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肝不典型增生结节的影像学诊断与鉴别 摘要 肝不典型增生结节dysplastic nodule (DN)是肝细胞癌前病变的重要阶段，在肝硬化背景下具有重要的临床意义。随着影像学技术的进步，特别是MRI多序列成像及肝细胞特异性对比剂的应用，对DN的检出率和诊断准确性显著提高。本文系统阐述DN的临床表现、病理生理基础、影像学特征及鉴别诊断要点，旨在为临床影像诊断提供参考。 一、临床表现肝不典型增生结节多发生于慢性肝病、肝硬化患者中，尤其与乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病等密切相关。患者通常无特异性临床症状，多数在常规影像学检查或肝癌筛查中被偶然发现。部分患者可表现为原发肝病的症状，如乏力、纳差、肝区不适等，但缺乏特异性。实验室检查方面，甲胎蛋白（AFP）水平多在正常范围或轻度升高，但无诊断特异性。值得注意的是，DN患者常伴有肝硬化背景，肝功能检查可显示不同程度的异常。 流行病学数据显示，在肝硬化患者中，DN的检出率约为10%-20%，且随着肝硬化程度的加重，DN的发生风险增加。高危人群（如慢性肝炎、肝硬化患者）的定期影像学随访对于早期发现DN至关重要。 二、病理生理基础（一）定义与分类肝不典型增生结节是肝细胞癌前病变谱系中的重要环节，根据细胞异型性程度，世界卫生组织（WHO）将其分为低级别不典型增生结节（LGDN）和高级别不典型增生结节（HGDN）。LGDN表现为轻度细胞异型性，但无明确的恶性特征；HGDN则显示明显的细胞异型性，结构异常更显著，被认为是癌前病变向肝细胞癌转化的关键阶段。 （二）病理特征大体病理：DN通常为单发或多发结节，直径多在1-2cm，边界相对清晰，切面可呈灰白色或黄褐色，质地较周围肝组织略硬。 组织学特征： LGDN：肝细胞板轻度增厚，细胞密度增加，但细胞核大小、形态相对一致，核分裂象罕见。结节内可见门管区结构，但数量减少或分布异常。 HGDN：细胞异型性更明显，细胞核增大、深染，核浆比增高，可见假腺样结构。结节内门管区结构明显减少或消失，出现'结节中结节'现象（即结节内出现更小、分化更差的病灶）是HGDN向肝细胞癌转化的重要标志。 （三）分子生物学机制DN的发生发展涉及多基因、多步骤的分子改变。关键分子事件包括： 端粒酶激活：导致细胞永生化 p53基因突变：细胞周期调控异常 β-catenin信号通路异常：促进细胞增殖 血管生成因子表达上调：为结节生长提供血供 这些分子改变导致肝细胞增殖失控，最终可能进展为肝细胞癌。从HGDN到早期肝细胞癌的转化时间窗个体差异较大，早期识别和干预对预防肝癌发生具有重要意义。 三、影像学表现（一）超声检查常规超声对DN的检出率相对较低，敏感性约50%-70%。典型表现为肝内低回声或等回声结节，边界欠清，内部回声可均匀或不均匀。彩色多普勒超声可显示结节内血流信号，但缺乏特异性。超声造影（CEUS）可提供更多血流动力学信息，但鉴别诊断价值有限。 （二）CT检查平扫CT：DN多表现为等密度或稍低密度结节，在肝硬化背景下常难以显示，检出率较低。 动态增强CT： 动脉期：多数DN无明显强化或轻度强化，与周围肝实质强化程度相似。少数HGDN可表现为轻度动脉期强化，但强化程度通常低于典型肝细胞癌。 门静脉期：结节多呈等密度或稍低密度，对比剂廓清不明显。 延迟期：多数呈等密度或稍低密度。 需要强调的是，常规CT对DN的诊断价值有限，特别是对于直径<1cm的结节，容易漏诊。部分DN在动态增强CT中可完全无显示，如用户图片所示病例。 （三）MRI检查MRI多序列成像结合肝细胞特异性对比剂的应用，是目前诊断DN最有效的方法。 常规序列表现： T1WI：约60%-70%的DN表现为稍高信号或等信号，可能与结节内糖原或脂肪含量增加有关。T1WI高信号是DN相对特征性的表现，但并非特异性。 T2WI：多数表现为等信号或稍低信号，与周围肝实质相比信号略低。T2WI低信号有助于与典型肝细胞癌（多呈稍高信号）鉴别。 