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之前我们讲了仲景经方用前胡考、前胡药症、前胡与柴胡之异同，也给大家解析了一物前胡丸、前胡配伍与方阵。 接下来讲一个前胡汤的医案。医案里的患者是我市卫生系统一位领导的父亲，得的是食道癌。我们大家看怎么用前胡类方让患者得到好的治疗。 因为西医很多专家已经确认食管癌已经转移了，放化疗和手术意义不大，没有必要让老人家受罪，而且老人已经接近八十岁，所以说能带病延年、改善症状就很不错了。 病史简要 匡某，男，79岁。主诉：噎膈两个月。 病史简要：患者因吞咽困难两个月诊断为食管癌，经来诊予以橘皮竹茹汤治疗后吞咽改善，可以顺利进食软食及少量肉汤。因近日每日饮用果汁导致下肢水肿，腹满难安。 患者主诉噎膈两个月，吞咽困难，经过诊断是食管癌。经来诊予以橘皮竹茹汤治疗后吞咽改善，可以顺利进食软食及少量肉汤。 因近日每日饮用果汁导致下肢水肿，腹满难安。患者因为大便干燥，小便不顺畅而引用大量的果汁，导致了病情的变化。 那么我们学经方都知道，桂枝汤后面有一个禁忌： 禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。所以说服用经方必须忌口，因为经方是靠什么起作用？是靠药物的四气五味起作用。 《汉书·艺文志》曰：经方者，本草木之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之以平。 它本来就是要本草的四气五味去对应人体的表里阴阳寒热，它是靠气味去治病的。所以说用经方的时候一定不要吃过寒、过热、过辛、气味比较特殊的食品，吃了肯定会有反应。 最常见的情况比如患者不听医嘱，吃了经方后还吃苹果，晚上会拉肚子，这个非常准。如果用时方的话就不会出现这种情况和反应，因为时方本身的气味就是过度杂乱，互相牵制力也比较强，一个方子十几二十味药，气味不单纯，所以你加几片苹果或者一些寒凉的东西它没有反应，因为中和了嘛。 而经方已经把阴阳调到最平衡的状态了，哪怕加一块苹果，它也会出现寒证水证，吃一点上火的东西会出现热证燥证。所以才说要忌禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。后面还有一句“诸汤皆仿此”，所有的经方都是这么干的。 刻诊的时候是吞咽尚可，口干舌燥，口中无唾，近日因口燥渴便秘每日饮用大量果汁，导致腿肿腹肿腹满，食后腹胀难耐，坐卧不安，纳呆。 大便五六日一行，干燥。溲急溲频溲不利，夜尿四五行，自述饮用果汁小便尚畅。这个提示我们哪怕用一个东西能缓解某一种症状，不代表它正确，就像临床验方，有效不代表它就是正确的。 有效只是针对的其中某种病机而已，而经方追求的是全部地涉解病机，让里邪出表，阴病转阳，病乃自愈。那这个患者因为果汁具有寒凉滋润清热的作用，所以可以对治燥热的症状，吃了会舒服一些，但是会加重饮证，所以会导致脚气病的发作。 这就是真正的脚气，从下肢上冲于少腹麻木不仁，从下肢肿到小肚子，那如果再攻冲到心下这个病就没解了。 然后表上还有恶寒，无汗，胸痛，右侧腰背痛卧时更甚，眠差。下睑淡白，下肢按肿甲错血络浮露，按腹微满，扪手冷，脉浮弦滑，舌淡红质厚苔白厚腻。 六病辨证是厥阴病，类厥阴。 病机分析： 表束·表寒·伤营； 太阴里虚·水饮·伤血·血少； 阳明里热·里结·里燥·外燥。 我们前面讲过了，有表有虚，有伤血，有饮，有热有燥，这是一个复合病机，所以我们用了萸黄前胡汤原方原量。 这个患者所急所苦是腹满、腿肿，这是一个表里合病。表位有表寒不解、废水的停聚，里位在太阴层面有里虚和水饮 导致的纳呆、小便频数，以及津虚血弱不能濡养导致的下睑淡白、下肢甲错；阳明层面有里热、里燥、里结，导致口舌干燥、腹满、便秘。 因此这是一个类厥阴本病，以水证为所急所苦，而兼有火证、血证。