 本文引用：竺洁, 熊钰. 严重产后出血与凝血功能障碍[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2025,14(3): 133-138.  【摘要】 严重产后出血是导致孕产妇死亡或脏器损伤的主要原因。严重产后出血合并凝血功能障碍更是增加了病情的复杂性和凶险性，对母儿结局产生极为不利的影响。文章就严重产后出血凝血功能障碍的发病机制、预防策略、诊断方法以及处理措施进行阐述，旨在为提高产科医疗质量、降低孕产妇死亡率提供理论指导。 【关键词】 产后出血； 凝血功能障碍； 产妇死亡率 产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是全球孕产妇死亡的首位原因，占全球孕产妇死亡的25%[1]。全球多个学术组织将无论以何种方式分娩在产后24 h内出血量超过1000 ml定义为严重产后出血（severe postpartum hemorrhage, SPPH），发病率约为1%~3%[2-3]。随着我国生育政策的调整，剖宫产后再次妊娠比例升高，凶险性前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、子宫破裂等因素导致的严重产后出血发病率上升。严重产后出血通过影响凝血因子及血小板数量和功能，诱发纤溶系统异常激活及损伤内皮细胞等方式导致母体凝血功能障碍，而凝血功能障碍又可使严重产后出血难以控制，最终导致孕产妇面临严重不良结局甚至死亡。因此，全面了解并深入理解产后出血凝血功能障碍的发病机制、预防、诊断与处理，以建立有效的预警系统，早期识别并处理，有助于降低严重产后出血并发症的发生率和孕产妇死亡率。  一、严重产后出血凝血功能障碍的发病机制 纤维蛋白原在凝血过程中扮演着基石的角色[4]。在严重产后出血的情况下，持续大量的失血使得纤维蛋白原被迅速且大量地消耗。例如胎盘早剥引发的严重产后出血，机体为了阻止出血，不断激活凝血系统，纤维蛋白原被大量转化为纤维蛋白，而出血若得不到有效控制，纤维蛋白原的储备会急剧减少。当血浆纤维蛋白原水平降至2.0 g/L以下时，凝血酶生成受限，纤维蛋白凝块的形成变得薄弱且不稳定，无法有效地封堵破损血管，从而导致出血难以遏制[5]。除了纤维蛋白原，其他凝血因子如凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ等也在严重产后出血过程中面临消耗与功能异常的困境。 在严重产后出血时，多种因素可触发纤溶系统的过度激活。例如在胎盘早剥、子宫破裂等严重产科创伤的情况下，组织损伤释放大量的组织型纤溶酶原激活物（t-PA）将纤溶酶原转化为纤溶酶，而后者具有强大的降解纤维蛋白原的能力，一旦其生成过多，就会迅速溶解已形成的血栓，使出血部位重新开放，导致出血难以控制。而纤溶亢进不仅直接破坏血栓，还会进一步消耗凝血因子，形成一个恶性循环，即纤溶亢进导致凝血功能障碍加重，而凝血功能障碍又进一步促进纤溶系统的激活。 血管内皮细胞在严重产后出血过程中往往会遭受不同程度的损伤，其合成血管性血友病因子减少，导致血小板在血管损伤部位的黏附障碍，无法有效形成血小板血栓。同时，内皮细胞合成的组织因子减少，影响外源性凝血途径的启动，使得凝血过程的启动延迟。  二、严重产后出血凝血功能障碍的预防 (一)产前风险评估及孕期管理 1. 询问病史：对孕妇进行全面的病史询问是预防严重产后出血凝血功能障碍的关键步骤。产前应详细了解孕妇既往有无血液系统疾病，如遗传性凝血因子缺乏症（如血友病等）、血小板减少性紫癜等，既往有无影响凝血因子合成的肝脏疾病，有无影响血小板功能的肾脏疾病；询问其个人的出血倾向表现，包括鼻出血、牙龈出血、月经过多等情况的频率和严重程度，询问其家族中是否有类似出血性疾病的患者。 2. 凝血功能监测：孕期应建立规范的凝血功能监测体系。定期检测血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、纤维蛋白原等指标。妊娠期纤维蛋白原水平会出现生理性升高，正常妊娠晚期纤维蛋白原中位数浓度4.57 g/L[6]。在非妊娠期，当纤维蛋白原水平降至1.5～2 g/L时，需要引起关注并采取相应处理措施，然而在妊娠期间，这一阈值尚未确定。研究显示，孕期纤维蛋白原浓度与严重产后出血存在相关性（OR=0.413，P=0.021）[7]，而当孕期纤维蛋白原水平低于2 g/L时，严重产后出血的阳性预测值为100%[8]。 对于有高危因素的孕妇，如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘植入等，应增加监测频率。