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第一部分：病例描述 主诉：患者邱 XX, 男，78 岁，因「反复咯血 3 月余，再发咯血半天」入院。 现病史：患者老年男性，3 月前突发咯血，至我科住院治疗，诊断「支气管扩张伴咯血、肺部感染、肺气肿」，治疗后好转出院；后有痰中带血丝一次，口服药物治疗后好转，今日傍晚，患者再次出现咯血，共口，量约 5 ml，为鲜红色血液，无明显血块，无明显咳嗽咳痰，无畏发热，无胸痛胸闷，无心慌不适，今至我院门诊就诊，现为进一步诊治收住入院。病程中患者无粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无恶心呕吐，胃纳、睡眠一般，大小便无异常，否认短期消瘦史。 既往史： 有抑郁症病史多年，长期口服助眠及抗抑郁药物。15 年前左下肺切除术史，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认重大外伤、输血史。有「青毒素、造影剂」过敏史。患者否认近 14 天内有境内外高、中风险地区的旅行史或居住史，否认近 14 天内曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者，否认近 14 天内与医学观察期内的入境人员、新型冠状病毒感染者有接触史，无聚集性发病，否认其他传染病流行地区及其接触情况。 初步诊断： 支气管扩张伴咯血、肺部感染、肺气肿、左上肺毁损。 诊断依据：患者老年男性，有反复咯血病史，该次再发咯血，查体两肺呼吸呼吸音精，两肺固定性湿罗音，结合患者胸部 CT。目前支气管扩张伴咯血、肺部感染、肺气肿、左上肺毁损可诊断。 第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等 尿钠肽：脑利钠肽，31.0pg/ml 肾功能全套+电解质 7 项+心肌酶谱 6 项：尿素 3.92 MMOL/L；肌酐 52umol/l；钙 2.10 MMOL/L； 总二氧化碳 30.3 mmol/L；钾 4.59 MMOL/L；钠 139 MMOL/L；氯 101 MMOL/L；谷草转氨酶 24U/L；肌酸激酶 60U/L；乳酸脱氢酶 152U/L；肌酸激酶-MB7U/L； 超敏 C 反应蛋白+血常规（五分类）：白细胞 5.92*10^9/L；红细胞 3.78*10^12/L；血红蛋白 104 g/L；红细胞压积 33.2%；平均红细胞体积 87.9fL；平均血红蛋白含量 27.6pg；平均血红蛋白浓度 315 g/L；血小板 196*10^9/L；淋巴细胞百分率 24.6%；中性粒细胞百分率 63.3%；单核细胞百分率 8.7%；嗜酸性粒细胞百分率 3.2%；嗜碱性粒细胞百分率 0.20%；淋巴细胞数 1.45*10^9/L；中性粒细胞数 3.76*10^9/L； 单核细胞数 0.51*10^9/L； 嗜酸性粒细胞数 0.19*10^9/L；嗜碱性粒细胞数 0.01*10^9/L； 红细胞分布宽度 13.9%； 红细胞分布宽度（SD）41.90fL；血小板分布宽度 16.0fL；平均血小板体积 9.0fL；大血小板比率 20.30%；血小板压积 0.175%；全血 C 反应蛋白 40.86 mg/L； 血沉：50 mm/H； 呼吸科血肿瘤 7 项（男）：甲胎蛋白 1.80ng/ml；癌胚抗原 3.06ng/ml；糖类抗原 199, 2.5U/ml；前列腺异性抗原 1.400ng/ml；游离前列腺特异性抗原 0.489ng/ml；fPSA/cPSA 比值 0.35；鳞状细胞癌相关抗原 2.20ng/ml；细胞角蛋白 19 片段 1.30ug/L； 尿常规（住）：尿比密 1.019；PH 值 6.0；维生素 C，+；白细胞 8/ul； 红细胞 18.0u/L；上皮细胞 2/uL；结晶 12/uL；黏液丝：1/uL； 余正常； 肺炎支原体：肺炎支原体-IgM 0.10，无反 痰涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸； 降钙素原测定：0.04ng/ml 肝功能全套（21）：总胆红素 7.6uMOL/L；直接胆红素 3.4uMOL/L；谷丙转氨酶，8U/L，胆碱酯酶 4864U/L；总蛋白 61.6 G/L；白蛋白 30.0 G/L；白球蛋白比例 0.9；谷草转氨酶 16U/L；γ-谷氨酰转氨酶，19U/L, 碱性磷酸酶 192 U/L；葡萄糖 3.93 MMOL/L；乳酸脱氢酶 193U/L；甘油三酯，0.67 mmol/L；总胆固醇 3.64 mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 1.27 MMOL/L；低密脂蛋白胆固醇 1.89 mmol/L；肌酸激酶 65U/L；肌酸激酶-MB 9U/L；总胆汁酸 3.7uMOL/L；C 反应蛋白 38.80 mg/L；α-L-岩藻糖苷酶 26.5U/L；淀粉酶 33U/L； 第三部分：mNGS 检测 入院第一周送检 标本类型：肺泡灌洗液 结果综述
人源背景
真菌（Fungi）
DNA 病毒（DNA viruses）
耐药基因（Antibiotic resistance genes）
