品读伤寒论（连载之六）

作者：杨 金才

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品读伤寒论引言

大至森罗万象时空无限的大宇宙，是一太极。小到一滴水珠一粒砂子，也是一太极。太极动则生阴阳，即任何事物都可以分为阴阳两大部分。阴阳之间相互作用化生万事万物，万事万物相合又复归一太极。《黄帝内经·阴阳离合论》中三阳归于一阳，三阴归于一阴，皆合也。一阴一阳，离则有三，从三而十百千万，皆离也。仲景据太极阴阳理论，把天下所有疾病，看作一太极，又类归为一阴一阳。又据《阳阳离合论》把一阴一阳分离为三阴三阳，从三而十百千万，不可胜数。願我们共同细细品读伤寒之三阴三阳，参以后世医籍，医治天下所有疾病。

伤寒有广义的伤寒，有狭义的伤寒。广义的伤寒包括：中风、伤寒、湿温、热病、温病。狭义的伤寒是指人体伤于风寒之邪，导致的一系列的病理变化。《伤寒论》中虽然提及广义伤寒之五类，但重点是论述风寒之邪伤人所致的一系列病理变化和辩证论治。

又据全球气象史所載，东汉末年为小冷河时期之末，气候特点以寒湿为主。这与《伤寒论》所述疾病的成因也相吻合。

太阳病脉证并治

一、太阳病提纲

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（1条）

上为阳，下为阴，外为阳，内为阴。人体之外者，肌肤皮毛是也。上者，头项是也。风寒之邪客于人，周身肌肤皮毛及头项首当其冲，因周身肌肤皮毛在外，头项在上，属阳。故仲景把病位在体表及头项的这一类疾病，命名为太阳病，或者说类归于太阳病。

皮毛为肺所主，所以太阳病是以肺为主的一组病理表现。然经络脏腑相连，太阳病也涉及到其他脏腑。但不管涉及到任何脏腑，外感病只要有“脉浮，头项强痛而恶寒”的表现，均属太阳病，都可以按太阳病的脉证辨之治之。虽寥寥九字，却可作为太阳病的提纲。

风寒之邪客于肌表，卫阳之气则趋集肌表与邪抗争，则发热。病位在表，故脉浮。寒主收引，肌表經脉受寒则挛缩，气血凝滞，经输不利，头项又为经常裸露部位，故有头痛，颈项僵滞，不甚灵活的感觉。风寒之邪袭人招来诸多不适与痛苦，故心生厌恶。

二、太阳病之一生二，二生三，三生万物

凡有头痛项强，发热恶寒，脉浮之证，均为太阳病。但因体质有强弱，感邪有轻重，治疗有当与不当，所以太阳病的临床表现有千差万别。按辨证，太阳病可分为表虚证，又称为中风或桂枝汤证。表实证，又称为伤寒，或麻黄汤证。还有既虚又实证，又称为中风伤寒轻症或桂枝麻黄各半汤证。各类又据脉证差异，又可分弱若干类。即所谓太阳病之“一生二，二生三，三生万物。”

（一）表虚证（太阳中风或桂枝汤证）

主证：恶风，恶寒，发热，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，苔薄白，脉浮缓。（1、2、12、13、16、24、44、45、53、54、56、57、95条）。

病机：风寒外袭，素体阳虚，营阴失守。

水谷经胃的收纳熟腐，其精微物质由脾气的提升，上输于肺，与肺中的清气化合而为宗气，再贯于心脉，其清者为营气，属阴，行于脉中。其浊者为卫气，属阳，行于脉外。营气滋养濡润卫气，使卫气能够发挥温分肉，肥腠理，司开合的功能。卫气推动固护卫御营气，使营气能够安然地流注脉内，输布滋养周身内外。营卫之间，相互为用，和谐共存。

太阳中风病，缘由机体素来卫阳之气不足，在风寒之邪侵袭时，外不能温分肉司开合，毛孔不能适时闭合。内不能固护卫御营气，导致营液外泄而为汗，此乃卫气不共营气谐和，即营卫不和。卫气不能温分肉司开合，故恶风寒。血脉温则舒畅流通，寒则挛缩凝滞。风寒外袭，周身皮毛及头项首当其冲，肌肤经脉则挛缩，血液凝滞，不通则痛，失荣亦痛。故头项强痛。风寒之邪外袭，卫气奋起抗邪，正邪争斗于体表，故脉浮发热。皮毛为肺所主，鼻为肺之外窍。肺系遭受外邪，毛窍不利，故鼻鸣。肺之经脉起于中焦，下络大肠，还循胃口。外邪沿经脉波及胃腑，导致胃气不降反逆而为呕。胃无积滞，故而只是干呕。