若发现血小板计数低于100×109/L或凝血指标异常，应及时请血液科专家会诊，进行进一步的检查和评估，以便及时发现潜在的凝血功能障碍并采取相应的干预措施。对于有产后出血高危因素的产妇，在分娩前应充分做好输血准备工作，完善血型鉴定、交叉配血等，确保在需要输血时能够及时获取合适的血液制品。 3. 妊娠合并症及并发症的管理：孕期应加强对妊娠合并症及并发症的管理。对于患有妊娠期高血压疾病的孕妇应积极控制血压，预防子痫前期及子痫的发生；对于合并糖尿病的孕妇，严格控制血糖水平，减少血管病变及感染等并发症的发生，降低对凝血功能的不良影响。 4. 对有血液系统疾病孕妇的处理：对于有血液系统疾病的孕妇（如缺铁性贫血），及时补充铁剂纠正贫血有助于维持凝血因子的正常合成与功能，减少产后出血的发生。若贫血未及时纠正，一旦发生产后出血，患者更易因凝血功能储备不足而进展为凝血功能障碍。 (二)产时产后监测与预防措施 1. 产时监测与预防：在分娩过程中，尤其是对于有产后出血高危因素的产妇，应持续监测凝血功能指标。如发现血小板计数进行性下降、PT及APTT延长、纤维蛋白原降低等异常情况，应及时评估出血风险并采取相应措施。在分娩过程中，密切监测产妇的生命体征，包括心率、血压、尿量等，以及时发现休克早期迹象。 积极处理第三产程对于预防产后出血至关重要。预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首先选择缩宫素，对高危患者可考虑联合使用麦角新碱。对于宫缩乏力的产妇，及时应用宫缩剂加强宫缩，减少子宫出血。同时，由于软产道损伤可激活外源性凝血途径而引发凝血功能障碍，故分娩过程中还应尽量减少软产道的损伤，如会阴侧切应严格掌握指征，操作规范，避免粗暴操作导致会阴、阴道等部位严重撕裂伤。 2. 产后监测与预防：产后应密切观察阴道出血量，采用称重法、容积法等准确测量出血量。一旦发现出血量达到或超过产后出血的预警值，应立即启动产后出血的处理预案，包括检查凝血功能并采取相应的止血及凝血功能纠正措施。产后常规预防性应用宫缩剂，促进子宫收缩，减少子宫出血。对于有凝血功能障碍高危因素或已出现凝血功能异常早期表现的产妇，如血小板减少、纤维蛋白原降低等，可考虑预防性输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等补充凝血因子，纠正凝血功能异常，预防严重产后出血的发生。 三、严重产后出血凝血功能障碍的诊断 (一)临床表现 凝血功能障碍时，阴道出血往往呈持续性且难以自行止血，出血量较大，血液多不凝固或凝固缓慢。与单纯子宫收缩乏力导致的产后出血不同，后者出血多为间歇性，且血液可凝固。需注意观察是否伴有全身其他部位的出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，血尿，便血等，这些表现提示凝血因子缺乏或血小板功能异常已经影响到了全身的凝血系统，是凝血功能障碍较为严重的信号。 随着出血的持续，产妇可迅速出现休克症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、少尿或无尿等。但与单纯失血性休克不同的是，凝血功能障碍导致的休克进展更为迅速，且对常规的抗休克治疗反应可能较差，因为持续的凝血异常会不断加重出血，使休克难以纠正。 若凝血功能障碍未得到及时纠正，可进一步导致多器官功能损害。如出现呼吸困难、发绀等呼吸功能衰竭表现，意识障碍、昏迷等神经系统功能障碍表现，黄疸等肝脏功能损害表现，少尿、无尿等肾脏功能衰竭表现。这些脏器功能损害的表现往往提示凝血功能障碍已处于较为严重的阶段，且预后不良。 （二）实验室检查 1.血小板 血小板计数是反映凝血功能的重要指标之一。在凝血功能障碍时，血小板可因消耗而减少，严重时可低于50×109/L。同时，应观察血小板形态，如出现血小板大小不均、巨大血小板等异常形态，也可能提示血小板功能异常或骨髓造血异常相关的凝血问题。 2.凝血酶原时间 PT主要反映外源性凝血途径的功能。在严重产后出血凝血功能障碍时，PT往往延长，超过正常对照值3 s具有重要诊断意义。其延长提示因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等凝血因子缺乏或功能异常。而APTT则用于评估内源性凝血途径功能。当APTT延长，超过正常对照值10 s时，提示因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子缺乏或有抑制物存在。