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山东中医药大学学报 2025年9月 第第5期 李东明，王悦，赵扬，杨玉孝，王伟，李董男 （安徽中医药大学） [摘要]明代以前，鼻渊病机多依《素问》胆热学说，明清新安医家从胆热的来源及移热于脑的途径对其进行详细阐述。同时，新安医家突破前人囿于胆热的观点，认识到多种热邪、脾胃与肾脏虚损及时令节气皆可导致鼻渊发生。在理法方药上亦有较大创新，临证治疗重视通窍法的运用，如散邪通窍、清热通窍、益气通窍等。依据病因病机，灵活化裁经典方剂及创制新方进行治疗。记载多种外治疗法并对预后调护作了相关说明。强调鼻渊治疗的扶正原则，补充完善了鼻渊的临证治疗。 鼻渊是指以鼻流浊涕、量多不止、头痛或头昏为主要症状的鼻病。西医学急慢性鼻-鼻窦炎属本病范畴，多因窦口分泌物引流不畅而引发。现代医学常用抗生素、糖皮质激素等药物保守治疗，或通过鼻窦穿刺、冲洗脓液、鼻内镜手术等方法治疗。然而仍有部分患者接受治疗后，症状不能缓解或经常复发[1]。中医治疗鼻渊疗效良好，能有效解除或缓解鼻渊头痛、鼻塞、流脓涕等症状，促进鼻腔生理功能恢复。 新安医学滥觞于古徽州地区，发源于晋唐，发展于宋元，鼎盛于明清。期间医家辈出，医著宏富，代表人物有汪机、孙一奎、吴崑、汪昂、汪文绮、吴谦等。余瀛鳌先生评价：“在以地区命名之中医学派中，新安医学堪称首富。”[2]明清新安医家基于前人研究，对鼻渊的发病机制、理法方药、预后调护等方面都有新阐发，为临床治疗鼻渊提供了有力借鉴。 1 病名及鉴别 古人限于对解剖结构的认知，尚无鼻窦概念，故往往根据发病部位及临床症状对疾病进行命名。《素问·气厥论》首次提出鼻渊病名，因其浊涕不止、如泉水不竭般的病理特点而得名。新安医家在鼻渊病机“胆移热于脑”认识基础上，根据症状特点又将其称为脑漏、脑渗、控脑砂等。如江瓘《名医类案》云：“古方鼻渊，即今之脑漏。”[3][13]吴崑《医方考》称此病：“脑气不固，而液自渗泄也。”[4][269]对于鼻流浊涕、臭秽淋漓、头痛头晕明显者，吴谦《医宗金鉴》称之控脑砂：“鼻窍中时流浊涕······必系虫蚀脑也，即名控脑砂。”[5] 此外，新安医家亦提出了鼻渊的鉴别要点，通过涕的清浊、气味及有无喷嚏，判断寒热属性，并分辨鼻鼽、伤风与鼻渊。如孙一奎《医旨绪余》云：“鼻流清涕者为鼻鼽，流浊涕者为鼻渊。”[6][69]程杏轩《医述》：“若涕浓而臭者为渊，属热；若涕清而不臭者为鼽，属寒。”[7]吴谦《医宗金鉴》：“伤风属肺，故喷嚏也，鼻渊属脑，故不喷嚏也。”[5][613]并指出鼻渊病属“风热入脑”，目瞑而头痛涕流不止，比伤风更为严重。 2 阐释发挥胆热学说 《素问·气厥论》提出的胆热学说，是最早的鼻渊致病病机学说，其中“胆移热于脑”为历代医家研究的重要对象[8]。新安医家遵守经典，结合临床实践，从胆经、肾经、督脉与脑络密切联系的角度，对其进行了阐述。 2.1“胆热学说”的由来 《素问·气厥论》指出鼻渊的发病与胆热上移于脑密切相关，并指出鼻渊发作时，浊涕流而不止之象，“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”。可见，鼻渊的发病与胆热、脑、鼻、涕四者有关。 涕与脑的联系，《素问·解精微论》解释为：“泣涕者，脑也，脑者，阴也，髓者，骨之充也，故脑渗为涕。”即言生理状况下，涕为阴液，属髓之范畴。而“诸髓者，皆属于脑”，故认为鼻部渗出之涕，源自于脑。病理之“浊涕”与热的联系，可参《素问·至真要大论》“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”之论。