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第一部分：病例描述 主诉：患者刘 XX, 男，37 岁，因「发现肝功能异常 1 天」入院。 现病史： 患者上月底在我科诊断肺结核，5 月 1 日起予标准方案予 2 HRZE/4 HR 抗结核治疗，期间无不适，复查肝肾功能指标可。今至北厍卫生院复查：血常规无明显异常。肝肾功能：ALT 784U/L；AST 638U/L；尿酸 745uMOL/L；直胆 12.1uMOL/L；遂来我科门诊，拟「药物性肝炎」收住入院。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，自觉背部肩胛区有胀痛不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无纳差乏力，无夜间盗汗，睡眠一般，二便如常。近期体重无明显变化。 既往史：平素体健，否认「高血压、糖尿病、冠心病」等慢性病史，否认「肝炎、菌痢、伤寒」等传染病史，否认输血、手术及外伤史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。患者否认近 14 天内有境内外高、中风险地区的旅行史或居住史，否认近 14 天内曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者，否认近 14 天内与医学观察期内的入境人员、新型冠状病毒感染者有接触史，无聚集性发病，否认其他传染病流行地区及其接触情况。 初步诊断：药物性肝炎，肺结核。 诊断依据：患者因「发现肝功能异常 1 天」入院，结合既往病史及相关辅助检查，可作出如上诊断； 第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等 大便常规+隐血：隐血，-；球杆菌比，1：16；余正常； 肌钙肌红：肌红蛋白 46.7ng/ml 尿常规（住）：尿比密 1.015；PH 值 5.5；白细胞 2/ul；红细胞 7.0u/L；结晶 2.0/uL； 黏液丝：35.00/uL； 余正常； 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 5.1%；总糖化血红蛋白 61.% 血沉： 5 mm/H； 肝功能全套（21）：总胆红素 16.1uMOL/L；直接胆红素 9.1uMOL/L；谷丙转氨酶，393U/L，胆碱酯酶 12754U/L；总蛋白 63.9 G/L；白蛋白 41.8 G/L；白球蛋白比例 1.9；谷草转氨酶 85U/L；γ-谷氨酰转氨酶，164U/L, 碱性磷酸酶 72 U/L；葡萄糖 4.05 MMOL/L；乳酸脱氢酶 209U/L；甘油三酯，0.74 mmol/L；总胆固醇 3.64 mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 1.52 MMOL/L；低密脂蛋白胆固醇 1.57 mmol/L；肌酸激酶 38U/L；肌酸激酶-MB 6U/L；总胆汁酸 11.1uMOL/L；C 反应蛋白 1.50 mg/L；α-L-岩藻糖苷酶 41.5U/L；淀粉酶 63U/L； 糖类抗原测定 CA199：糖类抗原 199，15.6U/ml； 大生化检验：总胆红素 13.2uMOL/L；直接胆红素 7.0uMOL/L；谷丙转氨酶，91U/L，胆碱酯酶 13292U/L；总蛋白 61.9 G/L；前白蛋白 225.0 mg/L；白蛋白 41.2 G/L；白球蛋白比例 2.0；谷草转氨 249U/L；γ-谷氨酰转氨酶 119U/L；碱性磷酸酶 62 U/L；葡萄糖 4.33 MMOL/L；乳酸脱氢酶 195U/L；尿素 2.66 MMOL/L；肌酐 61umol/l；尿酸 332uMOL/L；β2 微球蛋白 2.20 mg/L；钙 2.12 MMOL/L；镁 0.76 MMOL/L；磷 1.14 MMOL/L；总二氧化碳 26.4 mmol/L；钾 4.18 MMOL/L；钠 140 mmol/L；氯 105 MMOL/L；甘油三脂，0.79 mmol/L；总胆固醇 3.89 mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 1.67 MMOL/L；低密脂蛋白胆固醇 1.79 mmol/L；肌酸激酶 53U/L；肌酸激酶-MB 9U/L；总胆汁酸 9.0uMOL/L；C 反应蛋白 0.90 mg/L；α-L-岩藻糖苷酶 29.5U/L；淀粉酶 54U/L； 第三部分：mNGS 检测 本次入院前 40 天送检 标本类型：肺泡灌洗液 结果综述
人源背景
分枝杆菌（Mycobacteria）
疑似或人体共生微生物群（Probable normal flora）
耐药基因（Antibiotic resistance genes）