在凝血功能障碍早期，APTT可能较PT更早出现异常。纤维蛋白原是凝血过程中的重要底物。严重凝血功能障碍时，纤维蛋白原水平可显著降低，一般低于1.5 g/L时，出血风险明显增加。当纤维蛋白原进行性下降时，提示凝血功能持续恶化。在产后出血过程中，纤维蛋白原水平的动态监测对于指导治疗具有重要意义。对于怀疑特定凝血因子缺乏的病例，如血友病家族史或有异常出血表现而常规筛查试验不能明确诊断时，可进行相关凝血因子活性测定，如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等活性测定。 3.纤维蛋白降解产物 纤维蛋白降解产物（fibrin/fibrinogen degradation products，FDP）是纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下的降解产物。在凝血功能障碍伴有纤溶亢进时，FDP水平会明显升高。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其升高提示体内存在继发性纤溶亢进，是诊断DIC的重要指标之一。在严重产后出血凝血功能障碍时，尤其是合并胎盘早剥、羊水栓塞等情况时，D-二聚体通常显著升高，且其数值变化可反映纤溶活性的动态过程。 4.血栓弹力图 能够全面反映凝血过程中从凝血因子激活到血小板聚集、纤维蛋白形成以及纤溶过程的整体情况，有助于临床医生在产后出血进展过程中快速诊断和处理凝血功能障碍[5,9]。血栓弹力图主要参数包括反映凝血因子水平的R值(反应时间)、反应纤维蛋白原功能的K时间(凝固时间)和α角、反映血小板聚集功能且受纤维蛋白原影响的MA值(最大振幅)、反映纤溶状态的LY30等，其在产后出血的病理状态下对于凝血功能的检测敏感度高于传统的凝血功能检测[10]。值得注意的是，与非妊娠人群相比，孕期血栓弹力图的正常范围略有不同，其MA值更大，K值和R值更短[11-13]。 5.新型血栓四项 包括凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex, TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（plasmin-α2 plasmin inhibitor complex, PIC）、血栓调节蛋白（thrombomodulin, TM）、组织型纤溶酶原激活物-抑制剂1复合物（tissue plasminogen activator inhibitor complex, t-PAIC）。新型血栓四项通过分子层面动态监测凝血激活、纤溶状态及血管内皮损伤，在产后出血及凝血功能障碍管理中发挥关键作用。TAT升高直接反映凝血酶生成，预警高凝状态及DIC[14-15]。TM是血管内皮损伤的潜在标志物，尤其是在DIC等疾病中，TM的水平会显著升高[16]。PIC升高提示纤溶亢进，指导抗纤溶治疗。t-PAIC升高预示内皮损伤伴纤溶抑制，关联器官衰竭风险。四者联合可精准分型凝血功能障碍，指导个体化抗凝、输血及药物干预，显著提升DIC早期诊断率并降低严重产后出血的死亡率。 四、严重产后出血凝血功能障碍的处理 （一）维持循环稳定 1. 液体复苏：液体复苏的核心是快速恢复有效循环血容量，同时避免稀释性凝血障碍。应遵循“先晶体后胶体、兼顾容量与凝血功能”的原则。在发现严重产后出血的第一时间，应迅速建立至少两条可靠的静脉通道。若上肢静脉穿刺困难或预计出血量极大，可考虑进行中心静脉置管。首先快速输入晶体液进行初步扩容，同时应控制输入过多的晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍[2,17]。随后应根据具体情况补充胶体液。同时，密切监测中心静脉压（central venous pressure,CVP）、血压、心率等指标，根据监测结果调整输液速度和输液量，防止液体过负荷导致心肺功能障碍。 2. 输血和成分输血：根据血常规及凝血功能检查结果进行针对性输血是处理严重产后出血凝血功能障碍的核心环节[18-20]。若血小板计数低于（50~75）×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，可立即进行血小板输注，治疗目标是维持血小板水平≥50×109/L[17,21-22]。每次输注1个治疗量，根据血小板计数动态监测结果，必要时可重复输注以维持血小板数量在相对安全的水平，保障凝血过程中血小板的功能发挥。