治则：调和营卫，解肌发表

方药：桂枝汤

桂枝三两 芍药三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚

上五味，呚咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。㕮咀：切碎意。

方中桂枝辛温，辛能散邪解肌，温能通阳祛寒。合甘草，辛甘化阳，振奋素来不足之卫阳。是为君。芍药味酸微寒，酸能敛汗，寒宜走阴，合甘草，酸甘化阴，补充因汗出而受损之营阴。是为臣。桂枝君芍药，于发汗中寓有敛汗之意，芍药臣桂枝，于固表中有微汗之道。二者阴阳相合，相互为用，调和营卫。生姜之辛温，佐桂枝解肌发表，暖胃止呕。大枣之甘温，佐芍药和营益卫，滋脾阴而生津液。生姜大枣相合，可升腾脾胃之气。是为佐。甘草补中有安内攘外之功，又可调和诸药，发挥和事國老之能事。是为使。生姜、甘草、大枣三药性温，补益温暖中焦脾胃，以资汗源，又合培土生金之理。中土气足，可资生肺金，有利祛除客于皮毛之邪，母肥儿壮之谓也。

本方药虽五味，但配伍严谨，散中有补，补中有散。凡阴阳气血不调者，皆可化裁使用。因其善滋阴扶阳，夑理阴阳，外可用于各类皮肤病。内可用于病后产后，体弱而阴阳不调，气血不和的发热自汗，微恶风寒的诸多内伤病。被誉为天下第一方。后世由桂枝汤化裁衍生出三十余首方子，可治临床多种疾病。

本方药虽五味，却含三个子方，或称方根。随证配伍他药，广泛用于临床。桂枝合甘草，辛甘化阳。凡心阳不足者，皆可作为方根。芍药合甘草，酸甘化阴。凡营血不足，皆可作为方根。大枣合甘草，有健脾安中益气和胃之效，凡脾胃病，皆可作为方根。且可调和麻黄，细辛，附子，桂枝等中药的药性，使之不猛不烈，而收减毒增效之利。

本方的服法及服后注意事件都寓有深意，为诸发汗方树立了典范。药成温服，须臾啜粥，温覆一时许，都是借温热作用以助发汗。啜粥又借谷气养胃以资汗源。据发汗情况是否继续用药，亦有明确指示：一服病差，停后服；若不汗，更服；又不汗，小促其间，半日许，令三服尽。病重者，一日一夜，服一剂尽。若汗不出者，乃服至二三剂。更告诫医者患者，凡发汗之剂，只求“遍身漐漐，微似有汗为佳，不可令如水流漓，”病必不除。最后又告诫药后禁食生冷粘滑，酒肉臭恶，以免食复。

2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名中风”

凡有“太阳病”三字即有提纲中头项强痛，恶寒，脉浮三证。本条又说了“发热”“汗出”“恶风”“脉缓”四证。脉缓，非指脉搏跳动迟缓，而是脉搏形态宽柔和缓，力道稍弱。因提纲中“脉浮”，所以中风的脉象当是“浮缓”。中风，也非中于风，伤于风，人体为风邪所伤。是中医病名。即有头项强痛，发热恶风寒，汗出，脉浮缓等，这些症状的病名叫中风。更非后世脑血管事件的中风。

其人素来卫阳之气虚弱，腠理不固，毛孔开合不利。风寒外邪袭人肌表，卫气奋起抗邪于体表，正邪争斗故发热。病位在体表故脉浮。因素体卫气不足，腠理不固，营液外泄，故汗出。卫气不足，不能温分肉，故恶风寒。

12条“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翁翁发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

13条“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”

53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐，故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”

54条“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则自愈，宜桂枝汤主之。”

95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”

