|
121、男，40岁，以高血压来诊，早晨吃了一片降压药，10点多测血压180/120，最近吃降压药效果不好。高血压四五年，平素怕热，手足温，易出汗，汗后不怕凉，无头晕头痛，无耳鸣眼花，无口干口渴口苦，无胸闷气短心悸，无心烦，无胃胀泛酸偶有烧心，无腹胀肠鸣，大便日一次成型，小便清无不利，膝关节稍痛，无身沉重，眠可，纳可，面色可，体格胖大，腰酸背痛，腿按肿稍有甲错。舌质暗淡薄白腻苔稍胖大无齿痕。右脉缓弱，左脉稍弦紧。师曰：五苓散。水热兼表。怕热，易出汗，水肿，肌肤甲错，都是水热。 122、男，49岁，以烧心来诊，烧心多年久治不愈，平素怕冷，足心热，晚上烦热清晨怕冷，汗少，睡眠不足时头痛，无头晕，偶有耳鸣眼花，口干口渴喜冷饮，偶有口苦，时胸闷气短偶有心悸，饭后胃胀，烧心严重，吃面食明显，喝西乌旗(赤峰市北部的一个旗县)的水明显(大概水质的原因)，泛酸，无腹胀肠鸣，大便干燥如羊屎，小便稍黄稍有不利，身酸痛乏力，手胀，腿按不肿，眠差，纳可，面色可，舌质淡红，薄白黄腻苔无齿痕。脉缓弱。许师曰：分步治疗。 先用柴胡桂枝干姜汤，和其营卫，通其津液，畅其大便，待营卫得合，津液下行，大便正常后会用到栀子豉汤合一个泻心类方。 这关系到怎么样人为地把病机转化过来，这是经方一个很高深的法则。症状明显的是泻心类方，但大便硬结。你用泻心类方是不会取效的。待津液下行，大便润畅后再用泻心类方才会取效。用柴胡桂枝干姜汤，对烧心作用不大，但是会改善大便和小便发黄不利以及胸闷心慌气短等症状。改善手胀等。饭后胃胀，很多小建中汤的病人食后会舒服些，而此人食后发胀，证明存在一些滞的问题。结滞一般就不是建中汤证。手胀，无水虚胀为气，他的腿不肿，就说明是个气分的问题。 舌是黄腻苔，证明有积滞，一般建中汤苔不会太厚腻，更不会黄腻，建中汤病人一般会舌淡红苔薄白，微润。 123、男，中风15天来诊(脑梗塞)患者中风住院15天，稍有好转，要求中药继续治疗，既往无高血压糖尿病。刻诊：左侧肢体弛缓，发麻稍有疼痛，以上肢明显，能吃力举过头，伸舌偏左，无神，语音不利低弱，面黄乏力，无明显怕冷，头晕，汗出可，无心慌胸闷，胃腹无症状，口稍干口苦，纳少，大便3--4天/次、软，排便困难，小便淡黄，夜尿3--4次，无肿无甲错，舌红苔腻有齿痕、润，脉微浮缓，稍迟。用了千金小续命汤一月。治疗过程中出现夜有汗出，上肢疼痛加重、发热(右手温，但左手明显比右手热，自己也觉发热)、手背水肿、指粗，加了黄芪30细辛30(后面的五付)因效果不理想停药。今日又诊(20131105)面黄，乏力，语音不利，上肢疼痛加重、夜有抽痛、发热、手背水肿、指粗，无寒热，汗可，食欲可，无头晕，胸腹无症状，口不干不苦，喝水不多，口水多，大便3--4天/次，软，大便不困难，小便黄，夜尿3---4次，舌红、纵向两行腻苔，水滑。脉弦稍滑。上肢疼痛加重、夜有抽痛、发热、手背水肿、指粗(仅仅是左侧出现)许师曰：续命煮散。 水证比较明显。水不去，津液不生。用千斤小续命就是没有照顾到水的问题。乏力，肢体迟缓，瘫痪是表上的阴证，少阴。而阳证是手足躁扰，亢奋。 124、男，26岁，以左侧面肌痉挛来诊。患者怕冷手脚心出汗，平时脚怕凉，耳鸣，鼻子不通气，早起有痰，喜热饮食，食欲不好，喝热水较多，小便可，，夜晚入睡难，白天困倦，夏天尤甚，体力可，记忆力差。大便一天两次，量少偏稀，无下肢水肿甲错，面白，舌尖红苔薄白水润。右脉寸短促关浮紧尺弦细；左脉寸弦涩关弦紧尺弦。许师曰：真武汤。面肌痉挛是由于水饮向上冲逆加表不解。 125、许某，男，四岁。主诉：发热三天，加重一天。 病史简要：患儿三天前上山受凉风引起轻微发热，服用中成药冲剂未效，两天前发热加重，服用竹叶石膏汤一剂无效，从第二日下午高热39.7℃，持续到第三日上午八点稽留不退。 刻诊：高热39.7℃，额热背热灼手，手时热时凉，足凉，咽痛，前两日服药后都曾覆被取汗，曾出汗量较多，刻诊无汗，面色萎黄，饮食不馨，时索饮，昨日大便一次，先成形后稀溏，今日未大便，小便尚可，色较清，下肢无按肿甲错，身体触按则疼痛敏感，烦躁，易发脾气，故意哭闹，哭闹时伴有清涕，时覆被神疲倦卧，时自行抽手臂露外，时自行下床玩耍骑车。 