类厥阴层面，表里同病而以水证为所急所苦，由于胃气和津血的亏虚以及阳明的燥烦满实大便难，即不能用麻黄苦泄更伤津液，又不能用黄芪甘温抱薪救火，因此选用前胡方阵。 而前胡方阵中，由于不能用桂枝阳旦法助火伤津，故排除了前胡建中汤的前胡配阳旦法则，以及竹叶前胡汤的前胡配阴阳二旦合法，而只能选择前胡配阴旦法从里从阴而解——主要就是大、小前胡汤及萸黄前胡汤。此三方中，更能照顾津血的就是萸黄前胡汤。 萸黄前胡汤中，表寒表饮，以前胡的辛散温养，配生姜、杏仁解表化饮，防风祛风润燥。太阴层面的胃气和津血亏虚，以生姜甘草汤方干补中制下，吴茱萸汤方干散寒化饮，小半夏汤方干降支饮之冲逆，麦门冬汤方干补津而化饮，配当归养血润燥；阳明层面，以大黄、黄芩清泻实火，配麦门冬润燥除结。 方证：萸黄前胡汤 前 胡24 黄 芩9 旱半夏12 人参12 炙甘草12 生 姜24 大 枣24 大黄6 防风6 杏仁18 吴茱萸6 麦冬48 当归12 二诊效果非常好，腿肿腹肿基本消失，非常快，小便已畅，腰背及胸痛已减。 吞咽症状进步明显，已无明显阻碍感，可以进普食，这个比前面的橘皮竹茹汤效果还好，之前是进食流食软食，近日饭量增加明显，因为可以扶益里虚嘛。 口干口苦已减，喜饮饮温，说明水热去掉后，胃虚的层面浮现出来了，他不喜欢喝冷果汁了，喜欢喝温水了。大便三日一行，质量可以，没有特别干燥。 恶寒大减，喜眠多眠，醒后身累，这些是身体虚弱的一些反应，这些不必强求，毕竟是高龄癌症晚期患者。 下睑是淡白，下肢甲错血络浮露，按腹软，扪手冷，脉浮弦细，舌淡红质厚苔白润。原方续进，巩固疗效，以期带病延年。现在小半年过去了，患者的情况越来越好。 案例二 寒热杂错咳嗽案析萸黄前胡汤 初诊病案 女，60岁 主诉：咳嗽反复一月余。 现病史：咳嗽时作，阵发性呛咳剧烈，咽中痰滞难咯，稍有痰、色白量少，无鼻塞，稍有流涕，无咳引胸痛，无咽痛，咽干较明显，口干稍有，饮可，左侧头部滞塞隐痛发胀，口苦，纳欠佳，腹无痛胀，大便溏、日2-3行，有时夹杂不消化菜叶，小便时清时黄、排尿无力、劳累后频急、无夜尿，身凉恶寒、遇冷则身寒慄，手足凉。脉浮细稍弦滑。舌偏红，苔薄黄腻少津。下睑淡白半淡红。扪手温，腹（-）。 病案分析 患者主诉是咳嗽，而且是剧烈的呛咳，这是一种上逆。 上逆一般有两大类原因，一是表邪束迫引起里气的上逆，第二是上焦阳气不足和中焦里虚寒引起下焦水饮的上逆。 患者有头痛滞塞发胀，身上寒栗，是典型的表证，首先这是有表证。然后又有手脚发凉，身凉，这个表证是已经进入了少阴表的层面，我们说发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。所以，这个情况，首先少阴表证的层面。 少阴的层面其实有很多，因为她有里虚寒，下焦真火不足引起的，但是这个病人脉细，眼睑淡白，这是血气不足，所以这种虚寒是一种营血的虚寒。 患者有口苦咽干，口苦咽干我们知道是有火，但是火有虚实之分，她是舌红黄腻苔，浮弦滑脉，所以是实火，而不是津虚液少引起的虚火。 然后胃口不好，大便稀溏，一天几次，再加上小便的无力频急，这是胃虚有寒引起的下焦水饮，所以这是胃气弱。 那么我们综合来看，太阴虚寒，阳明实火，少阴表阴，所以这其实是厥阴病，厥阴病兼表。 知识点复习 厥阴病是半表里半虚实半寒热之偏于阴者。 类厥阴病本身还可以分为两个大的层面： 浅层——只是一组表里虚实寒热杂错的症候群 深层——出现相对的阴阳不通或（和）不足或营血不通或（和）不足的病机 。 — 方药 — 萸黄前胡汤7剂 前胡24，黄芩6，大黄6，吴萸6，防风6，杏仁18，旱半夏12，麦冬48，党参4，北沙参4，生晒参4，当归12，生姜24，大枣24，炒甘草12 方药解析 经典经方体系里面，厥阴表证的主药是前胡。 为什么不是柴胡？ 