 郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师
一、“盲法”锁骨下静脉穿刺技术要点
1、锁骨下静脉穿刺适应症
锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。
2、锁骨下静脉解剖结构   
锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约 3-4 cm，宽约 1-2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。 在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。 SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。 锁骨下静脉毗邻关系 锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌隔开，下方是第 1 肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。
3、穿刺要点
（1）术前准备：永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。
（2）体位平卧位，必要时肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺； 对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加 SCV 的充盈度，提高穿刺成功率。
（3）穿刺部位：锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧，锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度决定了“锁穿”还是右侧较好，左侧穿刺易造成乳糜管损伤。
常规穿刺位置： 锁骨中点下 2-3 cm 处，锁骨的中点就在锁骨拐弯的地方，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于 10°。
实际穿刺位置随个体有所变化
（1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低 1 cm；
（2）COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于 1 cm，避免气胸的发生；
（3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂；
（4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于 0°。
4、穿刺要点细节：
确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。
进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人 4-7 cm，儿童 1-3 cm。 当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。 当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。 取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管。
5、注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。当针尖的斜面背向血管时只要针尖一刺破血管便可见回血，当斜面面向血管时，只有斜面全部没入到血管中才可以有回血。
6、并发症及处理
（1）、导丝误入颈内静脉：表现为送导丝时主诉脖子疼，耳朵疼。
对策：调整针尖斜面朝向心脏方向；塑形钢丝弯钩也朝心脏方向；如果失败可以重新穿刺，穿刺点可以向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。
（2）、误穿锁骨下动脉：
为常见并发症，误穿锁骨下动脉判断非常重要，根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿。 只要不置入导管，穿刺针损伤一般不会导致严重后果。
对策：立即拨出穿刺针，局部用力按压动脉５min 以上未见出血即可。
（3）、气胸：
穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，术后也需常规透视，以便及时发现气胸并发症。 由于穿刺针比较细，气胸基本上不太严重。
1)、对肺压缩 <30% 患者，观察为主，若不能吸收再行闭式胸腔引流术；
2）、对肺压缩 30%～50% 患者行胸腔穿刺抽气术，若不能有效缓解再行闭式胸腔引流术；
3）、对肺压缩 50% 患者，直接行闭式胸腔引流，复查 X 线胸片提示无气胸征象为治愈。
气胸易见于 COPD 患者，另外女性、锁骨与胸骨间夹角 <60°者易出现气胸并发症。心肺功能差，肺气肿明显者一旦发生气胸，由于代偿能力差，可能很快导致死亡，穿刺前一定要评估手术危险性，此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。
（4）、导丝送入困难：
1）、针尖在血管真腔： 多数情况下是针尖朝向问题，旋转针尖方向多可顺利送入；少数情况下进入分支或其它血管； 如果送入一段以后再遇到阻力，可能是血管迂曲或进入边支，必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况，再调整导丝方向。
2）、针尖不在血管内 这种情况也很常见，可能是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。
3）、针尖进入假腔（内膜下） 此时只能凭手感，只能重新穿刺，不可硬来。
（5）、心律失常：
由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。
穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受，一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。
二、“盲法”腋静脉穿刺技术要点
所谓的“盲法”即穿刺过程无X射线或其他影像指导, 仅用上述体表标志方法进行穿刺。
   
1.患者取平卧位，常规消毒双侧胸部，铺巾；
2.确定肌间沟走行，沿肌间沟取一直线为“A线”；
3.食指置于胸骨上窝，用拇指沿锁骨向外滑动，达锁骨第一转折处，取其内缘为“a点”；
4.经“a点”画一条与“A线”平行的直线为“B线”；
5. 沿“B线”向下取一点为“b点，而b点即为穿刺进针点（ab距离长4cm左右）；
6.局麻后，注射器和穿刺针与“A线”和“B线”平行，先以α角度负压进针，直至顶住锁骨遇阻；
7.回撤穿刺针约1 cm，加大角度，以“β角”负压轻轻进针，有暗红色血液抽出提示穿刺成功。
“盲法”腋静脉穿刺技术重要体表标志
A线：三角胸大肌间沟线，a点：沿锁骨向外第一转折处内缘，B线：过a点与A线平行， b点为穿刺点
刺穿针进针点及进针方向：b点为穿刺点，且穿刺针方向与A线和B线平行。
穿刺针与水平面角度：A.角度α进针第一个角度；B.角度β进针第二个角度
“盲法”腋静脉穿刺技术的优点：
1.体表标志简单、易触及：仅“两线和两点”[肌间沟线（A线）和与其平行的B线，“两点”是沿锁骨向外第一转折处内缘的a点和在B线上的b点]。
2.两个重要体表标志（A线和a点）随患者体型差异而变动，动态稳定，易于掌握；
3.两个进针角度（α和β），角度α方向顶锁骨后，作为进针标志，然后再加大角度至β，操作过程简单明了，可重复性强。
三、“盲法”股静脉穿刺技术要点
（一）、股静脉解剖
1. 位置：在股三角内，位于股动脉的内侧。股三角的上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌的内侧缘。在腹股沟不同部位，股动脉和股静脉的关系也不一样。越靠近身体头侧，两者越趋近于“左右”关系；而越远离头侧，两者越趋向于“上下”关系。如果想“一针见血”，进针点最好别太低。一般大约在腹股沟韧带下方 1 cm 左右。
2. 与周围结构关系：与股动脉和股神经共同包于股鞘内，股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。
  
（二）、穿刺要点
1、准备：打开一次性静脉导管穿刺包，取20ml注射器抽取0.9%生理盐水98ml+1支（2ml）普通肝素钠（100mg）注入到管托盘内混匀，配制成100ml肝素盐水，使用20ml注射器抽取20ml肝素盐水预冲导管，夹闭导管使管腔内充满肝素盐水.
2、患者体位：患者取仰卧位，下肢稍外展外旋。大腿外旋外展，不仅仅是为了让腹股沟部位的皮肤平展，还能使股动静脉更趋向于「内外」关系。
2. 股静脉定位：