脉浮紧数，舌淡红软苔白腻微厚。六病辨证：太阳阳明太阴病处方：大青龙汤(半量) 麻黄30桂枝10杏仁20炙甘草10生姜15大枣20石膏25 水煎服一剂 上午煎好后分两次服下，服药间隔两小时左右。药后覆被取汗，因患儿时卧床，时自行起床活动，没能较好的发汗，在下午阶段，体温波浪式下降，在37.5℃与38.5℃之间反复波动。而患儿精神渐佳。入暮时体温基本稳定在37.5℃，夜间安睡得以覆被，淅淅微汗出彻夜未绝，当夜即脉静身凉。翌日体温36.5℃，又活泼顽皮起来。 按语： 1、辨证思路： 患儿发热高炽，身痛敏感，咽痛索饮，烦躁哭闹，时时覆被倦卧，这是有恶寒之象而为太阳阳明夹杂之候；又有面黄纳呆，便溏尿清，鼻涕清亮，倦卧身重等太阳太阴夹杂之候。数度汗出后脉仍浮紧，是因为水饮的困束导致解表不透，数脉符合高热的脉象；舌淡红软是有水饮之象苔白腻微厚是热化的苔象。索饮，在此案是阳明热引起，面色萎黄，在此案是水热蒸腾津液引起，时覆被神疲倦卧在此案是水饮导致。 《伤寒论》中大青龙汤证有两个条文，38：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉目閏，此为逆也。”39：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”，本案皆有符合，如汗出后仍“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”；又如，患儿“时覆被神疲倦卧，时自行抽手臂露外，时自行下床玩耍骑车”符合“(身重)乍有轻时”的病机特征。也就是说大青龙汤在症候群上有两个特异症，一个是身疼痛不汗出而烦躁：一个是身重乍有轻时。 2、施治法则： 此案的施治要抓住一种独特的病机：太阳表不解而(表)里有水饮并且和里热夹杂。这种表证单纯发汗是解不透彻的，而是要在解表的同时把水饮和里热一起兼顾周全才行。 大青龙汤证的水饮，既可以是在表的溢饮，也可以是表水传里的里水，因为大青龙汤含有治里水的甘草麻黄汤的成分，里水的治法也是需要发汗，让里邪出表。大青龙汤中有麻黄汤的配伍去解表为主还可散饮，还有越婢汤的配伍去散饮为主还可解表，故可以对治表邪加之水饮困束症候。 以除了表+水饮的病机，大青龙汤证还有表+里热的病机，所以会烦躁高热， 115页 身重乍有轻时。饮证是要身重的，而热证是要身躁扰轻浮的，所以饮热的夹杂会导致身重乍有轻时的局面。这个热由于处于饮中，还兼有表邪，所以主要用越婢汤的法则去驱除，但是由于表束的比典型的越婢汤要重，所以加重了麻黄的比例去开表。同时，大青龙汤还含有麻杏甘石汤的成分(麻黄比例加重)，也是解表清里的方子。 总而言之，大青龙汤的法则不离三个环节：解表邪、散水饮、清里热。三者环环相扣，缺一不可，有条不紊。 3、相关条文： 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉目閏，此为逆也。(38) 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。(金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二。23) 126、张女，42，主诉：鼻塞4天，面色偏白，精神可，中等身材，体型适中，四天前感冒后出现鼻塞，流清涕，夜间鼻塞严重，无恶寒发热，汗可，头昏，全身乏力麻木感，腰部不仁，臀部大腿部发凉透风，纳眠可，口淡无味，食后无腹胀腹痛，饮水可，喜温饮，胸闷，口干不苦，四肢温无麻木，月经周期经期正常，量色可，无白带，下肢无甲错水肿，舌淡苔薄白，脉浮细紧。 给大家说两个临床便捷诀窍：1、准确确定病位2、看津液的盈亏与输布转化 比如此案 1.精确确定病位 此案的病位，精确起来，就要到底是少阴为主还是太阴为主了，症状全在肢体和上焦，偏于阴性，少阴啊。口淡是水饮的夹杂，只能说少阴为主夹杂水饮， 116页 要看病势的主要所趋和所急所苦。 2.