重症患者营养治疗：ICU、ICU后及长期康复阶段的营养实施
摘要 背景：尽管因重症疾病导致的死亡率在几十年中有所下降，但长期功能障碍的患者数量增加，导致生活质量下降和医疗费用增加。作为改善重症疾病结果的多模式干预措施的重要组成部分，应在重症疾病期间、ICU出院后以及医院出院后提供最佳营养治疗。 方法：本文总结了关于ICU营养最新科学见解和指南。提供了患者在ICU、ICU后住院期间以及康复期间三个阶段最佳营养支持指导方案。 结果：根据近期的文献和指南，建议在ICU住院的初期阶段逐步达到能量和蛋白质的目标。在这一阶段之后，可以提供全能量剂量，最好基于间接能量测定。应监测磷酸盐以检测重新喂养引起的磷酸盐缺乏，并在发生时实施能量限制。对于蛋白质，初期阶段之后应至少达到1.3 g的蛋白质/公斤/天的目标。在ICU慢性阶段和ICU出院后，应提供更高的蛋白质/能量目标，并结合锻炼。ICU出院后，达到蛋白质目标比达到能量目标更困难，尤其是在拔除喂管之后。医院出院后，需要高蛋白和高热量的喂养。在这一时期，高蛋白口服营养补充剂可能至关重要。有几种药物可以与营养治疗结合，以增强合成反应并刺激肌肉蛋白质合成。 结论：在重症监护病房（ICU）治疗期间及之后，适当的营养治疗对于改善预后、减少患者成为“重症疾病受害者”的至关重要。通常，在恢复的任何阶段都难以达到营养目标。根据重症疾病后患者各个阶段的不同目标的同时，个性化营养治疗应被重视并监测。 引言 ICU治疗的进步通过提供维持生命的支持，延长了生存时间，使以前无法存活的ICU损伤变得可存活。ICU医学的创新导致了医院死亡率的年度下降。然而，许多ICU“幸存者”在ICU后并不返回功能正常的生活，而是到康复或疗养院，不清楚他们是否能恢复到有意义的生活质量(QoL)。越来越多的ICU幸存者遭受严重的、长期的功能障碍。许多ICU患者可能会被送到康复医疗机构，并产生高昂的费用（在美国，每个功能正常的幸存者约为350万美元）。残疾很常见，因为65%的ARDS幸存者遭受显著的功能限制。因此，“我们是在创造幸存者？还是受害者？” 2012年，Needham等人同意将“重症监护后综合征（PICS）”作为推荐术语，用于描述在严重疾病后出现或恶化的新的或加重的身体、认知或心理健康状况，并持续到急性治疗住院之外。从此以后，无论是政府机构还是ICU协会，都建议优先进行与ICU后生活质量相关的研究。为了改善功能和生活质量结果，一个可以快速实施的必要且低成本的治疗策略是在ICU住院和恢复期间提供充足的营养。 营养治疗的适当时间和最佳剂量被认为至关重要，因为严重的疾病和恢复代谢在整个病人的过程中都会发生变化，能量消耗和氮损失似乎会随时间而变化。营养治疗是必要的，因为有报道指出充足的喂养与结果之间存在关联。几乎没有关于ICU幸存者代谢和营养需求的信息，已知的营养实践显示在ICU期间和出院后营养状况不佳。 本文基于近期文献和指南，为ICU、ICU后及长期康复阶段的营养治疗提供实用指导。将讨论个性化和按时提供宏量营养素（卡路里和蛋白质）的关键作用。 ICU营养治疗欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最近发布了针对危重病人的医学营养治疗的循证指南。推荐早期肠内营养（EEN），因为它优于延迟肠内营养（EN）和早期肠外营养（PN）。只有少数理由可以延迟EN（表1）。 在休克患者中何时开始肠内营养（EEN）存在争议；然而，可以在血流动力学稳定后的初始阶段之后开始肠内营养，并不是必须在停止血管加压药后再进行肠内营养。