当PT、APTT≥1.5倍平均值且持续出血，出血超过血容量的40%，或胎盘早剥、羊水栓塞、临床高度怀疑DIC时，可输注新鲜冰冻血浆补充多种凝血因子，建议按照10~20 ml/kg的剂量输注[23-25]。当纤维蛋白原水平显著降低（如低于1.0 g/L）时冷沉淀是重要的补充来源。通常每5~10 kg体重输注2 U冷沉淀，可迅速提升纤维蛋白原浓度，促进凝血块的形成，从而达到止血的目的[23]。在补充凝血因子的基础上，根据产妇的血红蛋白水平和失血情况，适时输注红细胞悬液，以纠正贫血，提高血液的携氧能力。输血过程中要严格遵循输血规范，注意血型匹配、交叉配血等环节，预防输血不良反应的发生。 （二）控制出血源 1.宫缩乏力产后出血的处理：子宫收缩乏力是严重产后出血的常见原因之一。按摩子宫是治疗子宫收缩乏力导致产后出血的基础且有效的方法。与此同时，应联合使用宫缩剂，增强子宫收缩力。宫缩剂的使用应遵循个体化原则，根据产妇的具体情况如子宫收缩程度、出血量、血压等选择合适的药物、剂量和给药途径。当按摩和宫缩剂治疗效果不佳时，可考虑宫腔填塞。可采用宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞。若上述保守治疗方法均无效，可考虑手术治疗，如子宫动脉结扎术、子宫压迫缝合术[26]和经导管动脉栓塞术等。子宫切除术应作为最后的治疗手段，在充分评估产妇的生育需求、生命体征、凝血功能以及其他合并症等因素后谨慎决定。 2.胎盘因素产后出血的处理：若产后检查发现胎盘残留，可在超声引导下进行清宫术，但操作需轻柔，避免子宫穿孔和进一步损伤。若存在胎盘粘连或植入，情况较为复杂，应根据具体情况选择合适的处理方法[27]。如胎盘植入面积较小，可尝试保守治疗，在严密监测下等待胎盘自然吸收；若植入面积较大或出血难以控制，可能需要行子宫切除术或子宫动脉栓塞术等，以彻底解决胎盘因素导致的出血问题。 3.软产道损伤导致产后出血的处理：迅速检查软产道，包括宫颈、阴道穹窿、会阴等部位的裂伤情况。对于宫颈裂伤，缝合时应注意从裂伤顶端开始缝合，全层缝合，确保止血彻底；阴道裂伤可根据裂伤的深度和长度进行分层缝合。 （三）药物治疗 氨甲环酸是常用的抗纤溶药物，它能够抑制纤溶酶原激活物，减少纤溶酶的生成，从而稳定纤维蛋白凝块，减少出血。在产后出血合并纤溶亢进时，可早期使用氨甲环酸[28-29]。一般首次剂量为1 g静脉滴注，滴注时间不少于10 min，如果30 min后出血仍未控制或24 h内再次出血，可重复使用1次[19]。 当存在多种凝血因子缺乏且新鲜冰冻血浆补充效果不佳时，可使用凝血因子复合物。凝血因子复合物含有多种凝血因子，如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，能够快速纠正凝血功能障碍[30]。 （四）多学科协作 严重产后出血凝血功能障碍的救治需要产科、麻醉科、血液科、重症医学科等多学科紧密协作，形成强大的合力，以提高救治成功率。血液科医生主要协助产科医生进行凝血功能评估和指导血液制品的合理使用。通过详细的实验室检查（如凝血因子活性测定、血栓弹力图等）准确判断凝血异常的类型和程度，为产科医生提供精准的凝血因子补充方案建议（如确定特定凝血因子浓缩剂的使用剂量和时机等），从而实现对凝血功能障碍的有效纠正。麻醉科医生负责产妇的麻醉管理和生命体征监测。在处理严重产后出血凝血功能障碍时，他们根据产妇的病情和手术需求选择合适的麻醉方式（如全身麻醉或椎管内麻醉），并在手术过程中严密监测产妇的生命体征，及时调整麻醉深度和药物剂量，确保产妇在手术和治疗过程中的生命安全，同时与产科医生协同处理可能出现的紧急情况。当产妇出现严重并发症（如多器官功能衰竭）时，重症医学科能提供更高级的生命支持技术（如持续肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等），帮助产妇度过危险期。重症医学科医护人员在多器官功能监测和调控方面具有丰富经验，能够与产科团队共同制定全面的治疗方案，提高产妇的救治成功率。 严重产后出血与凝血功能障碍的恶性循环，是导致孕产妇不良结局的核心病理生理机制。本文阐述了严重产后出血诱发凝血功能障碍的发病机制，强调了早期预警、动态监测凝血功能及阶梯化处理的重要性。未来研究需进一步整合血栓弹力图等即时检测技术，构建多学科协作的精准化诊疗路径，同时深化高危妊娠的凝血管理策略，以突破当前严重产后出血救治瓶颈，切实降低孕产妇死亡率。 来源：产科急救在线 |
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