第四部分：鉴别诊断 肺结核：患者无夜间盗汗、无消瘦，结合胸部 CT，目前不能排除，予完善痰检找抗酸杆菌等进一步排除。 肺癌：患者老年男性，无明显胸痛，近期无明显消瘦，胸部 CT 未见明显占位性病变。暂不考虑。 第五部分：治疗经过及预后 入院查体（2021-06-25）：T 36.4℃ P99 次/分 R18 次/分 BP133/75 mmHg，脉氧 92%，神志清楚，精神可，发育正常，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。全身浅表淋巴未触及肿大，巩膜无黄染，胸廓正常，呼吸运动双侧对称，呼吸节律规则，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹部柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音约 4-6 次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸部 CT(2021-06-25, 本院)：左上肺叶毁损；两肺局部支扩问了伴右肺局部支气管致密影；两肺炎症，部分为间质性，两侧胸腔少许积液；两肺局限性肺气肿；心包腔少许积液，冠脉钙化斑块；扫及左肾囊肿可能。 入院病情评估及诊治计划： 目前病情暂平稳，暂予一级护理，舒普深抗感染、化痰止咳、止血等治疗。进一步完善相关检查。患者住院期间有再发咯血，大咯血窒息及肺部感染加重、反复及其他不可预知风险，如内科止血效果不佳，有外科手术可能，嘱有血必咯出，相关病情告知患者方，表示知情理解，患者 Padua 评分属于低危，患者因咯血入院，目前暂不予抗凝治疗。 2021-06-26：主任医师查房分析病史特点如下：1. 既往史：抑郁症病史多年，长期口服助眠及抗抑郁药物。15 年前行左下肺切除术史。有「青霉素」过敏史。2. 患者今日有咯鲜血数口，无发热，无胸闷胸痛，纳眠尚可，二便如常。3. 查体：BP 110/60 mmHg，神志清，精神可，全身皮肤及黏膜无绀、黄染，两肺 2021-07-04：患者有暗红色痰血漱口，活动后稍有胸闷，稍有咳嗽咳痰，咳白痰，无畏寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳夜眠尚可，大小便未见明显异常，查体：脉氧：97%，神志清楚，精神可，全身皮肤及黏膜无绀、黄染，呼吸平稳，两肺听诊双肺呼吸音清，双肺闻及湿性啰音，心律齐，未及早博，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。辅助检查：肺泡灌洗液细胞分类：嗜中性，20%，淋巴细胞，20%，嗜酸性粒细胞%，2.00%，间皮细胞，30%；纤支镜刷片找抗酸杆菌：涂片找抗酸杆菌，未找到抗酸杆菌；G 试验+GM 试验：真菌 D-葡聚糖检测，117.33pg/ml，曲霉菌半乳甘露聚糖，>5ug/L；血气分析：病人 PH 值，7.41，病人二氧化碳分压，52.1 mmHg, 病人氧气分压，75.7 mmHg；灌洗液 NGS：黑曲霉，人疱疹病毒 4 型（EB 病毒），今日主治医师查房分析：患者目前痰血减少，今停用卡洛磺钠及二乙胺，灌洗液提示黑曲霉，今将舒普深减量，目前与家属沟通治疗方案中，继观。 2021-07-06：患者今无咳带血痰，仍稍有胸闷，活动后加重，仍咳嗽咳痰，咳白痰，无畏寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳夜眠尚可，大小便未见明显异常，查体：脉氧：98%，意识清楚，精神可，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染，呼吸平稳，两肺听诊双肺呼吸音清，双肺闻及湿性啰音，心律齐，未及早博，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。主任医师查房后示：患者老年男性，痰培养为黑曲霉霉感染，现无咳嗽无咳痰较前有好转，无发热，感染较前有所好转，今予停左氧氟沙星，予舒普深单药抗感染，余治疗方案同前，续观。 2021-07-08：稍有咳嗽，无咳痰，无咯血，无明显胸闷，无畏寒发热，无胸痛，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳夜眠尚可，大小便未见明显异常，查体：脉氧：98%，意识清楚，精神可，全身皮肤及黏膜发绀、黄染，呼吸平稳，两肺听诊双肺呼吸音清，双肺闻及湿性啰音，心律齐，未及早博，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。主治医师查房后示：现患者无咳嗽咳痰，生命体征平稳，可予带药出院。嘱出院后注意休息，避免受凉、感冒，适当锻炼、调节生活等习惯，依嘱服药，一周后门诊复查血常规、生化等检查，呼吸科门诊随访，不适及时就诊。临床路径管理：完成路径管理，予出径。出院评估：病情好转。 案例总结： 患者老年男性，3 月前突发咯血，住院治疗, 诊断「支气管扩张伴咯血、肺部感染、肺气肿」，治疗后好转出院，后有痰中带血丝一次, 口服药物治疗后好转，后患者再次出现咯血，共 2 口，量约 5 ml , 为鲜红色血液，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸廓正常，呼吸运动双侧对称，呼吸节律规则，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。莫菲氏征阴性，移动性油音阴性，双肾区无叩痛。生理反射正常，病理反射未引出。 初步诊断: 支气管扩张伴咯血、肺部感染、肺气肿、左上肺毁损。予舒普深抗感染、化痰止咳、止血等治疗。 ngs 结果显示: 黑曲霉，人胞疹病毒 4 型 (EB 病毒)。停用卡洛磺钠及二乙酰胺己酸二乙胺，减量舒普深。后患者无咳嗽咳痰，生命体征平稳出院。 |
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