 携带HMGA2::RAD51B融合基因的上皮样平滑肌肉瘤：拓展RAD51B重排子宫肉瘤的疾病谱 摘要 子宫上皮样平滑肌肉瘤（Epithelioid leiomyosarcoma, ELMS）是一种罕见且诊断具有挑战性的平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma, LMS）亚型。据我们所知，我们报告了首例携带HMGA2::RAD51B融合基因的ELMS，并描述了其临床病理学和分子特征。一名64岁女性因子宫肌层巨大肿块（最初倾向于诊断为子宫内膜间质肉瘤）接受了全子宫切除术及双侧输卵管-卵巢切除术。组织学显示为一个多结节状、浸润性肿瘤，由上皮样细胞构成，排列成梁状和实性巢状，位于玻璃样变间质中，伴中度异型性和活跃的核分裂像（高达14/10个高倍视野；约6个核分裂/mm²）。存在梗死型坏死，但无明确的肿瘤细胞坏死。免疫组织化学支持平滑肌分化（α-平滑肌肌动蛋白弥漫阳性；Desmin局灶阳性；h-caldesmon罕见阳性），ER和HMGA2阳性，黑色素细胞标记物（HMB45和Melan-A）阴性。基于RNA的靶向测序检测到一个高可信度的、框内HMGA2（外显子3）::RAD51B（外显子11）融合基因。综合形态学、免疫表型和分子谱特征，排除了伴平滑肌分化的子宫内膜间质肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤，从而确立了ELMS的诊断。患者在术后4个月时仍无病生存。本病例拓展了ELMS的分子谱，同时也拓宽了新近认识的RAD51B重排子宫肉瘤的形态学谱系，强调了融合基因检测在诊断不典型子宫间叶性肿瘤中的价值。 引言 子宫上皮样平滑肌肉瘤是子宫平滑肌肉瘤（Uterine leiomyosarcoma, LMS）的一种罕见组织学亚型，由于其侵袭性的生物学行为，仍然是一个重大的临床挑战。子宫平滑肌肉瘤本身仅占所有子宫恶性肿瘤的约1%，而ELMS所占比例更小，约占LMS病例的7%。ELMS的病因可能是多因素的，大多数患者缺乏可识别的风险因素。然而，最近一个以孕激素受体（Progesterone receptor, PGR）改变伴随基因重排为特征的分子亚型已被认识，这激发了对这种罕见肿瘤的生物学、诊断和治疗弱点的重新研究。 在子宫肉瘤中，携带RAD51B重排的肉瘤直到最近才被认识到是一个罕见的分子亚型，这主要归功于二代测序（Next-generation sequencing, NGS）应用的日益增加。这些肿瘤表现出显著的形态学异质性，涵盖与LMS、血管周上皮样细胞肿瘤（Perivascular epithelioid cell tumor, PEComa）和未分化肉瘤重叠的表现。尽管大多数病例发生于子宫，子宫外病例也有报道。在他们的报告中，HMGA2是RAD51B最常见的融合伴侣。最近的基因组分析进一步拓展了携带RAD51B重排的间叶性肿瘤谱系，超出了良性子宫平滑肌瘤的范畴，发现了复发性RAD51B融合，包括在CD34阳性子宫肉瘤中的NUDT3::RAD51B融合，以及相关子宫外病变中的融合。这些研究为形态学和免疫表型的异质性提供了新证据。尽管HMGA2::RAD51B重排先前已在部分子宫平滑肌瘤中被发现，但迄今为止尚未在ELMS中有过报道。 在此，我们报告一例携带HMGA2::RAD51B融合基因的子宫ELMS，重点介绍其组织学、免疫表型和分子特征，并讨论其鉴别诊断和潜在的生物学意义。 病例报告 一名64岁未生育女性因持续3个月的尿频主诉就诊于其初级保健医生。她无恶性肿瘤病史。其家族史中值得注意的是一位父亲患有肺癌。超声检查发现一个大小为11厘米的子宫肿瘤。当时的盆腔磁共振成像提示存在一个退变性的肌瘤。