其实前胡跟柴胡作用相近，但是柴胡推陈致新的功效更强一些，前胡是发而兼补的一种功效。所以我当时首先想到的是前胡法度，前胡法度其实在经方里面是遗失的，在伤寒论里面是遗失的。 但是大家可能也都熟悉了我们经常用的几张方子，竹叶前胡汤，萸黄前胡汤。但是这个人由于她的津虚液少和胃气虚弱比较明显，所以其实我没用竹叶前胡汤的桂枝来攻表，我选的就是萸黄前胡汤。而且我选定这个方子之前，最先想到的是温经汤，但是由于她的实火更重，那么比温经汤清泄实火功效更好的就是萸黄前胡汤。 温经汤太过于温补温发，但是它清泄的力量不强，当时唯一让我犹豫的是患者大便稀溏，因为萸黄前胡汤里面有大黄，她虽然说胃气虚弱，但是萸黄前胡汤补益胃气津血的功效还是比较强，所以我后来想了想还是用这张方子。 类厥阴表要用前胡来解，由于少阴营血虚寒 ，最常用的是当归和吴茱萸，像温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤都是营血虚寒选用的药对。然后胃口不好，大便稀溏，小便不利，尿频尿急，都是胃气虚伴有水饮上逆。那么胃气胃津亏虚兼有水饮上逆，最常用的方子叫生姜甘草汤，就是生姜甘草，人参和大枣，这是广泛存在于经方里面的一个最基本的结构。 所以选的时候将这几个元素配起来，就是萸黄前胡汤。患者反馈当晚回去咳嗽就减轻很多。 经方，从经验之方圆融到经典之方 ① 《汉书·艺文志》记载了经方医学的特色，即“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，通闭解结，反之于平”。这也是经方理论的基础法则——以本草药石的寒热温凉对应人体疾病的表里寒热虚实，达到阴阳自和必自愈的目的。 下面我们解读一下在仲景之前的经方体系以及其流传过程，为什么现在研究经方必读仲景，而不是《艺文志》所记载的经方十一家。 皇甫谧在《针灸甲乙经》记载：“仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验。” 唐代甘伯宗《名医录》记载：“张仲景，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。” 可见张仲景经方是有源流的，其源流就是《汤液经法》和《神农本草经》，其授业恩师就是同郡的张伯祖先生。 为什么张仲景能在《汤液经方》的基础上超越其老师，有什么独到的心法，独到的体系，我们稍有再做分析。 ② 《汉书·艺文志》所载经方十一家，如：《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《泰始黄帝扁鹊俞跗方、《五藏伤中十一病方》、《客疾五藏狂颠病方》、《金疮疭瘛方》、《妇女婴儿方》、《神农黄帝食禁》等，都是汉代以前流传的经方体系。 通过书名我们可以推测，这些书所记载，多是以方对病、以药对症来治疗，而非辨证论治的。那么这种方的临床可重复性比较低，疗效很难稳定，因此仲景经方之后，后世医家均不去学习研究上述古经方医书。 而经方十一家中，只有《汤液经法》称为“法”，是有法度有规律有辨证体系在内的。 陶弘景对此流传演变的过程有着相关记载：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”。 这段话说明，整个汉代流行的学术思潮是做空《汤液经法》，各位医家在学习《汤液经法》时，各有不同的发挥和临床实践，把《汤液经法》的理法、方剂依自己的体系进行整合，因此说“其间增减，虽各擅其异，或致新效”，但是不离于经方理法，“仍方圆于规矩也”。 今天，范将军、华佗、支法师等医家的方剂还能在《备急千金要方》、《外台秘要》等典籍中看到一二。 ③ 陶弘景后面继续记载：“外感天行，经方之治，有二旦、六（四）神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》 一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。” 