这六条描述了中风证的所有症状，也揭示了中风证的病机。主证与病机前已叙述。但有几个词语尚需单独阐释，才能更好的理解经意。

“阳浮而阴弱，”是说中风病的脉象和病机。轻按者为阳，重按者为阴，轻按即得为阳浮，重按力度稍弱为阴弱。阳浮者，卫气浮胜。阴弱者，营阴不足。

“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”

阳浮者，是外邪袭人于肌表，卫阳之气趋集肌表抗邪，故发热，肌表邪盛是实是卫强。“阴弱者汗自出”是卫阳之气不足，肌表不固，腠理疏松，营液外泄而为汗，是谓营弱。此为倒装句，因汗自出，营液损耗所以营弱。顺便讲释了95条“荣弱卫强。”

“啬啬恶寒”，形容因寒邪袭人而现畏缩微微颤抖的状态。

“淅淅恶风”形容风寒之邪袭人，如淅淅细雨淋身，周身不适而怕风的感觉。

“翕翕发热”是中风病发热的程度如鸟之合羽伏于卵上，使卵内胚胎发育成皱鸟的温度。

53条的“荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐。”及54条的“卫气不和”。卫气行于脉外，温分肉，司开合。荣气行于脉中，滋养濡润周身内外。也滋养卫气，使卫气能完成温分肉司开合的功能。卫气固护卫御推动营气，使其能在脉中运行，不泄漏脉外。营卫相互为用，和谐共存。素体卫阳之气不足的人，风寒之邪袭侵肌表，由于开合不利，不能适时适度地关闭毛孔，腠理疏松而营液失却固护外泄为汗，这叫卫气不和。荣，营在内经中不同篇幅中不同的称谓，其意同。

53条54条我们还应读出新的内容，两条中没有提及太阳病，更无标明中风证，而是杂病，凡素体卫阳之气不足，营卫不和以自汗为表现的疾病都可以用桂枝调和营卫发汗解肌来治疗。

还有一些条文叙述了太阳病，或未治或误治，脉浮表证仍在者，均可用桂枝汤。

42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”辩证要点在“脉浮弱”“浮”是邪在表，“弱”是正气不足，虽有表证，不宜峻汗，宜桂枝汤解肌祛风。调和营卫。44条意同，只告诫不可下。

45条“太阳病先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。”

太阳病先用汗法，表邪不解，或为病重药轻，或为体质因素。表证不解，发汗是唯一治法，切不可攻下，攻下则外邪内陷，引起变证。但此时脉浮，说明正气仍能与邪气抗争于肌表，邪气没有内陷，仍可用桂枝汤。

56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，证不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。”

外感病，不大便六七日，头痛有热，有可能属太阳表证，也可能属阳明里证，应观察全身症状，综合分析。本条从小便清否加以辩证，小便清者，一般里无燥热，发热为翕翕发热，头痛以头项为甚，并有恶风寒等。虽不大便六七日，但腹部无硬满而痛之证，说明病仍在表，治当汗解。可选桂枝汤。若小便黄赤，里热较盛，发热为潮热或蒸蒸发热，头痛以前额为甚，腹部硬满而痛当用承气汤攻其里热，泄热通腑，里热去头痛愈。

服桂枝汤有可能出现头痛衄血现象，是辛温的桂枝汤可能使郁遏的阳气得以伸张，勃发于外，宣通于上，逐邪外出，同时可能轻度损伤阳络，少量衄血。

57条“伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。”

太阳表实证经发汗，表证已解，半天左右，其人又烦闷不适，若浮数者，是余邪未尽，移时复发，病还在表，仍当汗解，但已发过汗，腠理已开，再汗就宜缓不宜峻，故宜桂枝汤主之。

论中还有一些条文，指出不宜用桂枝汤，否则变证丛生。

15条“太阳病，下之后，其气上冲着，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。”

太阳病属表，当汗解，而反下之，则虚其里，邪欲乘虚传里。若气上冲者，是正气未损，尚能与邪抗争之象，其邪仍在表，故还可用桂枝汤，若气不上冲，说明正气已虚，邪已传里。故不可与桂枝汤再攻其表。

16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。”

太阳病三日，正是传里之时。曾经发汗，吐下，温针，病仍不解，是治不得法，其病情已远离原本的太阳表证。故桂枝汤不可与也。

16条“桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，不可误也”。（未完待续）