DWI：扩散加权成像上，多数DN表现为等信号或稍高信号，ADC值可轻度降低，但缺乏特异性。 动态增强MRI（使用细胞外对比剂如Gd-DTPA）： 动脉期：多数DN无明显强化或轻度强化，强化程度低于典型肝细胞癌。少数HGDN可表现为动脉期强化，但强化程度通常较弱且不均匀。 门静脉期：对比剂廓清不明显，多呈等信号或稍低信号。 延迟期：呈等信号或稍低信号。 肝细胞特异性对比剂增强MRI（如Gd-EOB-DTPA）： 这是目前诊断DN最有价值的检查方法，其表现具有重要鉴别意义。 动态增强期：表现与常规对比剂相似，动脉期可无强化或轻度强化。 肝细胞期（延迟20分钟）：多数DN在肝细胞期表现为等信号或稍高信号，提示结节内肝细胞仍保留部分摄取对比剂的功能。这一特征与早期肝细胞癌（多表现为低信号）形成重要鉴别点。但需要警惕的是，部分HGDN或高分化肝细胞癌在肝细胞期也可呈等信号，造成诊断困难。 超顺磁性氧化铁（SPIO）增强MRI： SPIO被Kupffer细胞吞噬后导致T2WI信号降低。DN内Kupffer细胞数量减少但仍有部分功能，因此T2WI信号可轻度降低。但这一表现与高分化肝细胞癌重叠，鉴别价值有限。
图1 T1加权成像显示，肝脏S6段增生结节（DN）呈稍低信号。图2 T2加权成像显示，肝脏S6段增生结节（DN）呈稍高信号。图3增强扫描动脉期显示，肝脏S6段增生结节（DN）呈环形明显强化。
图4 增强扫描门脉期肝脏S6段DN仍呈环形强化。图5 增强扫描平衡期肝脏S6段DN呈持续性环形强化。图6 病理（HE×200）显示肝细胞不典型增生，部分区域伴凝固性坏死。图1-6来源：邢卫红 杨堉杰 侯懿轩.等。肝硬化不典型增生结节的影像学与病理对照研究[J].河北医药.2023.12（45）:1848-1850. （四）其他影像学技术PET/CT：DN通常无18F-FDG摄取增高，代谢活性与周围肝组织相似，因此PET/CT对DN的诊断价值有限。 影像学-病理对照： 影像学表现与病理分级存在一定相关性。LGDN多表现为T1WI高信号、T2WI等或稍低信号，肝细胞期等信号；HGDN则更易出现动脉期轻度强化、T2WI信号略高、肝细胞期信号降低等'恶性倾向'表现。但需要强调的是，影像学表现存在重叠，不能完全替代病理诊断。
图1 1a为平扫T1WI，肝脏Ⅷ段可见一较大的均匀略高信号结节（长白箭）；1b为T1WI动态增强动脉期，显示结节主体无明显强化（长白箭），其内可见一明显强化的小结节（短白箭），即“结节中结节强化”表现。手术病理证实为直径22 mm的不典型增生结节（DN），其内包含6 mm大小的肝细胞癌（HCC）灶。
图2 T1WI（2a）显示肝Ⅳ段存在一略高信号结节（白箭），结节中心可见相对低信号区域；T2WI（2b）可见该结节（白箭）外周部分呈低信号，中心部分存在一略高信号的更小结节，呈现“结节中结节”表现。手术病理证实为DN癌变。
图3 3a为初次MRI的T2WI图像，肝脏Ⅶ段可见1个直径约8 mm的均匀略低信号灶（白箭），符合典型的不典型增生结节（DN）表现；3b为31个月后复查的T2WI图像，该病灶轻度增大，直径约12 mm，且呈略高信号（白箭）；3c为与3b同日进行的T1WI动态增强扫描动脉期图像，显示病灶明显强化（白箭）。手术病理证实该病灶为DN癌变。
图4 T2WI（4a）显示Ⅷ段结节呈等信号（长白箭）；T1WI同相位图像（4b）显示结节呈均匀略高信号（长白箭）；T1WI反相位图像（4c）显示病灶右侧缘小片状信号减低（短白箭），提示脂肪变性，其余区域仍呈略高信号（长白箭）。手术病理证实为DN癌变合并脂肪变性。 图1-4来源：方金洲1 ，郑建军2 ，方彦成.等。MRI对肝不典型增生结节癌变的诊断价值[J].中国中西医结合外科杂志.2012.2（18）：124-125. 四、鉴别诊断（一）与肝细胞癌的鉴别这是最重要的鉴别诊断，也是最困难的鉴别点。