此外，《灵枢·痈疽》云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓。”此处描述与热邪熏灼鼻窍，渗出脓液而发鼻渊之象暗合，故今有学者将鼻渊划分到内痈范畴[9]。 2.2 新安医家对“胆热学说”的阐释 新安医家吸收胆热移脑而发鼻渊的理论，从经脉循行路线的角度阐述“胆热学说”病机，清晰有卓见。如吴崑《内经素问吴注》指出：“胆脉上抵头角，头角通于巅，巅通于脑，脑通于頞，頞通于鼻。”[10]¹⁵⁹故胆经有热时，邪热循经波及于脑，而发鼻渊，表现为“頞中辛辣，鼻液如渊之流，无止息也”[10]¹⁵⁹。汪文绮《杂症会心录》亦指出胆腑与脑窍之间“脉络贯通”，故而邪热“易于感召”而循经传变，并指出“惟其虚也，则灼脑炙髓，阴液下漏”[11]⁷₀，强调本体之“虚”是鼻渊产生的必要条件。现代医学认为机体免疫力低下，是罹患慢性鼻-鼻窦炎的因素之一，与汪文绮之论贴合[12]。《内经博议》认为足少阳胆经与肾经相连，督脉贯脊络肾，上属于脑，以胆热可循督脉而传至脑络的角度解释，“少阳连肾，故其热随冲督。并其经以入脑，脑不胜······皆鼻渊也”[13]。 3 补充病因病机 除从胆热论治鼻渊之外，新安医家还发现多种病因皆可导致鼻渊发生，其中尤以热邪多见，如外感风热、肝风内热、湿热及郁热等。此外，新安医家认识到脾胃及肾脏虚损而发鼻渊的现象，强调扶正以治疗鼻渊。 3.1热邪上扰，熏灼鼻窍 明代以前医家多从胆热论治鼻渊，新安医家在此基础上认为“热”为鼻渊的关键致病因素，提出风热、内热、湿热、郁热皆是鼻渊发生的原因。 《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭。”若风热犯肺，肺气失宣，则邪热上灼鼻窍，发为鼻渊。如汪昂《本草备要》云：“肺主鼻，风热乘肺，上灼于脑，故鼻多浊涕而渊。”[14]40吴崑《医方考》指出“风热在脑，伤其脑气”致“脑气不固，而液自渗泄也。”[14]程国彭《医学心悟》云：“鼻塞浊涕者，风热也。”[15]48吴谦《医宗金鉴》言：“鼻渊病属风热入脑。”[15]613四者皆认同鼻渊病位在脑，持风热伤脑发为鼻渊的观点。 除外感风热外，新安医家认为脏腑内热亦是导致鼻渊的常见病因。汪文绮《杂症会心录》中持“肝胆内热生风”的观点，“鼻渊乃风热灼脑而液下渗”，并指出此风热之来源为“胆火胜而热极风生也”[11]71，阐发了肝胆热盛、化火生风、上灼脑窍而发鼻渊的致病机制。江瓘《名医类案》按肺热辨治鼻渊，提出“鼻多浊涕······当作肺热治之”[3]139。罗美《古今名医汇萃》则提出湿热相搏、熏灼鼻窍的病机：“鼻渊多由湿热上熏，津汁溶溢而下。”[16]280程国彭《医学心悟》补充鼻渊寒郁化热的病机特点：“鼻渊，此脑中受寒······日久则寒化为热矣。”[15]196叶天士认识到外邪侵犯鼻窍，鼻中气血津液失运，停留瘀积，以至郁而化热的病机，“大凡头面诸窍，皆清阳交会通行之所······邪郁既久，气血失其流畅，阳气不司流行，必郁而成热证”[17]471。 3.2清阳失升，浊阴逆窍 新安医家吸收《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍”及李杲“清浊之气皆从脾胃出”“脾胃虚则九窍不通”的观点，认为从脾胃论治鼻渊有确切的临床意义。脑与鼻功能的正常发挥赖于清升浊降的气机运行，如汪文绮所言：“脑属神脏，藏精髓而居高位。鼻为肺窍，司呼吸而闻香臭。清阳由此而升，浊阴无由而上，是为平人。”[11]71 一方面，脾胃为气机升降之枢纽。