看津液的盈亏与输布转化 这个津液在表上变成水饮了，所以鼻塞流涕胸闷头昏，全身乏力麻木感，腰部不仁，臀部大腿部发凉透风，是津液是虚寒了，但是水多了，所以要温化发散，津液转化成水饮了，并且这个转化而成的水饮是引起所急所苦症状的主要矛盾之一了。不但要看津液的盈亏，还要看它的输布转化，这样才能打得准。此案，小青龙汤太阴层面过多，得80分。麻黄附子细辛汤100温化温散丝丝入扣。 127、40岁，女，面色薄白微黄，眼角皱纹偏多。体型偏瘦。 主述：闭经一年零两个月。皮肤干燥，松弛，皱纹很多，乳房萎缩，阴毛脱落。阴毛脱落之前有痒痒的或是针刺的感觉，过一天或半天，就会有阴毛脱落。大阴唇位置总有蚁走的感觉。有时乳房两侧有痛感，腋下有时也有痛感，以前有副乳，现在退化的差不多了，现在一直吃着大豆异黄酮.刻诊：天凉怕冷，不过较去年怕冷程度有所减轻。很少出汗。天气变冷，腰受凉而痛，这个症状已经有十来年了，脚冰凉，手洗完碗之后冰凉，一直要到半小时之后才见温热。 精神状态较前两个月有好转(之前情志有异常，容易生气抑郁)，不容易劳累。晚上睡不好的时候，第二天会犯困。有时觉得焦虑。小便一天大约7、8次尿量不算多。尿量多时，白色透明，尿量少时，微黄。夜起1-2次。大便一日一次，不成形，偏稀。胃口还可以，食欲一般。口渴想喝水。喜欢喝热水，温的不想喝。睡眠一般5个小时吧，有时觉得心里焦虑了，晚上11点睡，1、2点会醒， 3、4点还能再睡会。不做梦。心脏位置有时会觉着有一点痛就像穿过去一样，马上就好。肋软骨痛轻多了。这几天不生气了，好像缓解多了(之前生气后肋骨处疼痛明显，因此我开了柴胡芍药枳实甘草汤共5付)。右侧肝区位置好像还有一点点不舒服，也好多了。手脚冰凉。以前总是用手洗衣服，过一天手屈伸不利，现在手屈伸不利好像好了，干活也相对少了。脚容易抽筋。有时不停的说话可能是说得多了觉得眼前发亮。家栋处方：当归生姜羊肉汤 吃了7付，手脚温暖，但手脚心都有点发热。自觉手更热一些。身体也有点热。大便一天一次，还是偏稀接近成型。起夜一次，小便不频。腰不痛。口渴，想喝水。头有点重。喝汤药之后觉得两胁疼痛明显起来。有些焦虑失眠但和以前不太一样，比较轻微。这几天没有出现手指伸屈不利，没有出现腿抽筋，心脏不适也没有出现。这病人是热一但上来容易失眠，所以不确定是继续守方还是。.。 师曰：合一个甘草粉蜜汤 家栋兄，我那个当归生姜羊肉汤案还有些疑问，这病人未来治疗方向和转归如何考虑(比如她的口渴大便偏稀)?师曰：虚寒+津亏则不能濡养经筋故筋挛短，未来还需要抓住"胃"，胃寒了，胃虚了，胃不生津血了，不可攻表，只可益胃，不可苦寒，只能甘滋。等以后热到必须换方子的时候就以甘滋养胃。 7、2013-8-15钱氏女75岁三亚市主诉：咳嗽汗出伴恶风寒20天平时有咳嗽，每次咳嗽间隔10至20分钟，咳嗽有清稀泡沫痰。20天前因为天气变化又手洗冷水而受凉，但是体温正常。自行服用“复方甘草止咳糖浆”无效。十年前因为阑尾炎保守治疗，自行服用寒凉药物(白花蛇舌草、车前草等)后，逐渐出现咳嗽并日益加重。 刻诊：形体虚胖，脸色苍白，唇色浅淡，动则周身透汗不止，汗出而凉，室内气温32度却身着长袖外披马夹，胸部前后径稍增大，间隔5-10分钟咳嗽， 117页 凡咳嗽必咯清稀泡沫痍，手掌无血色，指甲灰白，右腿行走僵硬迟缓。咳嗽伴有痍音。咳嗽时白天不影响呼吸，夜间咳嗽影响睡眠，有时咳则尿出。无头晕，身上怕风吹，但是穿多又觉得热要吹风扇，有鼻塞没鼻涕，怕冷水，洗冷水则喷嚏不止，手脚冰冷，晚上睡觉脚丫不暖，腰腿酸，左侧大腿外侧胯部胆经处自觉缩短，膝盖痛，右膝关节行动受限制，大便硬，成条，一天一次，小便色白，无心慌无腹胀肠鸣无恶。手足冰凉。四肢头面无水肿。无腹部怕凉，口干想喝水，饮水不多，饮食喜热，无耳鸣。舌体宽，质淡青，舌苔前部薄白腻、中后部厚白腻水滑，舌底静脉淤粗。 脉：沉细稍弦 基础病：有哮喘史10余年，冠心病，高血压(分级不明)既往史：有阑尾炎病史，保守治疗。 江油熟附片30干姜60炙甘草20桂枝30赤芍30当归 30大枣30辽细辛30大通草20茯苓40五味子30早半夏60 煮法：10付，水煮滚1小时，一日分三次服用。 