在NUTRIREA-II试验中，对严重循环休克患者观察到“强制”EEN增加了脏器缺血和胃肠道不耐受的风险。然而，最近对NUTRIREA-II的的事后分析显示，在EEN治疗3天后，重症监护病房（ICU）患者的精氨酸水平更高（反映肠细胞质量），这表明即使在严重循环休克患者中，EEN对肠黏膜也是有益的。 基于对危重疾病早期阶段代谢的病理生理学见解，这一阶段的特点是炎症、能量消耗增加、胰岛素抵抗以及分解代谢反应，从肝糖原（葡萄糖）、脂肪（游离脂肪酸）和肌肉（氨基酸）等储存中产生能量。与给健康人喂食相比，给ICU患者喂食基本上是不同的。早期危重疾病的内源性能量生产不能通过营养疗法消除，因此建议在几天内逐渐增加以防止过量喂养。这进一步说明了在（早期）ICU住院期间达到的热量目标百分比与通过间接calorimetry测量的能量消耗（EE）之间的关系。Zusman和Weijs所发现的U形关系表明，能量摄入为测量到的EE的70-80%是最佳的，而较低和较高的摄入量都与较高的死亡率相关。 （二）再喂养综合症和低磷酸盐血症 尽管营养再调整综合症（RFS）在禁食一段时间后重新引入营养素时电解质变化的特点尚不明确，且使用了许多不同的定义，但在ICU患者中，通过重新喂养引起的低磷血症（在营养治疗开始后的72小时内磷水平降至0.65 mmol/l以下）可以最好地识别出来。一些研究表明，将热量限制在每天500千卡或目标摄入量的50%以下2-3天，对于预防RFS导致的死亡率至关重要。 （三）蛋白质在危重疾病期间为什么重要？ 危重病人的有利结果与入重症监护病房时的肌肉质量呈正相关，是氨基酸的主要内源性来源。此外，分解代谢反应导致在MODS患者重症监护病房停留的前10天内肌肉质量每天减少多达1公斤。 机制研究表明，高剂量蛋白质的摄入对肌肉质量的减少和肌肉蛋白质合成具有有益的效果。许多观察性研究表明，与较低的蛋白质摄入量相比，提供更多的蛋白质与减少发病率和死亡率有关。然而，关于增加蛋白质摄入的随机对照试验（RCTs）数量较少，且研究仅显示有限的功能和临床结果或结果为阴性。需要更多证据来证明改进的结果。 发散或负面的结果可能是由于研究设计、与热量管理及过量喂养的相互作用、或再喂养综合症有关，或者是由于干预的剂量、成分和时间。最近，如PROCASEPT研究，也表明蛋白质对结果的影响在败血症患者中可能与ICU其他患者不同。 （四）蛋白质的定时和逐步蛋白质管理 另一个解释可能是，在EPANIC试验的事后分析中，早期高蛋白摄入与结果的负面影响相关。这在回顾性PROTNVENT研究中得到了证实，该研究显示，在前3天接受高蛋白剂量治疗的患者死亡率增加，尽管在调整相关协变量后，平均摄入量低于0.8g/kg/day的患者在6个月内的死亡率最高。 蛋白质和喂养总体上已知会抑制自噬，这是一种重要的细胞内清洁机制。是否应该导致预防自噬缺陷状态是一个有争议的问题。最近的一项回顾性研究没有显示早期蛋白质给药在ICU住院期间有负面影响，反而显示出其改善60天生存率的效果。在这项研究中，在前3天内提供了适量的蛋白质摄入。基于有限的信息并且不造成伤害，逐步进展到蛋白质目标可以被推荐。由于这也适用于热量，可以在几天内逐步增加到目标值，使用肠内营养（图1)根据ESPEN指南，进展后的蛋白质目标应至少为1.3 g/kg/day。 （五）如何达到蛋白质靶点？ 在严重疾病期间，为满足蛋白质目标并提高更好的表现，提出了一种分步骤的方法（表2）。