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众多临床研究已证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）每降低1mmol/L，心血管事件的风险就能减少20%～23%。 瑞舒伐他汀是一种强效的他汀类降脂药，能显著降低LDL‑C水平。 若想获得最大心血管保护作用，同时避免用药潜在风险，务必牢记“三要三不要”！ 一、治疗原则（“三要”） 1要：LDL-C达到目标值 （1）40岁以上的2型糖尿病患者：LDL-C<1.8mmol/L； （2）55岁以上男性高血压患者：LDL-C<2.6mmol/L； （3）ASCVD患者（冠心病、缺血性脑卒中等）：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线水平降低>50%； （4）2型糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/L。。 瑞舒伐他汀不仅能降LDL-C和甘油三酯水平，还能升高HDL-C水平。 5mg，1次/日，可降低LDL-C水平45%； 10mg，1次/日，可降低LDL-C水平52%； 20mg，1次/日，可降低LDL-C水平55%。 瑞舒伐他汀在用药4周后达到最大降脂效果，若有必要可在治疗4周后增加或减少给药剂量。 2要：规律服药 肝细胞全天24小时都在持续合成胆固醇。 中午时分（12:00左右）胆固醇合成量则最低，午夜至凌晨（0:00–3:00）胆固醇合成量达到高峰。 阿托伐他汀： 半衰期长（14小时），能够抑制人体24小时胆固醇合成，可在一天内的任何时间服用。 瑞舒伐他汀： 半衰期最长（19小时），降胆固醇作用最强。 辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀： 半衰期短（＜3小时），需要睡前服用，抑制0:00-3:00胆固醇合成。 洛伐他汀： 虽半衰期短（约3小时），因空腹服用吸收减少30%，所以需要晚餐时服用。 匹伐他汀： 半衰期较长（11小时），降脂作用较强，晚饭后口服。 遵医嘱规律用药，坚持就是胜利： LDL-C达到目标值后，若能耐受应避免停用。 他汀不仅降低胆固醇，而且具有抗炎作用，可以稳定甚至逆转斑块。 他汀停用4周后，LDL-C即回升至用药前水平。LDL-C波动，增加斑块不稳定的风险。 研究发现，LDL变异每增加一个标准差，冠状动脉事件风险显著增加16%，与LDL-C水平无关。 3要：适时启动联合治疗 同等剂量下，中国人口服瑞舒伐他汀后的血药峰浓度（Cmax）和吸收总量（AUC）约为高加索人（白种人）的2倍。 更为重要的是： 他汀类药物剂量翻倍，降低LDL-C的效果仅增加6%，不良反应风险（如新发糖尿病、肝酶异常、肌肉症状）却可能成倍上升。 降脂策略： 起始治疗推荐中等剂量的瑞舒伐他汀（5mg~10mg）。 若LDL-C未达标，应优先考虑联合其他降脂药物，而非单纯增加他汀剂量。  联合用药方案： 1、瑞舒伐他汀+依折麦布 LDL-C降幅50%~60%。 依折麦布属于胆固醇吸收抑制剂，通过减少肠道内胆固醇的吸收来降低胆固醇水平。依折麦布常规剂量为10mg，1次/日。 瑞舒伐他汀（10mg/d）+依折麦布： 在降低心血管事件方面不劣于高剂量的瑞舒伐他汀（20mg/d），且不良反应发生率较低。 2、瑞舒伐他汀+PCSK9抑制剂 LDL-C降幅≈75%。 PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗等），皮下注射，每2周1次，可使LDL-C水平降低50%~70%。 小干扰RNA（英克司兰），皮下注射，每半年1次，降LDL-C水平与PCSK9抑制剂近似。 温馨提示： PCSK9抑制剂的肌肉相关事件、新发糖尿病风险与安慰剂相似，而且还可显著降低Lp（a）水平30%。 3、瑞舒伐他汀+IPE制剂 心血管事件风险再降25%。 IPE制剂（二十碳五烯酸乙酯）可有效降低甘油三酯水平约20%~30%。 适用于经他汀治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯≥2.3mmol/L的ASCVD患者及高危人群。 二、注意事项（“三不要”） 1不要：害怕新发糖尿病不敢用他汀 相对风险： 长他汀期治疗可使新发糖尿病相对风险增加约9%-12%，且呈剂量依赖性，高强度他汀的风险可能更高。 绝对风险： 在他汀4-5年治疗期间，每年每千人增加1-2例（绝对风险增加约0.1%-0.2%/年） 新发糖尿病风险人群： 糖尿病前期、HbA1c >6%、空腹甘油三酯 >1.7 mmol/L、肥胖、高血压、代谢综合征患者。 特别提醒： 他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1。 即使糖尿病高危人群，只要有他汀治疗的适应证，也应接受并坚持他汀类药物治疗。 2不要：忽视肌病症状 他汀类药物引起肝功异常的发生率约0.5%~3.0%。 他汀类药物还可引起肌痛（常见，发生率1%~5%）、肌炎、肌病，以及横纹肌溶解（罕见）。 特别提醒： 用药期间，若出现无法解释的肌肉疼痛、压痛、无力或痉挛，应立即检测肌酸激酶（CK）水平，以评估肌病风险。 监测建议：  3不要：擅自加用其它药 瑞舒伐他汀的相互作用较少见，但需警惕以下相互作用： 吉非贝齐：可使瑞舒伐他汀的吸收总量和峰浓度增加2倍，尽量避免联用。 非诺贝特：无药代动力学相互作用，但可发生药效学相互作用（增加肌病/横纹肌溶解风险），联用需谨慎。 秋水仙碱：增加横纹肌溶解风险，联用需谨慎。 夫西地酸：已报告出现肌肉相关事件（包括横纹肌溶解），避免联用。 抗新冠病毒药物：避免与含利托那韦等抗新冠病毒药物合用。 牢记“三要三不要”： 遵医嘱坚持服药，同时对不良反应（肝、肌）保持警惕并进行规范监测，避免不良药物相互作用（如秋水仙碱）等。 |
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