二诊：面色苍白，精神改善，穿衣服减少，但是依然要长袖，手掌稍红润，有时暖，有时冰冷，咳嗽减少，咳嗽间期延长至一小时，痰量改变不明显，痰色白，夜晚咳嗽稍减少。腿部僵硬改善明显，但是上下楼梯依然不能单腿顺利直接上下，膝盖沉软。大便成形偏硬，小便多，色白。怕冷水情况自觉改善，但是依旧不敢洗冷水。恶风，汗多，恶寒，容易感冒。自觉动则汗出，但是不出汗则身体沉重。左跨外侧胆经紧缩感时常发生并且伴疼痛，但是外部按压不痛。变天时身上关节沉重伴疼痛。无头痛头晕，无恶心无口渴无口苦，无胃脘涨，无嗳气，无胁下疼痛，无腹部怕冷怕风疼痛等症状。喝水稍多。舌脉无明显改变，同一诊。 上方继续服用10付。 三诊：情况同二诊相比，咳嗽情况同二诊，腿的僵硬感进一步减少，手暖的时间增加，大便偏软稀，大便次数1次，小便无明显改变，咳嗽会出尿，小便色白，量多。其余无明显改变。左跨外侧胆经紧缩感时常发生并且伴疼痛，但是外部按压不痛。变天时身上关节沉重伴疼痛。无头痛头晕，无恶心无口渴无口苦，无胃脘涨，无嗳气，无胁下疼痛，无腹部怕冷怕风疼痛等症状。舌口水没有那么多，苔、质同一诊，脉无明显改变，同一诊。 处方一江油熟附片40干姜60炙甘草20桂枝30赤芍20白芍10当归30大枣40辽细辛30大通草20茯苓40五味子40生早半夏6010付 处方二桂枝10猪苓15泽泻25茯苓15生白术1510付 两个处方分开煮，之后混合一起喝。 四诊：脸色苍白，眼皮看上去稍有点肿，但是不自觉水肿，唇色浅淡，依然动则周身透汗不止，汗出而凉，室内气温28度，，身着长袖胸部前后径与一诊比无改变，咳嗽减少，间隔1一小时以上，咳嗽有痰，痰减少，色质清稀，依然有时咳则尿出。手掌红润，暖和，但自言有时会凉，指甲灰白，右腿行走僵硬迟缓改善明显，变天时膝盖依然会疼，上楼梯膝盖软。腰腿酸，左侧大腿外侧胯部胆经处自觉缩短疼痛的发生次数减少，无头晕，身上怕风吹，但是穿多又觉得热要吹风扇。无鼻塞没鼻涕，依然怕冷水，洗冷水则喷嚏，脚凉改善，晚上睡觉脚丫很快会暖和，大便稀软，一天一次，小便色白，次量多，夜尿一次。无心慌无腹胀肠鸣无恶心。手无水肿，小腿胫骨处到踝部按压后轻微稍稍凹陷。无腹部怕凉，口干，饮水不多，饮食喜热，无耳鸣。舌体宽，质淡青，舌苔中后部白腻水滑， 118页 苔厚减少，口水没有第一诊多，舌底静脉淤粗。脉沉细稍弦，但是比第一诊稍有力。老师，病人一直汗出很多，我没敢用小青龙，这个思路有没有错误?另外，对于合方，要怎么处理重复出现的药物?比如第三诊，桂枝茯苓在方一和方二都有的情况下，是各开各的，最后累加上去吗，因为不知道要怎么开，所以开了两张处方，分开煮再一起喝。 师曰：合方取最大量的那个，木通是川木通，不是大通草、通草，当归四逆汤以后都用川木通。这一开始就是附子汤证，以后的转方，会在附子汤、真武汤、苓甘五味姜辛汤三方出入的机会多一些。 老师，能讲讲吗?这个咳嗽痰多的，病机怎么解?还有，这个左跨外侧胆经缩短感是怎么回事?我合了苓甘五味姜辛汤，是不是用的太早了所以效果之后进展不明显?师曰：虚寒才是水饮源源不断产生的原因，水饮多了，津液也亏。 128、王女，58岁，以轰热汗出来诊，已经两年多，眠差没精神。寒热不明显，无汗，无口干口渴口苦，无头晕心悸，无四肢关节痛，纳可，无烧心泛酸腹胀等，大便稀，小便不爽利，39岁子宫切除，无白带，脉诊时，指下压痕明显，腿按肿不明显，舌质暗胖大有齿痕，苔厚白腻稍黄，寸脉弦紧关脉沉尺似无。 1、这个患者，烘热阵汗，大便稀，小便不利，尺肤压痕，眠差没精神，要是口干渴饮的话，五苓散证。 2、要是肢体疼痛，腹痛里急，口燥咽干，手足心热，或者失血，是小建中汤证。 3、要是肢冷肉瞤，身痛怕风，是桂枝加黄芪汤证。 4、要是唾涎增多，手足麻痹厥逆，气冲咽堵，头晕目眩，是苓桂味甘汤证。 5、要是咳喘痰多，肠鸣肢肿，溏秘相兼，是苓甘五味姜辛汤夏杏大黄汤。 6、要是面红紫斑，咽痛唾血，发热恶寒，是升麻鳖甲汤证。 7、要是发热恶寒身痛或身痒或似有汗出或面红烦躁，是各半汤证。 