先找到腹股沟韧带中点下方 2-3cm 处的股动脉搏动最明显点，在股动脉内侧 0.5-1cm 处即为股静脉的大致位置。股静脉穿刺点一般在腹股沟韧带中内1/3下2cm。从人体上看，就是在人体腹股沟上穿刺，靠下容易进侧枝，往上股静脉可能藏于股动脉下。
3. 消毒与麻醉：严格消毒穿刺部位皮肤，从外向内展开铺洞巾，预留出手术视野，以利多卡因进行局部浸润麻醉。
4. 穿刺方法：
左手示指和中指触及股动脉，在股动脉内侧 0.5 cm 与腹股沟皮折线交点为穿刺点，胖人穿刺点下移 1～2 cm。
如果是股静脉抽血，为了提高成功率，常选用垂直进针，也可以以 30～45 度角进针。
如果是置管时不能垂直进针，如果垂直进针，穿刺成功后置入软管，软管到血管内来个 90 度大转弯，管子扭曲，管道就被阻塞了。
股静脉置管穿刺时可以和皮肤呈45度，或更大角度。进针点离腹股沟约 2～3 cm（视病人胖瘦程度而定）。进针点、腹股沟动脉搏动内侧 0.5 cm 和脐三点一线，针尖指向脐部，斜面向上，针体与皮肤呈45°，沿股动脉走行进针，一般进针深度在2-5cm，边进针边回抽，见到暗红色血液后即表明已进入股静脉，即固定针管。
左手固定穿刺针，压低穿刺角度后进导丝，右手沿穿刺针送入导丝，导丝送入大约25~30cm后拔除穿刺针，将导丝留在静脉血管内。右手持血管鞘管沿导丝旋转进入股静脉，撤离导丝，取20ml注射器抽10ml肝素盐水抽吸鞘管是否通畅，推注无阻力，然后用肝素盐水封管备用。
5. 注意事项：
（1）严格无菌操作，避免感染。
（2）穿刺过程中注意观察患者的生命体征，如有异常及时停止操作。
（3）穿刺前所有管路都要试通畅，完全肝素化，穿刺成功后肝素封管。
（4）穿刺成功后妥善固定导管，防止脱出。
四、起搏电极如何到达靶位置的技术要点
1、钢丝塑形： 用手指或注射器给钢丝塑形以便通过三尖瓣， 将带塑形钢丝的导线通过锁骨下静脉到下腔再到右心房，导线过三尖瓣并确认PVC发生，将导线往流出道递送，撤出已塑形的钢丝，插入定位于右室间隔部的塑形钢丝，将导线固定于心内膜，通过观察螺旋间隙的分离判断螺旋是否拧出。
用于固定于右室间隔部的钢丝形状
插入钢丝后的导线形状
2、正常心脏各部位的影像定位
（1）正常心脏X线影像
左前斜标准体位是45度，左前斜的影像特点是三尖瓣环得到最大展开（三尖瓣环与透视方向垂直），二尖瓣环与三尖瓣环、主动脉瓣环均分开，肺动脉左窦和右窦完全分开，主动脉三个窦完全分开无重叠，左肺静脉的上下肺静脉走行完全分开。
（2）右室流出道（RVOT）解剖学上的定义：
RVOT下缘为在AP位从三尖瓣尖（His）到右室边缘（图2）与右室下缘平行线。解剖学上的上缘我们定义为肺动脉瓣。在LAO 位，这些边界形成一个梯形区域，它的其它边界是室间隔和右室游离壁（图3）。
右室流出道（RVOT）解剖位置
（3）右室流出道影像判断：放置两根导管，一根（下导管）从三尖瓣进入，和右室下缘平行，是为右室流出道下缘。另一根（上导管）置于肺动脉瓣，可通过R波的出现消失判断，是为右室流出道上缘。
2、起搏电极部位的影像判断：
（1）右前斜有助于判断起搏位置高或低。
AP位时，模拟仪显示导线置于高位右室流出道间隔部 (Lieberman)
AP位时，模拟仪显示导线置于低位右室流出道间隔部 (Lieberman)
（2）左前斜40°有助于区分右室流出道的间隔部和游离壁：
LAO 40°时，模拟仪显示导线置于高位右室游离壁 (Lieberman）
LAO 40°时，模拟仪显示导线置于高位右室间隔部 (Lieberman)
3、如何识别误入冠状静脉窦？
1）X线影像：左前斜位显示电极跨过脊柱左缘，电极头端上翘，跨越三尖瓣后的弯曲消失。
RAO30度透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO30度透视多可显示透光度较好的房间沟，可发现电极在冠状窦的走行，远端走行较直向上。
2)、心电图：起搏心电图为CRBBB图形
3）、起搏阈值高（心外膜起搏）
4、起搏部位的心电图定位：
（1）右室流出道起搏EKG：R波 Lead I (-) and AVF (+)
（2）右心室高位游离壁EKG：R波 Lead I (+) and AVF (+)
（3）右室高位间隔部 EKG：R波 Lead I (-) and AVF (+)
（4）心电图的定位总结
总之， 利用LAO40 透视可以帮助区分RVOT 间隔和游离壁。心电图可以确认右室间隔起搏，表现为在I 导联负向QRS 形态，而右室游离壁起搏在I 导联是正向QRS 形态。RAO 有助于指导位置高或低。高位在aVF 导联QRS 直立，低位在aVF 导联QRS 正向较少。通过以上方法，我们可以成功地找到最佳的起搏部位。
五、起搏器电极测试合适的参数区间
|