患者接受了经腹全子宫切除术及双侧输卵管-卵巢切除术。组织学检查倾向于诊断为子宫内膜间质肉瘤。然而，由于其与典型的子宫内膜间质肉瘤组织病理学特征不同，遂请求我院进行诊断会诊。 病理学发现 标本为经腹全子宫切除加双侧输卵管-卵巢切除术获得的子宫及双侧附件。在子宫体肌壁间发现多个黄白色肿瘤，最大直径达10.5厘米。组织学上，病变呈现ELMS的特征（图1）。生长方式为多结节状，边界不清，部分区域显示浸润性延伸至周围肌层。肿瘤细胞以梁状和不规则实性巢状增殖，有融合趋势，被玻璃样变间质分隔。局灶可见弥漫性片状细胞增殖。肿瘤由上皮样细胞构成，细胞核增大、圆形至轻度不规则，染色质深染，核质比增高（图1G和H）。肿瘤细胞总体上较一致，无明显核多形性。核分裂活性不均一，最高可达14个核分裂象/10个高倍视野（6个核分裂/mm²）。观察到较大范围的梗死型坏死；然而，未发现明确的肿瘤细胞坏死。肿瘤与子宫内膜腔无连续性。背景子宫内膜呈萎缩性，无细胞学异型性。肌壁间存在多个平滑肌瘤。双侧附件未发现恶性表现。免疫组织化学方面，转诊机构进行的研究显示肿瘤细胞α-SMA阳性，CD10局灶阳性，CyclinD1阳性（<50%），h-caldesmon阴性，在热点区域MIB-1标记指数约为30%。在我们的免疫组化分析中（图2），肿瘤细胞α-SMA弥漫阳性，Desmin局灶阳性，h-caldesmon罕见阳性，p53呈野生型染色模式，保留Rb表达，ER和HMGA2（弥漫）阳性。SF-1、WT1、S100、HMB45、Melan A和CD99阴性。 使用Archer FusionPlex Sarcoma panel™（基于RNA的靶向测序）对肿瘤组织进行了进一步的分子分析。检测出一个高可信度的HMGA2::RAD51B融合基因。5'断点定位在12号染色体HMGA2基因的66,232,349位置（负链），对应外显子3；3’断点定位在14号染色体RAD51B基因的68,963,841位置（正链），对应外显子11，产生了一个框内融合转录本。该融合获得了1252个测序读段（18.04%）和181个独特起始位点的支持，满足所有高可信度过滤标准，无技术伪影证据。示意图使用圣裘德儿童研究医院张实验室开发的可视化工具ProteinPaint生成（图3）。免疫组化和分子分析的详细方法学信息见补充材料。 在本病例中，肿瘤由上皮样肿瘤细胞构成，多个平滑肌标记物阳性。尽管细胞学异型性程度不严重且未发现明确的肿瘤细胞坏死，但核分裂指数升高（≥1.6个核分裂/mm²），符合世界卫生组织分类中ELMS的诊断标准。鉴别诊断包括伴平滑肌分化的子宫内膜间质肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤；然而，综合形态学特征、免疫表型以及融合基因的性质，最终诊断为ELMS。患者已作为子宫LMS病例被密切随访，术后四个月未观察到复发。  图1 上皮样平滑肌肉瘤的组织病理学特征。A 全景视图显示肌壁间发生的一个多结节状肿瘤（黑色箭头），伴有梗死型坏死（*）。肿瘤与子宫内膜不连续（白色箭头）。黑色标尺表示5毫米。B 低倍镜下，肿瘤呈现多结节状结构，有融合生长趋势并浸润性延伸至周围肌层（H&E，×1.5；黑色标尺表示1毫米）。C 肿瘤细胞呈梁状排列增殖，伴玻璃样变间质区域。D 局灶存在细胞密度显著增高的区域。E 肿瘤周边可见中等大小的肌性血管。F 部分周边区域显示淋巴滤泡形成。G 肿瘤细胞显示核增大、染色质增多及高核质比，显得相对均匀；可见核分裂象（白色箭头）。H 也可见胞质透明的肿瘤细胞（C–F，×100；G 和 H，×400）。  图2 子宫体上皮样平滑肌肉瘤的免疫表型。 