这种方法的第一步是优化肠内营养（EN）。然而，在不超量喂养的情况下满足蛋白质目标具有挑战性。大多数管饲（和肠外营养产品）具有低蛋白质与能量比。最近，在一项国际随机对照试验中，基于完整蛋白质的极高蛋白质与能量比的肠内营养被研究，并与等热卡的的标准高蛋白产品进行比较。通过这种新产品，在第5天实现了平均每天每公斤体重1.5克的摄入量，血液中的氨基酸浓度显著高于对照产品（平均蛋白质摄入量为每天每公斤体重0.75克）。研究清楚地表明，使用标准的高蛋白产品无法实现每天每公斤体重超过1.0-1.2克的摄入量。通过使用肠内蛋白补充剂或补充氨基酸溶液，可以提高蛋白质摄入量。 表2实现高蛋白质摄入而不过度喂养的建议 （六）我们在重症监护病房（ICU）应该使用完整的蛋白质还是水解的蛋白质？ 根据现有的文献，没有证据表明预消化或水解的肠内营养液比完整的蛋白质营养液更容易耐受。在一些研究中，耐受性甚至更差，达到的目标也更低，与聚合物营养液相比。目前，建议不常规使用这些半元素配方。半元素配方在特定的患者群体中是否优于完整的蛋白质营养液，特别是休克或脓毒症患者，可能会减少肠细胞质量和功能障碍，未来的研究可以解决这一问题。 （七）肠外营养的时机 基于荟萃分析和最新指南，不建议在3-7天内早期启动补充肠外营养(SPN)。仅在有延迟肠内营养理由且有高营养风险的患者中，才应考虑早期肠外营养。肠外营养可能会增加感染发病率，这可能归因于过量喂养的风险。然而，最近的TOP-UP试验表明，在高营养风险的ICU患者中，低和高BMI患者的Barthel指数（p < 0.08）的measured功能能力有所改善。早期SPN在营养不良或低BMI患者中对改善功能结果的作用需要进一步研究。 （八）营养监测 目前没有研究比较监测与不监测营养治疗的结局。然而，一组国际专家清楚地认识到异常值与危害之间的关联。建议制定本地化的肠内营养和肠外营养随访标准操作程序。临床观察、实验室参数（包括血糖、电解质、甘油三酯、肝功能测试）、能量消耗和身体成分的监测对于预防和检测与营养相关的并发症是必不可少的。 ICU住院后的营养治疗 在这一阶段，没有关于能量和蛋白质摄入的正式建议或指南。然而，充足的卡路里和蛋白质摄入对于增强功能性肌肉质量的恢复和防止进一步的流失是必要的。很可能会需要显著的卡路里/蛋白质摄入来恢复失去的肌肉质量和改善生活质量。在恢复阶段的间接量热法研究表明，代谢需求显著增加，总能量消耗（TEE）增加到静息能量消耗（REE）的约1.7倍。在脓毒症后的第二周，TEE为3250 kcal/day或47 kcal/kg/day。在较年轻的创伤患者中，受伤后两周的TEE更高，达到了4120 kcal/day或59 kcal/kg/day。在一项回顾性研究中，确认了在ICU期间较高的蛋白质摄入与生存率之间的相关性：观察到90天的院后死亡率下降了17%；然而，没有考虑到病房中的营养摄入数据。 关于ICU后蛋白质靶点的数据不可用；然而，考虑到平均ICU后的患者年龄较大，并且许多患者还存在虚弱情况，我们可以假定蛋白质合成的更高的生理性阈值（生理性抗性）。因此，应考虑每天每公斤体重摄入1.5-2.5克蛋白质。 （一）ICU后营养摄入量是多少？ 在ICU后患者中，最近的一项研究报道了平均每天自发性口服热量摄入为700千卡，而整个研究群体在ICU后研究期间的热量/蛋白质需求量不到50%。 另一项研究在住院期间评估了17名ICU后患者。基于病房的营养治疗显示出低效性，并且不符合现有的建议。