8、要是溏泻无度，下利清谷，肢冷神倦，少气懒言，面红如妆，是四逆汤证。 9、要是往来寒热，胸满微结，口渴心烦，小便不利，是柴胡桂枝干姜汤证。这个患者，是百合知母汤证。 寸脉弦紧是有饮关脉沉是胃虚尺似无是津耗。前面说过，这个医案的饮其中之一就是以津液在表上用异常出汗的状态流溢了。所以会寸弦紧。五味子是温药。治寒饮仲圣喜欢用。五味子，经方没有一个方子不是配在温化温散的方子里的。前面那些都有症状相像的方子就是病机的不同。只看到津液不足没看到水饮?没看到里虚?津液亏虚都可以无精神。不养为虚，不温为寒。寒，只是水饮产生的一个环节而不是全部，经方讲究的是随证治之 金匮有四饮，只有痰饮说的是温药和之 129、董女，17岁，以口渴、喜饮、喝水多来诊。 去年患者出现大烦渴、大饮、饮不解渴。经CT确定脑瘤，在松果体上，无法手术，放疗治疗。后上述症状缓解很多。刻诊：口渴，多饮，现在自己能够控制少喝，面色晦暗，无明显寒热，手触之凉，无汗，表情淡漠、反应迟钝，问之 119页 是否心烦，半天才说烦，问之喜欢喝凉水还是热水，说凉的，家属旁边说是水就行，一天喝一件奶。无头痛头晕，有时眼睛模糊，耳鸣，无四肢关节痛，脊柱侧弯，无浮肿，大便日一次稍干，小便频数(喝水太多尿多)，有时尿道灼热感不经常有，按腹脐周有痛感，自放疗后无月经，白带可，纳可，眠可，舌质嫩红瘦薄少苔无齿痕舌面水滑，口中粘涎粘沫多满口时时欲吐出，脉沉细稍有滑像。麦门冬汤。 胃虚津液不化嘛 这个和上面那个百合知母汤的医案不是一个机理吗。都是阳明热伤津，津伤了胃就虚，胃虚了就有饮，就不化水液。所以小便数而口中粘涎粘沫多满口时时欲吐。理中丸证是太阴虚寒伤津，津伤了胃就虚，胃虚了就有饮，就不化水液。这下圆起来了吧。所以理中丸也可以治小便数。 130、女，32岁。因月经不调3年就诊。患者诉3年前生育后出现月经不调，月经周期延长，由原来28天延至35天：经期缩短，由5天降为3天，经量少，偶有血块，痛经。平时手足凉，怕冷。晨起口苦，喜饮热水，约1500ml/日。偶有嗳气，胃纳不佳。无腹胀。小便微黄，大便稀溏。平时皮肤易过敏，前臂见数处针尖样大小红色皮疹。足部见较厚皮癣。舌诊：舌淡红，微胖，苔白厚，舌边齿痕。脉诊：左右脉聚寸，细弱无力，关尺沉细无力。 师曰：当归建中汤此案患者，属厥阴倒是不错，典型的营血不足，所以月经不调，月经周期延长，由原来28天延至35天；经期缩短，由5天降为3天，经量少，偶有血块，痛经。这个痛经为什么，不荣则痛。平时手足凉，怕冷为什么，营血不能充盈。那么血少了，阳就会相对胜，没有营血涵抱这一部分阳就变成了阳热。所以就会熏蒸到上焦、到表位，所以就会晨起口苦，喜饮热水，约1500ml/日。平时皮肤易过敏，前臂见数处针尖样大小红色皮疹。足部见较厚皮癣。营血不足，还有一个原因就是由于胃虚，生化不足了，所以除了经血失调，也会纳呆稀便。舌淡红，是营血不足，微胖苔白厚，是胃虚，齿痕也是胃虚。细脉在伤寒一书中皆主主津血不足。当归建中汤，养营血，建中焦，滋荣气，养肌表：或曰：芍药当减乎?曰：此血痹之证，正需要重用归芍，而不是太阴之腹满而吐或下利不止，大便之稀溏，可以说明两点，一者胃虚，一者津虚.恣用燥药，营血更涸，中焦虚不同于中焦寒，这个辛热药下去，是要加重上热症状而燥津血的。 131、女，54岁，心慌，心悸，心脏处烧灼窜痛伴有针刺感、闷胀短气，嗳气或矢气则舒。 伴有咳嗽白痰、喉咙发紧、流涕、右眼流泪发痒4天。无恶寒发热，无汗。下肢肿胀，全身沉重不舒，腰部发紧。不喜饮，纳可，小便正常，夜起一次，大便成形但不爽。末次月经量极少。睡眠差。舌淡红，苔薄白，边有齿痕。脉象：双尺伏数，左寸沉短滑数，左关中取弦滑数，右寸、关沉数。 小青龙加石膏汤这是支饮患者，需要转方数次才能痊愈。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 132、于女，56岁。 右腿大腿肌肉烦躁不舒，入夜加重。身体有不适感。患者直肠癌术后2年，糖尿病2年。皮肤我看着老态龙钟的样子，不出汗，畏寒，肚子受凉时腹胀。 120页 一年四季开电热毯睡觉。