肿瘤细胞的免疫组织化学染色显示：A α-平滑肌肌动蛋白弥漫阳性，B 结蛋白局灶阳性，C h-钙调结合蛋白罕见阳性，D CD10局灶阳性，E HMB45阴性，F Melan-A阴性，G 热点区域Ki-67标记指数约为30%，以及 H HMGA2弥漫阳性（所有图片：A–H，×200）。  图3 HMGA2::RAD51B融合蛋白示意图。 根据 Archer FusionPlex Sarcoma panel® 检测鉴定的断点坐标，使用圣裘德儿童研究医院张实验室开发的可视化工具ProteinPaint 生成了预测的HMGA2::RAD51B融合蛋白的示意图。 讨论 我们描述了首例携带 HMGA2::RAD51B 融合基因的子宫上皮样平滑肌肉瘤，拓展了已知的 RAD51B重排子宫肉瘤 的疾病谱 。该肿瘤由表达多种平滑肌标志物的上皮样细胞构成。细胞相对均匀，缺乏明确的肿瘤细胞坏死。根据世界卫生组织（World Health Organization， WHO）2020年标准 ，当存在细胞学异型性、肿瘤坏死或核分裂象增多（≥1.6个核分裂/mm²）时，即可诊断为上皮样平滑肌肉瘤。在本例中，中度的核异型性伴高核分裂指数也符合 Chapel 等人最近提出的诊断标准 ，支持上皮样平滑肌肉瘤的分类。在此肿瘤中检测出了 HMGA2::RAD51B 融合基因。从历史上看，子宫平滑肌肉瘤一直被视为一种以染色体不稳定性而非重复性致病融合基因为特征的肿瘤 ，仅少数上皮样平滑肌肉瘤被报道存在涉及孕激素受体的重排 。HMGA2::RAD51B 融合基因已被描述为约占25%的伴有 HMGA2 重排的分子亚型子宫平滑肌瘤中的一种重复性改变 。伴有 HMGA2 过表达的平滑肌瘤与肿瘤体积大、生长迅速、细胞密度高及束状结构相关，并且在独特亚型如水肿性平滑肌瘤中富集 。尽管这些特征引发了从平滑肌瘤进展为平滑肌肉瘤的推测，但本例中并未出现过渡性形态或上述平滑肌瘤亚型的特征。HMGA2 编码一种非组蛋白架构转录因子，含有三个AT-钩DNA结合结构域，并调节细胞周期检查点修复和细胞增殖 。它在胚胎发生期间的间充质细胞中强烈表达，而在成年子宫平滑肌中显著下调 。HMGA2 的过表达会上调细胞外基质和细胞周期相关基因，并与子宫平滑肌瘤的发病机制有关 。相反，位于14q23–24.2的 RAD51B 是参与同源重组的 RAD51 家族成员 。它与 RAD51C 形成异源二聚体，并与 RAD51、XRCC2 和 XRCC3 相互作用，促进 RAD51 募集至DNA损伤位点 。RAD51B 的功能破坏与细胞周期检查点控制缺陷和DNA双链断裂修复受损有关 。据信，HMGA2::RAD51B 融合通过将 HMGA2 的DNA结合结构域与其调控区域分离、消除微小RNA抑制（如let-7b）或实现来自 RAD51B 基因座的增强子劫持，从而导致 HMGA2 下游靶点失调，驱动 HMGA2 过表达 。RAD51B 重排，包括 HMGA2::RAD51B，在子宫肉瘤中也有报道 。Chang 等人报道，携带 RAD51B 融合的肉瘤是罕见的、高级别的肿瘤，主要影响女性（中位年龄58岁），并表现出异质性的临床和病理谱系 。虽然大多数肿瘤起源于子宫，但其谱系已扩展至包括膝关节软组织。这些肉瘤在多种表型中被诊断，包括平滑肌肉瘤（常为黏液亚型）、血管周上皮样细胞肿瘤和未分化肉瘤 。组织学上，它们显示多变的细胞形态，从主要为梭形细胞到多形性上皮样细胞或未分化圆形细胞 。所有病例均具有侵袭性，其特征为高级别细胞学异型性和活跃的核分裂活动（中位数30/10个高倍视野），伴有凝固性坏死。已鉴定的融合伴侣多种多样，包括 HMGA2（4/14，最常见）、PDDC1、CEP170、RRAGB/OPHN1 和 PLAG1 。11例患者可获得的随访数据揭示了侵袭性的临床病程，其中5例复发，3例发生肺转移，6例因该病死亡 。