确定了几项组织问题成为优化治疗的主要障碍。一项稍大一些的队列研究，包括32名患者，评估了ICU后的代谢状态和营养摄入。每日能量需求约为2000千卡和112克蛋白质。摄入量要低得多，能量和蛋白质的营养治疗充足率分别为62%和54%。患者主要通过口服和肠内途径喂养。在仅通过口服营养补充（ONS）进行喂养的患者中，摄入量甚至更低（40%）。 最近的未发表数据表明，从重症监护室转到普通病房后，拔除鼻胃管的患者其热量摄入下降了22%，蛋白质摄入下降了27%的目标量（Van Zanten AR，个人交流）。这些数据表明，应考虑将延长鼻饲管喂养作为常规治疗的替代方案，直到口服营养摄入足够为止。 布鲁塞尔的最新数据与这些发现一致：2018年从重症监护室（ICU）出院的12名患者在整个住院期间进行了跟踪。营养需求、处方和配送得到了客观化。营养充足情况被计算出来（图2)。观察到大的偏差，主要是营养不足；但也有营养过剩的情况。由于ICU幸存者在ICU内外的时间都很多，迫切需要关于代谢率、营养充足性和营养干预措施效果的信息。ICU幸存者在病房中的能量和蛋白质摄入量都很低，摄入量与需求量之比临床不可接受地低。 （二）ICU后的营养康复 在严重疾病后，生理调节食物摄入的恢复会随着时间的推移而改善。在恢复期间，广泛的生理改变可能会阻碍摄入足够的营养物质。这些改变包括餐前阶段的变化，表现为食欲减退；餐中阶段的变化，导致吞咽困难；以及餐后阶段的变化，包括胃排空障碍、肠道蠕动障碍和饱腹感下降。 迫切需要进一步的数据来了解营养实践、障碍（例如插管后吞咽困难的高发）及可能的解决方案。尽管信息有限，但研究结果强调在ICU患者出院前密切观察其食物摄入，并指导治疗人员和医疗专业人员在家中提供最佳营养的重要性。 出院后和恢复期的营养治疗 我们必须继续考虑那些在重症监护病房（ICU）出院的患者是否能够摄入足够的口服卡路里和蛋白质，以在家中或康复设施中最佳地恢复。此外，我们都应花时间阅读并欣赏定义性成就——明尼苏达饥饿研究，并从中学习其里程碑式的教训。即使是健康受试者，也需要显著的卡路里（通常为3000–4500 kcal/天）和蛋白质（每公斤体重每天1.5–2.5 克），以从饥饿导致的显著肌肉损失中恢复过来。 在ICU住院后失去大量力量和肌肉质量的患者中，需要显著增加热量和蛋白质的摄入量才能恢复，并且可能需要数月到数年的时间。这种缺乏理解是否导致了极差的长期结果和生活质量。 没有口腔蛋白质和营养补充的帮助，我们有多少治疗方案或患者能够实现这个被广泛描述的目标？大量的数据表明，口服营养补充剂（ONS）必须成为ICU幸存者出院后治疗的基础。在各种住院患者中进行的荟萃分析表明，ONS可以降低死亡率，减少医院并发症，减少医院再入院率，缩短住院时间，并降低医院成本。对724,000名使用ONS的患者与未使用ONS的对照组进行的大医院数据库分析显示，ONS使用使住院时间减少了21%，每花费1美元（美国）的ONS，就能节省52.63美元的医院成本。最后，最近一项针对652名患者的大型随机对照试验研究了院外高蛋白口服营养补充剂（HP-ONS）与安慰剂口服营养补充剂在住院老年营养不良（主观全球评估[SGA]级别B或C）成人中，添加β-羟基β-甲基丁酸（HP-HMB）的作用。这项决定性的院外试验表明，添加HMB的HP-ONS相比安慰剂将90天内死亡率相对降低约50%（4.8%vs.9.7%；相对风险0.49，95%置信区间[CI]，0.27–0.90；p = 0.018）。