第四部分：鉴别诊断 鉴别诊断： 酒精性肝病：患者无酗酒史，发病前无大量饮酒史，故暂无依据。 自身免疫性肝炎：患者中年男性，无反复低热、关节肿痛等症状，暂不考虑，必要时可查肝细胞自身抗体进一步排除。 入院诊治计划：入院后予完善相关检查，考虑抗结核药导致的药物性肝损，暂停相关抗结核药，予保肝降酶等对症治疗，继观病情，待完善相关检查后进一步评估病情。 第五部分：治疗经过及预后 体格检查：T 37.6℃ ，P 90 次/分， R：18 次/分 BP：115/74 mmHg；脉氧，98%；神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴未触及肿大，口唇无紫绀，劲软，气管居中，两肺语颤正常同，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出；辅助检查：（2021-04-21，九院呼吸科）肺泡灌洗液基因检测：结核分支杆菌复合群。（2021.05.31 北厍社区卫生院）血常规无明显异常。肝肾功能：ALT 784U/L；AST 638U/L；尿酸 745uMOL/L；直胆 12.1uMOL/L； 2021-06-01: 患者入院第二天，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，仍有背部肩胛区有胀痛不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无纳差乏力，无夜间盗汗，睡眠一般，二便如常。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，两下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：D-二聚体+凝血 5 项：凝血酶时间 16.9 秒；凝血酶原时间 14.0 秒；纤维蛋白原 1.76 克/升；凝血酶原活动度 74.0%；男肿瘤 5 项：糖类抗原 199，62.5U/ml；sPSA/cPSA 比值，0.19；余查血沉、肌红肌钙、尿常规、粪常规+隐血、电解质、乙肝三对半无异常。今主治医师查房后示：患者因「发现肝功能异常 1 天」入院，既往诊断肺结核，目前已予 HRZE 方案抗结核治疗 1 月，现出现肝功能不全，发病前有过全身皮疹现象，结合既病史及相关辅助检查，目前诊断：药物性肝炎，肺结核。鉴别诊断：1）自身免疫性肝炎：患者中年男性，无反复发低热、关节肿痛等症状，暂不考虑，必要时可查肝细胞自身抗体进一步排除。2）淤血性肝炎：患者无右心功能不全，无心包积液、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等体循环淤血表现，暂无诊断依据。诊疗计划：患者肝功能不全考虑药物性肝损，暂停抗结核用药，予保肝降酶等对症治疗，后期复查肝功能，待肝酶指标正常后可予调整抗结核方案。 2021-06-14：患者无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无夜间盗汗，食纳夜眠可，二便如常。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音精，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：大生化检验：谷丙转氨酶，91U/L；谷草转氨酶，24U/L；今副主任医师查房分析：患者复查肝功能转氨酶较前进一步好转，故今日起加用异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星再次抗结核治疗，继续护肝治疗，短期复查肝功能等。 2021-06-16：患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无夜间盗汗，食纳夜眠可，二便如常。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。目前患者病情稳定，请示上级医师后予办理出院。嘱规律服药，当地结核病门诊定期复查痰找抗酸杆菌、血常规、生化、胸部 CT 等，不适随访。 案例总结： 患者中年男性，上月底诊断为肺结核。复查自觉背部，肩胛骨区有胀痛不适。颈软，气管居中，双肺语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。未及明显干啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断为药物性肝炎，肺结核。 后患者病情好转，并加用异烟碱，利福喷丁，乙胺丁醇，左氧氟沙星。病情稳定，予以出院。 |
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