RAD51B重排子宫和子宫外间叶性肿瘤 的概念仍在不断发展。例如，最近的一项研究描述了一例具有多形性特征、携带 NUDT3::RAD51B 融合基因的CD34阳性子宫肉瘤新病例 。此外，涉及躯体软组织和内脏器官的子宫外病例的更多报道突显了该实体的多样性 。Zhu 等人报告的一个包含10个病例的系列中，患者年龄范围从4个月至72岁（4男6女）。解剖分布多样，涵盖头皮、腹壁和会阴等软组织，以及肺、胃贲门和肾等内脏器官。组织学上，这些肿瘤是异质性的；虽然一半的病例主要由上皮样细胞构成，但其他病例显示梭形细胞形态或由未分化小圆细胞组成 。免疫组织化学上，90%的检测病例至少一种肌源性标志物（α-SMA、Desmin或h-caldesmon）呈阳性，尽管表达常为局灶性和弱阳性。所有病例均确认存在 RAD51B 重排，其中 CEP170 是最常见的融合伴侣（在6例中鉴定出）。此外，DNA甲基化谱分析表明，这些肿瘤形成了一个独立于平滑肌肿瘤的独特簇，提示 RAD51B重排间叶性肿瘤 的临床病理谱正在持续扩展 。我们的病例新近表明，RAD51B重排子宫肉瘤 可以表现为上皮样平滑肌肉瘤表型。本研究的一个局限性是，由于病理材料有限，HMGA2::RAD51B 融合未能通过正交方法（如荧光原位杂交或Sanger测序）进行确认。尽管本例患者的肿瘤局限于子宫，无子宫外转移证据，但仍需谨慎的临床随访。此例 RAD51B重排上皮样平滑肌肉瘤 的主要鉴别诊断包括血管周上皮样细胞肿瘤、PGR重排平滑肌肉瘤 和类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。关于血管周上皮样细胞肿瘤，尽管上皮样形态有重叠，但本例缺乏血管周上皮样细胞肿瘤中特征性的纤细毛细血管网。此外，黑色素细胞标志物（HMB45和Melan-A）的缺失不支持该诊断 。鉴于子宫间叶性肿瘤分子格局的不断扩展，基于形态学和免疫表型的严格区分仍然至关重要。伴有 PGR融合 的上皮样平滑肌肉瘤与本例共有相对轻度至中度的核异型性（同形性）特征。然而，PRG重排上皮样平滑肌肉瘤 常表现为横纹肌样形态和黏液样间质 ，这些特征在本例中不存在。此外，PRG重排上皮样平滑肌肉瘤 通常显示ER和PR均呈弥漫性强表达 。相比之下，虽然本例雌激素受体阳性，但缺乏该实体中特征性的孕激素受体强弥漫共表达。不存在 PRG重排 是明确的排除标准 。由于上皮样细胞呈梁状排列，也考虑了类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。性索标记物（SF-1和WT1）的阴性以及 NCOA1/2/3 融合（涉及如 ESR1 或 GREB1 等伴侣基因）的缺失，确认了其排除 。总的来说，这些发现强调了分子融合基因检测在精炼疑难子宫间叶性肿瘤诊断方面的高度临床实用性。总之，本病例是首例报道的携带 HMGA2::RAD51B 融合基因的子宫上皮样平滑肌肉瘤，并拓展了 RAD51B重排子宫肉瘤 的表型谱。我们的研究结果强调了将分子检测整合到不典型子宫间叶性肿瘤评估中的诊断价值。 Yoshida H, Kojima Y. Epithelioid leiomyosarcoma harboring HMGA2::RAD51B fusion: expanding the spectrum of RAD51B-rearranged uterine sarcoma. Virchows Arch. 2026 Jan 31. doi: 10.1007/s00428-026-04427-z. Epub ahead of print. PMID: 41618016. |
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