偶尔一过性的恶心。纳可。饮水稍多则腹胀，但必须饮水，否则小便短少且尿不净感。大便不太顺畅，成形。睡眠差。舌暗红，苔薄白，舌根腻。双关动，双尺沉，右寸沉滑，左寸沉滑细。 这个患者，不可发汗，不可下，不可利小便。用麻黄剂、大黄剂都不可。这个患者，是桂枝加黄芪汤证。这个患者是津液大虚，不能濡养，所以肢烦。畏寒，肚子受凉时腹胀。腹胀满者，不可发汗。恶寒者.表未解也，不可攻痞.。所以只能养津液，保胃气，和营卫，病人津液虚到饮水自救了，都失溲了，再发散，再攻下，就是痉病和厥了。 133、谢男，45岁，公务员。因腰冷，性欲低下一年就诊。患者自诉一年前起出现腰部以下冷，如坐在冷水中。夜间加重，足底冰冷。虽初秋亦要盖两张棉被。性欲低下，阳具勃起困难。两周行房一次。舌诊：舌淡红，苔黄腻少津。脉诊：左寸脉浮细，关尺沉细。右寸脉浮滑，关尺弦细，稍浮。手部略湿，微寒。患者平时饮酒多。 师曰：面黄者是精血少的表现，精虚血少者不可汗、不可清、不可下。舌黄是因为上焦的火下不去，上焦的火下不去是因为下焦虚有寒，所以腰冷如冰，足底冰冷。这个不是以水饮为主，而是以下焦虚有寒和精虚血少为主。这个病人的最佳方子就是天雄散。这个热，你去法越就会汗出亡阳，你去清下就会利下清谷亡阳失津。 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。那个是便自利是虚寒，这个虚寒等更厉害。 天雄味辛温。这个天雄是主大风，而附子只是治风寒湿痹，拘挛脚痛的。这个大风就有玄机，古人认为风行迟缓。你看那个中风的桂枝汤脉就缓，这个大风更缓，中了哪里哪里就缓，中了肢体就迟缓不用，中了经筋阳具则迟缓不举。 栋哥说这个上热不要管，那用什么管?天雄散，白术去热?桂枝降逆?龙骨热气惊痫?所以遇到这类的就间接去热，降热就OK，而不用苦寒药是吗? 师曰：降热就是苦寒一法吗?通脉四逆降的不是热?辛甘温。白通加猪胆汁人尿降的不是热?用什么咸温。 龙骨味甘平。注意龙骨这个药，是可以治此证的热的，也可以除此证的痘，脓血，坚结，小儿热气惊痫，还不至于伤到阳气和津血，最好不过。亡阳失精需要清、敛、固 121页 的，仲圣多用龙骨。具体可以参看桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加龙牡汤 术味苦温。 主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。 白术可以强肌壮腰，逐寒湿，去郁热，逐水饮不明白的可以看枳术汤。去郁热不明白的可以参看五苓散、泽泻汤、当归散、桂枝芍药知母汤、黄土汤等。主要是去结热，结和郁微有不同 龙骨配合白术还可以治疗这个手部略湿，再配上天雄更可以治疗这个寒桂味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。 桂枝，配伍天雄驱风，配伍白术逐寒湿，配伍龙骨和营强精。女52岁，主诉头疼头晕。 现头疼以颠顶，枕部，颈部疼痛，发作时困倦，睁不开眼，每于饥饿时发作(饭前一个半小时开始疼)。患者白天时有烘热汗出，无口干口渴，有口苦口臭，喜热食，有时心悸，啜涕感，两协胀满，肠鸣，大便时溏每天1-2次。大便稍硬则咽痛，小便黄，睡眠差，半夜至少被疼醒一次。体力差白天困倦乏力，无手脚凉下肢肿，舌质稍红苔薄白，面色晦暗，性格抑郁。右脉寸弦关弦细尺沉微；左脉沉涩。汗出后不怕风冷 许师曰：乌梅丸。 厥阴中风。有一些阳明热象，口苦口臭，汗出：也有太阴里虚寒，大便溏，乏力。因为有阳明的夹杂，大便硬也就是阳明热重的的时候就会咽痛小便黄。也有伤到营分的症状，困倦乏力精神差，太阴的里虚寒就会产生轻微的水饮证，水饮上逆就会导致头晕。水热上逆就会头痛头晕。乌梅丸既能解决寒热杂错的问题又能养营。当归细辛桂枝气温入营，本案没有下肢的水肿但有轻微水饮上逆，但不为主。而以虚寒伤营和寒热杂错为主，所以乌梅丸很合适。如果是水饮重则要以化热为主的方子。本案以养营治虚寒为主。调节寒热的方向。伤营了，睡眠不好。 134、墨男，26岁，以左侧面肌痉挛来诊。 