50%。 在重症基础上，若出现任何危及生命的表现，即可判定为危重型病例，包括：需要机械通气的呼吸衰竭、需要血管活性药物维持的感染性休克，以及器官功能衰竭（如急性肾损伤或急性坏死性脑病）等。 联合治疗价值：可能缩短病程。奥司他韦联合法匹拉韦或巴洛沙韦显示出优于单药的趋势。 推荐 9：重症或危重症患者，可选奥司他韦联合法匹拉韦（证据等级：2b，推荐强度：B），或奥司他韦联合巴洛沙韦（证据等级：1b，推荐强度：A）。 3 免疫功能低下/受损患者 此类患者病毒清除慢，长期排毒易诱导耐药，亟需强效方案快速抑制病毒。 研究支持：在免疫抑制小鼠模型中，奥司他韦联合巴洛沙韦提供了 100% 的完全保护。 推荐 10：此类患者可选择奥司他韦、巴洛沙韦、法匹拉韦等的序贯或联合方案治疗（证据等级：2c，推荐强度：B）。 4 ≥ 65 岁老年患者 老年人常伴有多种基础疾病，感染流感后更易引发严重并发症，导致住院时间延长。 推荐 11：可根据免疫状况、基础病和病情严重程度制定个体化联合方案。参考重症及免疫低下患者的建议（证据等级：4，推荐强度：C）。 5 孕妇 孕妇及产后 2 周内女性为流感高危人群。奥司他韦是首选抗病毒药物。巴洛沙韦和帕拉米韦数据不足。由于存在生殖毒性，法匹拉韦在孕妇中禁用。 推荐 12：密切监测病情变化，不推荐常规联合抗病毒治疗（证据等级：2a，推荐强度：B）。 6 儿童 适用情况：重症或感染耐药株的儿童，单药治疗 48 小时无改善且持续恶化时，可考虑 NAIs 与巴洛沙韦联合或序贯治疗。 注意：巴洛沙韦仅限用于 ≥ 5 岁儿童。 推荐 13：不推荐常规联合用药。对于 > 5 岁、病情严重且免疫功能低下的儿童，若病毒核酸载量高（例如，实时荧光 PCR Ct 值 ≤ 30），推荐序贯或联合巴洛沙韦和奥司他韦治疗（证据等级：1a，推荐强度：A）。 05 联合治疗的注意事项：安全与监测并重
推荐 14：联合抗病毒治疗总体安全性良好，但仍需关注不良反应和相互作用（证据等级：2a，推荐强度：B）。治疗期间推荐监测病毒核酸载量，有条件的机构可进行耐药基因检测（证据等级：5，推荐强度：D）。 07 未来展望 应对流感，未来研究将聚焦于：开发新型广谱抗病毒药物和疫苗；建立整合实时测序数据的全国耐药监测网络，利用人工智能（AI） 预测病毒进化与耐药；基于 AI 制定个体化精准治疗策略；开展多中心随机对照试验（RCT） ，验证联合疗法在脆弱人群中的安全性与长期疗效。 结语 这份共识首次系统地为流感联合抗病毒治疗提供了循证导航图。切记，联合治疗是为特定高危人群设计的特别方案，而非常规方案。临床医生需在充分评估风险获益后，为最需要的患者审慎选择。 策划：超超 |
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