若脾胃气机升降失司，清阳失升，浊阴上逆，则鼻窍失荣而发鼻渊，故汪昂于《医方集解》指出“清阳不升，浊阴逆上”是鼻渊发生的关键，“浊气上烁于脑，则鼻流浊涕为渊”[18]223。另一方面，脾胃虚损则湿浊内生，湿浊之邪困遏清阳，留滞鼻窍而发鼻渊，如吴崑于《医方考》曰：“湿家头疼，是浊邪干清阳之分也。”[4]10此外，汪文绮认为脾胃强健，散精于肺，则“肤腠坚固，外湿无由而入也”[11]19，可避免鼻渊的发生。 3.3肾脏虚损，鼻窍失养 肾藏精，精生髓，脑为髓海。足少阴肾经与督脉相连，故而肾精可循督脉贯脑入鼻，滋润鼻窍。肾阳为一身阳气之本，具有温化水液的功能。肾精不足，脑髓不固而外泄为涕；肾阳不足，则鼻窍失于温养，寒水泛溢，涕流不止。可见肾脏与鼻窍关系极为密切，故而肾脏虚损亦是鼻渊发病原因之一。 孙一奎《赤水玄珠·鼻渊》提出：“肾阴虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金······转为浊涕，津液为之逆流也。”[19]48汪文绮《杂症会心录》指出肾水虚导致胆火上逆，而发“脑热蒸蒸，气化浊涕，走空窍而出于鼻”[11]71。二人从肾水亏虚角度阐释“胆热”来源，强调了素体阴虚于鼻渊发病的关键性。同时，孙一奎于《赤水玄珠·鼻渊》指出鼻渊“有老人肾经虚寒使然者”，治疗用“暖肾之剂而愈”[19]48；吴崑于《医方考》记录阳虚脑寒型鼻渊，并阐释其致病机制，“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒面流清涕”[4]245。二人皆认识到肾阳亏虚是鼻渊发生的重要原因。此外《临证指南医案》还提出了“精虚鼻渊”[17]472的病名，强调此证由精气不足、脑髓不固所致。 3.4内外合邪，上犯鼻窍 除胆热学说外，《素问·至真要大论》提到鼻渊发生的另一病机，“少阴之复，懊热内作······流水不冰，热气大行······甚则入肺，咳而鼻渊”。此处言天之六气居于“少阴之复”，少阴君火之复发加临阳明燥金之时，心火传热于肺而发鼻渊，指出运气为鼻渊发生的影响因素，肺热为发病的关键病机。 天人合一是中医学的重要哲学概念。新安医家既重视人身内在脏腑属性，亦重视天时对人身的影响，常结合二者论治鼻渊。人体素有内热，复因四气、运气等影响，诱发引动其热，内外合邪，上熏于鼻，化腐成脓，而发鼻渊。《医宗金鉴》称鼻渊由风寒外束、凝郁胆热而成，“内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成”[5]614。《临证指南医案》沈氏案“素有痰火气逆，春令地中阳升，木火化风上引巅顶”，进而“脑热由清窍以泄越”，发生之病，叶天士指出此为“气火上升，郁于隧道加病，失其调达之性”[17]471，即患者素为痰火气逆体质，受春季气机升发之性诱发，痰火上冲于脑，从鼻窍以浊 渊》指出，人体在“肠胃素有痰火积热”的情况下，若再值岁运火令当权，则“内热之火夹攻”[6]675，鼻渊病情极易加重。 4 发挥治法方药 新安医家结合鼻渊病因病机，对鼻渊的治则治法、方药应用等方面进行细致探讨。 4.1 疏散风热，宣通鼻窍 自宋代严用和创制苍耳子散后，便被历代当作治疗鼻渊的基础方。该方由白芷、辛夷、苍耳子、薄荷为末，葱汤或茶清调下组成，新安医家对此方亦尤为推崇。新安方书《医方考》及《医方集解》“鼻渊门”皆首载苍耳散。吴崑《医方考》·鼻疾》称“鼻渊者，此方主之”[4]269，认为四药皆为辛凉之物，辛可祛风，凉以散热，其气轻清，可透于巅顶，四者合用，可清泄风热，而达“巅顶气清，则脑液自固，鼻渊可得而治矣”之效。