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第一部分：病例描述 主诉：患者胡 XX, 女，52 岁，因「发作性咳嗽伴喘息 40 余年，发现肺不张 4 天」入院。 现病史：患者幼年时期即出现反复咳嗽伴喘息，每年均有发作，平时闻到油烟味等刺激性气味时可有胸闷、气喘加重，多次住院治疗，诊断为支气管哮喘，平素患者长期吸入舒利迭 250 缓解症状，自述 29 岁起每年哮喘急性发作频繁，多次当地医院住院治疗。患者 2020 年 1 月有左下肺不张病史，当时我院住院治疗，血常规提示嗜酸性粒细胞 8.1%，总 IGE393IU/ML, 行支气管镜检查提示：左下肺北段及基底段支气管开口处狭窄，见较多黏性分泌物附着，予肺泡灌洗治疗，灌洗液中嗜酸性粒细胞 27%，出院诊断「支气管哮喘，肺部感染、肺不张」。1-28 日复查胸部 CT 左下肺不张已消失。因为吸入舒利迭后症状控制不佳，总 IGE 升高，2020 年 4 月起注射奥马珠单抗治疗，后打喷嚏、鼻塞流涕症状好转。最近咳嗽、咳白痰，痰多，伴痰黏，有时咳出条状痰液，有鼻后滴漏感，稍有活动后气喘，苏大附一院查胸部 CT 提示左下肺不张，为进一步治疗，收住入院。病程中，患者无黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐，无呕血黑便，胃纳、睡眠一般，大小便无异常，否认短期明显消瘦史。 既往史：否认有「高血压、糖尿病」史，否认「肝炎、结核」病史，否认食物及药物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史。有青霉素、阿奇霉素过敏史。患者否认近 14 天内有境内外高、中风险地区的旅行史或居住史，否认近 14 天内曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者，否认近 14 天内与医学观察期内的入境人员、新型冠状病毒感染者有接触史，无聚集性发病，否认其他传染病流行地区及其接触情况。 初步诊断： 左肺不张、支气管哮喘。 诊断依据：患者中年女性，此次外院 CT 发现肺不张入院，既住有反复发作性咳嗽、喘息，多于受惊后发作，平时闻到油烟味等刺激性气味时可有胸闷、气喘，每年均有多次发作，曾诊断为支气管哮喘，患者无话不成句，目前左不张、支气管哮喘可诊断。 第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等 肌钙肌红：肌红蛋白 15.9ng/ml 余正常 凝血（住院）+FDP+D-二聚体：凝血酶时间 16.6 秒；凝血酶原时间 10.5 秒；活化部分凝血活酶时间 23.5 秒；纤维蛋白原 2.00 克/升；血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定 115.2%；血浆 D-二聚体 0.11 mg/L；国际标准化比值 0.89；凝血酶原活动度 125.9%；纤维蛋白降解产物 3.80 mg/L； 血沉：5 mm/H； 超敏 C 反应蛋白+血常规（五分类）：白细胞 6.4*10^9/L；红细胞 4.39*10^12/L；血红蛋白 131 g/L；红细胞压积 39.9%；平均红细胞体积 90.8fl；平均血红蛋白含量 29.8pg；平均血红蛋白浓度 328 g/L；血小板 243*10^9/L；淋巴细胞百分率 24.2%；中性粒细胞百分率 66.1%；单核细胞百分率 4.8%；嗜酸性粒细胞百分率 4.4%；嗜碱性粒细胞百分率 0.50%；淋巴细胞数 1.55*10^9/L；中性粒细胞数 4.23*10^9/L； 单核细胞数 0.31*10^9/L； 嗜酸性粒细胞数 0.28*10^9/L；嗜碱性粒细胞数 0.03*10^9/L； 红细胞分布宽度 13.0%； 红细胞分布宽度（SD）39.50fl；血小板分布宽度 16.3fl；平均血小板体积 10.0fl；大血小板比率 25.90%；血小板压积 0.242%；全血 C 反应蛋白 0.21 mg/L； 大便常规+隐血：黄色 软便 球杆菌比：1：12 余正常 降钙素原测定：0.04ng/ml 痰培养：标本合格，WBC>25/LP，上皮细胞<10/LP；正常菌群生长； 灌洗液培养（普通+真菌）：正常菌群生长 ； 痰涂片：未找到真菌； 尿钠肽：脑利钠肽 41.0pg/ml 尿常规：尿比密 1.019；PH 值 5.00；白细胞：5/ul；红细胞 2.0/ul；上皮细胞 7/ul；黏液丝 92.00/ul； 余正常 第三部分：mNGS 检测 入院第二天送检 标本类型：肺泡灌洗液 结果综述