患者怕冷手脚心出汗，平时脚怕凉，耳鸣，鼻子不通气，早起有痰，喜热饮食，食欲不好，喝热水较多，小便可，，夜晚入睡难，白天困倦，夏天尤甚，体力可，记忆力差。大便一天两次，量少偏稀，无下肢水肿甲错，面白，舌尖红苔薄白水润。右脉寸短促关浮紧尺弦细：左脉寸弦涩关弦紧尺弦。 许师曰：真武汤。面肌痉挛是由于水饮向上冲逆加表不解。水饮冲动，水饮动经，瞤。现在去发表就会激动里饮，水饮。激动水饮的话拘挛就会更重。用真武汤温化，加入解表的生姜，比较和缓，以温化为主，并不是发散太过的方子。生姜既可以解表又可以温化，而以温化为主。 135、张女，33，周身疼痛，行路艰难9个月， 刻诊，双手骨节疼痛，双膝疼痛，双脚踝疼痛，怕风，怕凉水，手脚冰凉，关节疼痛中午加重，或者行走一会就会加重，关节会发热，摸着不热。头略沉，颈背部麻木怕冷，吃饭会稍稍汗出。口干，唇干，不想喝水，口中酸，咽喉部 122页 冒凉气，打嗝不断，按压心下，和肚脐，打嗝就严重。胸闷短气，纳差，心下按痛，脐周隐痛，按压和不按压疼痛一样。大便1次，成型，小便频10-16次，无夜尿，色微黄。月子后今天第一次来月经，色黑无块。双脉沉滑，稍细。舌淡红胖苔薄微黄，双侧微微有齿痕。许师曰：小青龙加石膏汤。 关节肿不肿下肢肿不肿都没说。处方不会精确。表位虚寒和里虚寒都有了，不大可能没有里水。因为小便数还有纳差，心下按痛，就不能过多地去攻表。所以用甘草干姜对治太阴里虚寒。石膏牵制桂枝和麻黄的发表。小青龙加石膏是续命类的祖方之一。祖宗的祖。还有还魂汤也是。续命类方哪里来的，就是从伤寒和金匮中化裁来的，张仲景化裁，他的弟子们又化裁了一些，到了唐朝的孙思藐又化裁了一部分。这类的方子还是比较好用，汉唐是续命发展的高峰。之后接近二千年一直在没落。续命的理法和伤寒是一致的它的表里还有重视津等。 136、黄兰，69，面色黄中带红，有光泽，体型中等，有帕金森病，行动迟缓，思维正常，因便结来诊。刻诊：便结十余日，每天努力可解2、3颗羊屎，无腹胀，吃蔬菜喝水无效，以前也便难，往往初头硬后软成型，这次吃当归和黄芪引起的。平时不怕冷，怕热，手足温，足心夏天不发烧，冬天发烧，双足发麻，右侧肢体行动比左侧行动较差，西医说有脑动脉的问题，由于有帕金森病，服药则四肢有力，药效过后又会无力，双膝不适喜按，平时动辄汗出，汗出后无不适，自述夏天和冬天出汗后衣服湿了不脱到干也不会感冒，平时很少感冒，眼花重影，无头痛头晕，平躺时胸闷心悸胃部也不适，要马上做起来才行，无胃痛胃酸胃胀打嗝，无腹痛腹胀，无肩背不适，纳佳，口干欲饮，饮热水，小便黄，夜尿2-3次，喝水了会更多，但是平时膀胱里没多少尿，有手遇冷水，则立刻想上厕所憋不住，容易乏力，坐长了身体僵硬，动时间长了又觉得累，平时一热就烦躁汗出，下肢无水肿，轻微皮肤干燥。脉沉涩。舌忘记看了。我开的小建中汤，本来想开黄芪桂枝五物汤，但是考虑津伤不能再发散了。许师曰：小建中汤。 137、黄女，52， 右侧坐骨神经痛兼右侧腰腿足发凉发木有坐骨神经牵扯样疼痛一个月来诊。怕冷，风吹后流眼泪，手温，右脚凉发木，平时不易汗出，面色萎黄略有光泽，略瘦。眼干眼花，无口干口苦，无头晕头痛，冬天背心凉，有胸闷心悸，纳佳，无胃胀反酸，无恶心呕吐，无饭后胃胀，无饭后排便，无腹痛腹胀，说话久了会觉得气不够用，大便成型初硬后软，小便淡黄无不利，无夜尿，手睡久了会发麻，右下肢有水肿，按有坑，略甲错。舌淡，有齿痕，唇舌有瘀斑。脉粗细正常，较弱。月经以前量多，得病时来月经量少，断断续续吃过桂枝加黄芪汤，当归四逆汤后这个月经量可。我的疑问是该补还是该发散还是该温通活血?用什么方?这个病人营血该是足的，否则手也会凉?又这个人处于绝经期，是不是不应该补血了? 2013.11.08依照许师兄的指点用了当归仓公汤，当归我用了20克，其它用了10克，还没用黄酒，吃了3付后，腿张和牵拉杨疼痛减轻明显，但是出现了新问题，在吃我原来的药后，说晚上睡觉和活动做家务后头部和前胸后背容易出汗，汗她也说不清是冷的还是热的，出汗后舒不舒服也没问，吃了当归仓公汤后，出汗现象明显了，身体也发热，但右下肢还是发凉，咽喉部发干并且嘶哑了，怎么办呢?