汪昂《医方集解》亦认为此方可清散风热、宣通鼻窍，并强调此方妙在葱白升阳通气，茶清苦寒下行，达清升浊降之功，使“风热散而脑液自固矣”[18]223。 然从药物构成来看，此方白芷、辛夷、苍耳子、葱白皆为辛温之物，薄荷与茶清二者为凉性药物且剂量较轻。综合来看，该方仍以辛温散邪之性见长，而汪昂与吴崑两人皆言其为疏散风热之方。汪昂于《医方集解》云：“诸病之中，火病为多……有以散为泻者，羌、防、柴、葛升阳散火之类是也。”[18]195究其原因，两位医家为了与鼻渊所述病机属“风热伤脑”之论相贴合，故从“以散为泻者”的角度，把此方归入疏散风热方剂的范畴。 罗美认为热性鼻渊当治以辛凉祛邪，反对以苍耳子散通治鼻渊，将盲目使用苍耳子散治疗风热鼻渊的行为批判为“此从治劫法，非不易常经”[16]281，并指出苍耳子散治疗风热鼻渊取效的原因在于“以辛热甘温多能宣通发散，故病之微者亦能奏效耳”[16]281。强调苍耳子散于热性鼻渊的治疗价值，在于发病之初及时驱散外邪，邪热已成之时，单纯使用苍耳子散反有贻祸之虑。 程国彭《医学心悟》提出风热鼻渊“通窍清热”的治疗原则[15]48，常用川芎茶调散去防风、细辛、羌活，加黄芩、川贝母、黑山栀以疏散风热；伴头痛明显者，予以李东垣清空膏加减治疗，首创以清空膏治疗鼻渊，扩充了清空膏的治疗范围。徐春甫《古今医统涕……当作肺热治之，宜清金泻火清痰，方用神愈散。”[20]851孙一奎《医旨绪余》曾载一案治疗鼻渊，运用防风通圣散除芒硝、大黄加辛夷频服而愈。此外，新安医家亦提出鼻渊不同病理阶段的性质及治疗方药，如吴谦《医宗金鉴》提出了四期分治鼻渊的方药，初病因风邪为患，用苍耳子散辛散除邪；久则热郁而甚，用防风通圣散加黄连，以清泄郁热；若热深而致鼻孔成疮，则以猪胆汁调敷冰硼散；热入营血而衄者，宜犀角地黄汤清泄血分之热。 4.2 滋水清金，通窍清热 《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也。”鼻功能的正常发挥，赖于肺气的调畅。若肺被热扰，则鼻窍受灼。肾阴为人体阴液之根本，肾阴充足，上润于肺，保证肺气清宁，鼻窍得养。故《医医偶录》载：“肺气之衰旺，全恃肾水之充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体。”[21] 汪机私淑朱丹溪“阳有余阴不足”论，将其发挥并用于鼻渊治疗。汪机曾治一人“流涕不休，臭秽难近，渐至目昏耳重，食少体倦”，其判断此病为鼻渊，继而阐释其治病机制“水不制火，肺因火扰，涕流不行，肺热甚，则出涕是也，况金体本燥，津液日泄，则燥者枯矣”[22]，此即为肾水亏虚、肺金失润之鼻渊。程杏轩对此证的治疗提出独特见解：“计惟壮水保金，冀其水升火降。”[23]汪文绮针对此病机亦提出“药进补水保肺”的治则，即通过大补肾水之法，制约上炎之虚火，以保肺清热，而达“俾水壮火熄，木荣金肃，胆汁充满，而火自安其位矣”[11]115之效，并据此创制了补脑丸。方中牛脑益脑补髓，熟地黄、山茱萸、枸杞子等益精填髓，麦冬、五味子养阴清肺，人参、黄芪益气保肺。诸药合用达益髓补肾、清肺降火之功。孙一奎则提出了“保肺为君，开郁顺气为臣，补阴养血为佐”[19]48的制方原则。 4.3 护元扶正，益气通窍 汪文绮注重固护人身元气，强调不可一见鼻渊便以辛散之药攻伐。叶天士《临证指南医案》曾记载一人为精虚鼻渊，而医者不查病本，以“风寒中脑主治，发散渗泄”[17]472，以至正气徒损，鼻渊久不能愈。汪文绮针对此种情况，反对医家论治鼻渊只一味发散通窍，“何医家辛夷、苍耳子、防、芷杂投，致轻者重而重者危”，批判医者滥用苍耳子、辛夷、白芷等辛散之品攻邪，反耗损元气的行为。