人源背景
分枝杆菌（Mycobacteria）
疑似或人体共生微生物群（Probable normal flora）
耐药基因（Antibiotic resistance genes）
第四部分：鉴别诊断 鉴别诊断： 左心功能不全：此病症状与重症哮喘症状相似，常有高血压、冠心病、风湿性心脏病等心血管基础疾病，表现为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓，可有粉红色泡沫痰，查体可见血压明显升高，BNP 可升高。该患者中年女性，无心脏基础疾病，无阵发性呼吸困难，无咳粉泡沫痰，BNP 正常，暂不支持，予进一步心超等检查排除。 慢性支气管炎：多见于 40 岁以上中年人，常有长期吸烟史，有反复咳嗽、咳痰伴气喘等症状，多于冬春好发，持续时间长，常在 3 月以上，患者病史、症状特点不符合。 入院评估及诊治计划：（1）一级护理，吸氧，头孢西丁+左氧氟沙星抗感染、化痰、平喘等综合治疗。（2）进一步完善相关检查。（3）中年女性，哮喘反复发作，建议规律用药。若哮喘持续不缓解，可引起呼吸衰竭，严重需机械通气治疗，告知患者。患者 Padua 评分：0 分，低风险，暂无特殊处理。 第五部分：治疗经过及预后 2021-05-31：患者有咳嗽，痰中少许血丝，无发热，无胸闷气喘，纳眠尚可，二便如常。查体：神志清，精神尚可，颈软，气管居中，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛，两下肢无水肿，巴氏征阴性。纤支镜刷片找抗酸杆菌：涂片找抗酸杆菌，未找到抗酸杆菌；肺泡灌洗液细胞分类：嗜中性，28%，淋巴细胞，12%，嗜酸性粒细胞%，3.00%，间皮细胞，57%；痰嗜酸性细胞计数：痰嗜酸细胞计数，3.5%%；过敏原测定：牛肉，0.27，总 IEG，>200；痰培养、灌洗液培养、痰涂片未见明显异常。（外送）肺泡灌洗液 NGS 检出脓肿分枝杆菌，建议出院后至苏州第五人民医院予痰非结核分枝杆菌培养，若亦培养出脓肿分枝杆菌，根据药敏实验选择药物进行治疗。治疗暂无调整，继观病情。 2021-06-03：患者今仍稍有咳嗽，咳痰，无痰中带血，无咯血，无发热，无胸闷气促，纳眠可，大小便正常。查体：神志清，精神尚可，颈软，气管居中，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音，右侧可及间断哮鸣音，心律齐，腹平软，无压痛，两下肢无水肿，巴氏征阴性。辅助检查：超声：双侧颈部血管未见异常。超声：左室松弛性降低。超声：双肾未见明显异常。超声：肝内液性占位，考虑肝囊肿。医师查房后示：患者现仍有咳嗽、咳痰，痰液不易排出，现继续予雾化排痰，抗感染等治疗，待观。 2021-06-06：近期患者咳嗽咳痰较前好转，无畏寒发热，无胸闷气促，纳眠可，大小便正常。查体：神志清，精神可，颈软，气管居中，两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音，心律齐，腹平软，无压痛，两下肢无水肿，巴氏征阴性。辅助检查：曲霉菌 IgG 120.93AU/ml, 曲霉菌 IgM 201.75AU/ml。烟曲霉阴性。复查胸部 CT：1、左肺下叶片状高密度影，考虑肺不张。2、两肺多发微小结节。两肺散在索条灶。3、两侧局部胸膜稍增厚。4、纵隔内数枚小淋巴结。心包积液。5、扫及肝囊肿可能。主任医师查房分析病情考虑：患者目前变应性支气管肺曲霉病依据不足，现症状好转，病情评估：好转，予明日办理出院。出院诊断：左肺不张、支气管哮喘。嘱出院后至苏州第五人民医院完善痰非结核分枝杆菌检查，不适随诊。 案例总结： 患者中年女性因发作性咳嗽伴喘息四十余年，诊断为左肺不张，支气管哮喘。暂时予以吸氧，头孢西丁加左氧氟沙星抗感染，化痰，平喘等综合治疗。 后根据肺泡灌洗液 ngs 检测出脓肿分枝杆菌。根据药敏实验选择药物进行治疗。借助宏基因的结果可及时调整了抗生素治疗方向，为患者治疗争取了时间。 |
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