在院外出院环境中预防1例死亡所需的治疗人数是20.3（95%CI10.9–121.4）。由于脓毒症和ICU治疗的患者在恢复期间可能无法摄入足够的卡路里和蛋白质以实现最佳恢复，因此使用高蛋白肠内营养补充（HP-ONS）是必要的，并强烈建议所有ICU幸存者在出院后至少3个月（可能长达2年）内继续使用。在某些患者中，甚至需要考虑延长肠内营养或肠外营养的使用。 （一）对于合成/抗分解剂的关键作用 ICU幸存者在数月到数年内也面临持续的分解代谢和高代谢的挑战。HP-ONS试验和另一项最近的综述强调，合成代谢和抗分解代谢的干预措施，如普萘洛尔、奥氮达龙和其他旨在恢复瘦体重的药物可能是允许ICU后生活质量(QoL)和生存率有意义恢复的必要组成部分。包括足够的蛋白质摄入和“针对肌肉恢复”的合成代谢/抗分解代谢剂结合锻炼的靶向营养可能会导致QoL的有意义的改善。 （二）普萘洛尔 关于在烧伤治疗中常规使用合成代谢/抗分解代谢剂的数据涵盖了最近的一篇综述。从大量的普萘洛尔使用经验中可以学习到很多，以逆转严重疾病的持续性高分解代谢。这些数据表明，普萘洛尔是唯一一种即使在人类能生存的最大和最严重的分解代谢损伤面前，也能使严重烧伤患者合成代谢的干预措施。低剂量的现代心脏选择性β阻滞剂逆转分解代谢是不足够的，最近的研究显示，它对ICU患者的能量消耗没有影响。有必要进行更多的研究来评估普萘洛尔在ICU后患者中的效果。 （三）睾酮和奥雄安龙 或许更为有力的是越来越多的文献表明，睾酮和奥雄烯醇在各种患者中的安全性和临床疗效及益处。众所周知，奥雄烯醇是睾酮剂中最具有促合成作用的，也是最安全的，因为它在长期使用时显示出最低限度的肝酶使用。奥雄烯醇已被证明可以降低烧伤患者的死亡率。关于潜在的心血管风险和潜在的血栓形成风险的担忧最近在大型观察研究中被否定，例如最近发表的超过43,000名受试者的研究，显示补充睾酮的缺乏睾酮个体（几乎所有重症监护病房患者在7天内都是）所有原因的心血管事件减少了33%，中风风险减少了28%。一项关键的近期荟萃分析表明，睾酮可以改善心力衰竭患者的运动耐受力。应考虑在重症监护病房(ICU)住院7天或更长时间的患者中检测睾酮水平，因为这些患者的睾酮水平通常严重低下或无法检测到。替代疗法可以用睾酮环戊烷(约剂量200 mg IM每2周一次)、睾酮贴片(约剂量4 mg贴片)或口服睾酮(约剂量10 mg每日两次)。 这是一个迫切需要在烧伤之外的环境中进行临床试验的领域，因为对这些减少ICU获得性无力的药理干预的荟萃分析未发现强有力的益处信号，除了在ICU期间预防高血糖。 结论 急性代谢变化、炎症和营养在早期危重病中的相互作用是复杂的。新的见解表明，在早期阶段，蛋白质和热量的逐步喂养对于防止在重新喂养过程中出现的高磷血症和过量喂养是必不可少的。在这一4-7天的阶段之后，高蛋白质摄入和足够的热量摄入对于防止肌肉质量和功能的进一步丧失是必不可少的。 ICU后，ICU幸存者的特定代谢谱和营养需求仍然知之甚少，需要进一步研究。稀少的数据揭示了ICU后、仍在病房且仍需漫长恢复期的患者营养状况不佳。 出院后，我们必须确保患者通过延长管喂或增加高蛋白口服营养补充剂的摄入，来遵守高蛋白目标。此外，还需要紧急研究营养和代谢疗法，例如在恢复期使用合成代谢/抗分解代谢剂。 但是，要开始赢得这场长期ICU结果的战争，并将我们患者的生活恢复到他们来我们这里时的状态，我们必须在疾病的所有阶段都仔细考虑最佳营养和代谢疗法的提供，并确保我们的患者在正确的时间获得正确的营养！ 参考文献（略） |
|
|