针对鼻病误用辛散之药治疗而致“继成浊涕，渐而腥腥秽黄赤间杂”^{[11]72}，汪文绮予以益气汤加减。方中人参、白术扶助正气，当归养血通窍，黄芪、麦冬、五味子保肺润津，加以藿香芳香通窍。 《医宗金鉴》亦提出鼻渊久则必虚，当以补中益气汤与治疗方药兼服，固护正气以取效。孙一奎治疗老人虚寒鼻渊，提出“用八味丸，及暖肾之剂而愈”的治法方药。吴崑针对阳虚脑寒型鼻渊，创制补脑散，方中天雄辛热而上浮，温脑而补阳虚，辛夷、苍耳辛温通窍，三者合奏温阳通窍之功。（临证指南医案）汪姓精虚鼻渊案^{[17]472}，叶天士予以天真丸治疗，方中人参、黄芪培补元气，白术、山药健脾助运，肉苁蓉、羊肉、天冬入肾温润益精，佐以当归补血通络；杨姓鼻渊患者^{[17]473}，叶天士治以咸降滋填之法，方用虎潜丸减当归、陈皮，加天冬、淡菜胶、脊筋丸以填精益髓、固本培元。 5 外治疗法 《医宗金鉴》载有“上星通天主鼻渊”的歌诀，“上星、通天二穴，主治鼻渊，鼻塞，瘧肉，鼻痔”^{[5]1885}。《古今医统大全》载神庭穴灸三壮，治“头风鼻渊，流涕不止”；生附子为末煨葱，涎和如泥，涂涌泉穴治疗“鼻渊脑泻”^{[20]852}；亦载有千金辛夷膏及鼻柱膏，用棉裹药塞入鼻中治疗之法。\text{赤水玄珠·鼻渊}载有蘸药（黑附子、川芎、细辛、吴茱萸、干姜、肉桂、皂角屑）塞鼻治鼻渊之法^{[19]48}。现代研究证实，中医外治法可通过抑制相关炎症因子表达、促进窦腔积液排除及黏膜修复治疗慢性鼻窦炎，有切实的临床疗效^{[24]}。 6 预后传变 吴谦《医宗金鉴》指出鼻渊日久不治，热邪壅盛，会发展为鼻衄，“鼻渊脑热不喷嚏，浊涕秽久必鼻红”^{[5]615}。罗美《古今名医汇粹》明确指出，鼻渊患病日久不愈，会发生“新病多因于热”转为“漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上”的虚实病理变化，表现出“头脑隐痛，及眩运不宁”，认为鼻渊发病日久伤及髓海，耗伤阳气，并提出具体治疗方药，“此非补阳不可，宜十全大补汤”^{[16]281}。 同时，新安医家重视鼻渊的预防及愈后调理方法。孙一奎通过节欲、控制饮食等手段固护元精，防止虚阳上犯。叶天士重视疏解少阳情志之郁^{[25]}，于《临证指南医案》提到“药乃片时之效，得能久安，以怡悦心志为要旨耳”^{[17]473}，同时记载一鼻渊患者，指出其三年不愈之原因在于“未能却除辛辣炙煿耳”，强调日常保持心情舒畅，戒辛辣饮食，以维持气机正常运行的重要性。 7 结束语 综上所述，明清新安医家遵鼻渊胆热学说，从胆热的来源及胆热如何移热于脑两个角度进行阐释，并结合临证经验从不同角度，对鼻渊病因病机、治法方药进行补充完善。认为风热、内热、湿热、郁热等多种热邪上扰鼻窍，脾胃、肾脏虚损，鼻窍失于荣养，或受时令诱发皆可导致鼻渊的发病。治疗注重通窍法的运用，如散邪通窍、滋阴清热通窍、益气通窍等。常用方药采摭前贤川芎茶调散、清空膏、防风通圣散等经典方药灵活加减治疗鼻渊，扩大方药适应证，并针对虚损性鼻渊创制了补脑丸、益气汤、补脑散等系列效方，体现了新安医学固本培元的学术特色。此外，记载鼻渊的外治疗法，并提出鼻渊久病易虚的预后转变，强调养生调摄于鼻渊防治的重要性。新安医家对于鼻渊的论述较为全面，为当今诊治鼻渊提供了指导与启发。 [参考文献] [1]涂沛，罗富锟，周彬，等。基于“浊邪害清”理论探讨鼻渊的中医辨治[J].中医眼耳鼻喉杂志，2024，14(1)：1-3. 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