许师曰：小建中汤。 123页 用了仓公当归汤后出汗明显。用仓公当归汤，如果煎煮方法得当，热不会重。现在认为酒是辛热的，但在过去，很大一部分酒热得不太重，是酸温的。粮食发酵以后酿制的酒，温性助温通，酸性制约辛散。麻黄汤这样辛散的方子不用酒，需要养营的时候比如说当归四逆加吴茱萸生姜汤要加酒。让加酒的方子的药不要发的太过了。所以在偏温通为主的时候需要加酒。当归四逆加吴茱萸生姜汤，仓公当归汤和炙甘草汤要加酒，制约辛药，别让辛散太过。在仓公当归汤中所有药加起来的量还没有黄酒的量大才合法度。所以本案服药没有加酒是不对的。 138、某男，46，大便日3、4次三年多。 患者高大，面色精神俱佳。两年前做了胆囊切除手术。三年前开始大便不正常，每日腹泻多次，服了很多药稍好。现在每天大便3一4次，开始两次成形，第三次不成形，最后一次一般在下午，成形。大便黄色。食辛辣很容易腹泻，带粘液。吃西瓜必腹泻。喝酒后也稍微腹泻。吃其它生冷无妨。前几个月肚脐周围痛，自己艾灸后现在不痛了。最近脐下小腹胀满，按压不痛。解便前矢气较多。大便通畅，无解不尽感。小便一天大约5次，起夜1次，小便不黄。眼睛长期干涩，白眼球轻微红。看书十分钟眼睛发雾看不清字。用电脑一小时眼睛不适。头部偶尔有冲热感(短暂头部烘热)，烘热时左太阳穴胀痛。无口干，喝水较多，温水。纳食一般。睡眠中途醒后不容易入睡。无心烦。吃饭或者运动汗出多，主要是头汗，汗出后不冷。无腹鸣。无恶心反酸欲呕。无嗳气头晕。无腿肿。平时稍微怕冷，手脚不凉。舌淡红，中间凹苔轻微黄。右脉寸关沉，尺沉略弦：左脉沉，关尺沉弦。许师曰：理中汤。 本案以胃虚为主，胃虚时间长了，影响到津液生成，就会津虚，就会出现眼睛干涩的症状，津虚以后不能濡润，就会出现眼部充血。喝水多也是这样，津不足了。津液不足就会饮水自救。泻心类方会有效，但本案以恢复津液为主。用理中汤后如果大便次数减少了，大便情况改善了，而仍然会有口干眼涩时可以用小量的泻心汤。半量泻心汤。现在不宜用泻心类方。如果先用泻心类方，津液改善慢。脉沉，先用泻心类方有些说不过去，至于热，苔微黄，有时津亏而生微热，苔也会微黄而舌是淡红，舌体是胖嫩的。 139、余女，46，面部发红发烫断断续续有两年，最近复发。两颧为最，呈紫红色。在密闭的环境中比如逛商场、空调房、以及车内关上窗户以及睡起来更红，红时面颊有明显热烫感。想用冷东西敷。近来晚上睡着后脸发烫而醒。要天亮时腰痛，起床活动好转。晨起上眼睑肿亮，午后慢慢恢复。嘴唇略显紫红。三个月前月经量突然剧增，血块多。第二个月月经未至。第三个月取环后月经来了，颜色黑。末次月经9月20多号，至今未来。白带一股一股流，色白，米汤浆样。经常额头痛，白天晚上不定时，痛时吃感康立即好。纳可，无腹胀腹痛，无头晕。面部今年长斑 身上不冷，手脚冰凉，很容易长冻疮。冬天甚至面部都要长。便秘，2----3天一次，不干。小便喝水多则不黄，夜起一次。偶尔心烦。无口干，一般不想喝水。眠可。无汗。小腿肌肤甲错。腿不肿。舌淡红，微齿痕。左寸沉，寸下略滑，关尺沉弦细。右脉沉软。温经汤 124页 140、钟女，51，失眠二十年， 患者人瘦，面色黄白无光泽。长期睡眠不好，严重时吃安定。不容易入睡，睡后易醒。睡不好第二天头晕。睡觉常流口水。睡不好起夜就多。长期腰冷，膝盖冷，天凉加重，膝盖带了护膝。前段时间走路时间稍长腿软，腿像灌铅一样，用西洋参泡水喝一段时间缓解。西医检查膝盖滑膜损伤。身上不冷，手脚温暖。口干，不敢多喝水，喝了水最多十分钟就想上厕所，水喝下去好像停不住。小便一天6、7次，夜起2、3次。大便日一行，成形，有解不尽感，解得少。纳食偏少，不敢吃多，吃多腹胀不知饿。平时也常有胃胀。无腹痛泛酸，无心烦嗳气。无头痛。 刷牙有牙龈出血，不多。偶尔出现牙龈出血多，牙缝全是黑色小血块。有阵性烘热汗出，汗出后不冷。48岁绝经，无白带。腿部肌肤甲错。舌暗淡红，中间轻微黄。无齿痕。脉略数，极沉，好似贴骨。左寸极沉几无，关极沉，尺脉稍显。右沉，重按无力。服当归生姜羊肉汤、肾着汤腰冷无改善。师曰：温经汤. |
|
|