关键鉴别点： 肝细胞期信号：Gd-EOB增强MRI肝细胞期，DN多呈等或稍高信号，而早期HCC多呈低信号。这是目前最重要的鉴别依据，但需注意部分高分化HCC也可呈等信号，造成假阴性。 动脉期强化程度：DN动脉期强化通常不明显或轻度，而HCC多表现为明显强化。但小HCC（<2cm）强化可不典型。 '结节中结节'征象：MRI显示结节内出现更小、强化方式不同的子结节，高度提示HGDN向HCC转化。 需要强调的是，DN与早期HCC的影像学表现存在明显重叠，特别是HGDN与高分化HCC的鉴别极为困难。最终确诊仍需依赖病理学检查。 （二）与再生结节的鉴别再生结节（RN）是肝硬化背景下的良性结节，与DN的鉴别要点包括： T1WI信号：RN多呈等或稍低信号，而DN多呈稍高信号 T2WI信号：RN呈明显低信号（含铁血黄素沉积），DN呈等或稍低信号 增强扫描：RN各期相均呈等密度/等信号，无强化 肝细胞期：RN与周围肝实质信号一致，DN可呈等或稍高信号 （三）与其他肝内占位的鉴别肝血管瘤：典型表现为'快进慢出'强化模式，T2WI明显高信号，与DN表现不同。 肝转移瘤：多有原发肿瘤病史，多发病灶，环形强化，肝细胞期呈明显低信号。 局灶性结节增生（FNH）：中央瘢痕、延迟强化，肝细胞期呈等或高信号，但动脉期强化明显，与DN不同。 五、诊断策略与临床处理（一）影像学诊断流程对于肝硬化患者发现肝内结节，建议采用以下诊断流程： 常规超声筛查：作为初筛手段 多期相增强CT或MRI：发现可疑结节 肝细胞特异性对比剂增强MRI：作为首选确诊方法 影像学随访：对于不典型病例，建议3-6个月短期随访 穿刺活检：对于高度怀疑恶性或诊断不明确的病例 （二）临床处理原则LGDN：建议6-12个月影像学随访，密切监测结节变化 HGDN：具有高恶变风险，建议3-6个月密切随访，或考虑手术切除/消融治疗，特别是对于直径>1.5cm、随访中增大的结节 诊断不明确：建议穿刺活检明确病理 （三）影像学随访要点随访过程中需重点观察： 结节大小变化（直径增大>20%或>5mm） 出现动脉期强化 肝细胞期信号由等/高信号转为低信号 出现'结节中结节'征象 这些变化提示可能向肝细胞癌转化，需及时干预。 六、总结与展望肝不典型增生结节是肝细胞癌前病变的重要阶段，早期识别和准确诊断对预防肝癌发生具有重要意义。MRI多序列成像，特别是肝细胞特异性对比剂增强MRI，是目前诊断DN最有效的方法。肝细胞期等或稍高信号是DN的相对特征性表现，但需注意与高分化肝细胞癌的鉴别困难。影像学-病理对照研究、分子影像学技术的应用，有望进一步提高诊断准确性。对于肝硬化高危人群，建立规范的影像学随访体系，结合血清学标志物和影像学特征，是早期发现和干预DN的关键。 参考文献： [01]Sano K, et al. Imaging study of early hepatocellular carcinoma: usefulness of gadoxetic acid-enhanced MR imaging. Radiology, 2011, 261: 834-844. [02]Imai Y, et al. Superparamagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance images of hepatocellular carcinoma: correlation with histological grading. Hepatology, 2000, 32: 205-212. [03]International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology, 1995, 22(3): 983-993. [04]中华医学会放射学分会腹部学组. 肝细胞癌影像学检查与诊断专家共识. 中华放射学杂志, 2018, 52(10): 745-752. [05]中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识. 中华肝脏病杂志, 2020, 28(5): 385-392.
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