这提示医圣张仲景的理法体系，其独特之处是在《汤液经法》阴阳二旦方和四神方的基础上拓展而来。当然我们今天看到《辅行诀》记载的六神汤，其中勾陈汤和腾蛇汤是张大昌先生自己的心得发挥。而在《伤寒》《金匮》的体系中，我们能读到的就是二旦和四神法度。 小结 仲景经方理法正是在《汤液经法》二旦、四神等法的基础上论广而来，使得经方一脉，从《艺文志》记载的经验之方升华成为经方经典之方，成为后世学习经方的必修。 贯穿发病、病传、病解过程 一、倡导六病中风 ① 仲景经方体系在继承发扬扁鹊表里观的基础上，有个特点就是首辨表里，尤重表证。因为表正是邪气的来路，愈病就要让邪气出表，给邪气出路，就是给患者生路。 张仲景对表证进行了进一步的划分，确立了中风、伤寒为主的表证不同治法。 寒性凝滞收引，羁绊百骸而困表，因此只有表证的太阳、少阴有伤寒。而风性开泄善行，洞开腠理而入里，因此六经皆有中风。 凡仲景言中风者，均是里病兼表，而以表位为所急所苦，这就是中风的内涵，因此六病均有中风，不但有表证，还有很多里病也是中风范畴。 ② 中风有表证中风和里证中风之别。表证之中风是以表位为所急所苦，同时夹杂里病。如《伤寒论》95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。太阳病发热汗出为表证表病，而营弱是里证，因此桂枝汤是表里同病，不能麻黄发表，以桂枝汤治疗，其中有芍药甘草汤、半个生姜甘草汤补益津液，虽然以表证为所急所苦，但是里位已有不和。 里证中风是以里病为主，而兼有表邪，以表证为所急所苦。如189条，阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。阳明中风有口苦咽干腹满的阳明病症候群，同时有发热恶寒脉紧的表证症候群，即有里病，但以表病为所急所苦。阳明中风以白虎类辛寒法治之。 太阳中风、太阴中风、阳明中风、少阳中风、厥阴中风、少阴中风均在仲景原文中有明确指出，因此六经皆有中风，六经皆有表病。前人所认为“三阳为表，三阴为里”的观点，以及认为太阴病就是单纯的里虚寒证，都是值得商榷的。 小结 仲景的学术特点就是以中风为中心思想贯穿表里，重视表里观，以中风体现里病之表。 二、中风、伤寒治法迥异 伤寒是人体津液绝对有余而充滞在表，属于卫强。 中风是人体津液相对有余而不足而充滞在表，属于卫缓。如《金匮要略》“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。”卫缓即卫气卫阳在表上不足而充滞的状态，此即中风。 因此在治疗层面，伤寒是泄津液而解表，以麻黄为代表，麻黄辛温能发汗解表，苦能泄津液。 而中风是补津液而解表，以桂枝汤辛甘温法为代表，辛温可以解表，甘温可以补益津血。 三、以中风揭示里邪出表、阴病转阳之愈病规律 中风病除了解决里病兼表的问题，同时还揭示了六病痊愈的规律。仲景表里体系源于扁鹊，扁鹊医学体系认为邪气由表入里，层层深入。因此病愈即相反的过程，里邪出表是病愈机转。 如《伤寒论·辨脉法》：阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。即阴病见阳脉说明疾病转愈而恢复，而阳病见阴脉，是病情加重。 又如仲景对三阴中风的论述。太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈；少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈；厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。均为阴病阴脉而逐渐出现阳脉浮脉而愈。 因此仲景六病痊愈的规律总结起来即：里邪出表，阴病转阳。这种规律也在仲景的原文中是有所体现的。 ① 里邪出表法 ▲如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俛仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。 “洪则为气”“气强则为水”，提示本条是水气病，身体洪肿。此为太阴病风邪入里，产生水邪导致，是邪气的深入。而痊愈之法就是“汗出”，出汗后浮肿消退而“身体为痒”，这是水邪退而风邪为主，属于里病出表的范畴，因此疾病向愈。这种情况临床非常常见，如类风湿性疾病，临床治疗过程中经常出现身体瘙痒，然后疾病大为好转的现象，大家可以在临床中观察这种规律。 ▲再如黄疸病，黄疸病是黄汗的病传，而黄汗是太阴中风的范畴，因此黄疸病也是太阴中风的表病入里范畴。 《金匮要略》云：诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。 黄疸是由于表不解，心下有水气，小便不利，水热郁结在里形成，因此利小便是黄疸的常用治法，如茵陈蒿汤。但是仲景在这个条文指出，若黄疸出现浮脉，无论小便是否不利，不应单纯去利小便，而应使用汗法治疗。 因为黄疸病的基础是黄汗，黄汗的基础是邪风，邪风的基础是外邪入中。因此在黄疸病的治疗中，出现了浮脉，出现了表证，就需要以中风的法度，以汗解之。这就是里病出表的例证。 ▲再如太阴血痹，《金匮要略》云：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。 血痹病，是养尊处优之人，“骨弱肌肤盛”，即里弱而表盛，在出汗的时候受风邪侵袭，又经常躺卧而不活动，出现血痹病。其脉象涩、微都是阴脉，是津血不足。表有风邪故寸口、关上小紧。这就形成津血虚又有邪气入中的血痹病。其治法是针引阳气，引导阳气至表而发越邪气，令脉和紧去则愈。 此亦为里邪出表的治法，在临床中也经常使用，如一些肢体疼痛、痹着的患者，我们在患者上焦肩背部，通过针灸、刺络、拔罐、放血等疗法，可以让患者很快得到缓解甚至治愈。 ② 阴病转阳法 伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。（331） 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。（341） 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342） 以上条文均提示，在属于里病虚病寒病的厥证，出现发热转热转阳的现象时，就会出现下利自止，此即阴病转阳而愈。而不出现转热转阳的时候，就病进不愈。 再如： 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360） 下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。（361） 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366） 以上条文提示，属于里病虚病寒病的下利病，在出现转热转阳的“微热而渴”“微热汗出”“面少赤”的时候，即为疾病痊愈的佳兆。 综上所述，我们总结仲景伤寒经方体系，是在仲景勤求古训，博采众方的治学观念下，方源汤液，法出扁鹊，把阴阳的二分法升华成为三阴三阳辨治体系，首辨表里，尤重表证，遵循里邪出表阴病转阳的施治规律的医学学术！ 这种学术是光耀千秋的，是值得我们去研究、践行的。谢谢大家！ |
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