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冠状动脉粥样硬化斑块是导致急性冠脉综合征（ACS）和心源性猝死的病理基础。2025年，该领域的研究取得了从基础概念革新到临床实践突破的全方位进展。本综述基于2025年度发表于《European Heart Journal》、《JACC: Cardiovascular Imaging》、《新英格兰医学杂志》等顶级期刊的关键研究，以及对未来管理策略有深远影响的立场文件，梳理出十大核心研究方向，旨在为临床医生和研究者提供系统性的年度回顾。  传统上，“易损斑块”特指以薄纤维帽粥样斑块（TCFA） 为代表的、易破裂的病变。2025年，《JACC: Cardiovascular Imaging》发布的立场文件进行了关键的概念更新，提出了更具包容性的 “高危斑块” 定义。 核心拓展：高危斑块不仅包括易破裂的TCFA，还明确纳入了另外两种导致冠状动脉血栓的重要前驱病变： ①易侵蚀斑块：约占ACS病例的40%，其表面内皮剥脱引发血栓，但斑块帽完整，目前难以早期检测其前驱状态。 ②爆发性钙化结节：坚硬的钙化结节穿透内膜，其不规则表面直接激活凝血系统。 临床意义：这一转变承认了动脉粥样硬化血栓形成机制的多样性，推动临床评估和科研从聚焦单一的“破裂风险”，转向对斑块负荷、局部炎症状态、血流动力学环境及心肌危险区等多维因素的综合考量。认识到斑块侵蚀的重要性，尤其挑战了当前以检测脂质核心和纤维帽厚度为核心的影像学筛查策略。 精准评估斑块特性是风险分层和治疗决策的基础。2025年，无创与有创影像技术均取得显著进步。 无创影像：光子计数CT 凭借其超高分辨率，能够更清晰地区分斑块成分，对微小钙化、纤维组织和脂质核心的识别能力远超传统CT，为早期识别高风险形态特征提供了强大工具。 有创影像：血管内成像仍是评估斑块组成的“金标准”。2025年的研究重点在于客观评估并整合不同技术的优势。一篇系统综述以组织学为参照，指出血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱（NIRS） 各有优劣：IVUS擅长评估斑块负荷和血管重构；OCT在测量纤维帽厚度、识别斑块侵蚀和微小血栓方面无可替代；NIRS则可精准量化脂质核心。未来趋势是通过多模态融合导管（如OCT-NIRS）或图像融合技术，在一次检查中获取互补信息，构建全面的斑块风险画像。 PCSK9抑制剂在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的作用已确立，但其在无心肌梗死或卒中病史的高危人群（一级预防）中的价值一直缺乏硬终点证据。2025年公布的VESALIUS-CV研究填补了这一空白。 核心发现：这项纳入12 257名受试者、中位随访4.6年的国际多中心研究显示，对于已接受优化降脂治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥2.3 mmol/L，且合并动脉粥样硬化或糖尿病等高危因素的患者，使用依洛尤单抗可使主要不良心血管事件（心血管死亡、心梗、血运重建）风险降低25%。 临床意义：该研究挑战了“一级预防”与“二级预防”的僵硬二分法，强调了动脉粥样硬化风险的连续性。它强有力地证明，对于经过严格定义的一级预防高危人群，积极将LDL-C降至更低水平（研究中使用依洛尤单抗后降低了55%），能带来显著的临床获益。 尽管PCSK9抑制剂疗效显著，但其需要每2~4周皮下注射的方式影响了部分患者的依从性。2025年，口服PCSK9抑制剂Enlicitide的III期临床试验结果公布，标志着降脂治疗进入新阶段。 核心数据：在303名接受他汀治疗后血脂仍控制不佳的杂合子家族性高胆固醇血症患者中，每日一次口服Enlicitide治疗52周，可持久降低LDL-C达55%~62%，同时显著降低非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和脂蛋白(a)。更大规模的CORALreef Lipids研究在近3 000名患者中进一步证实了其强效降脂能力。 临床意义：Enlicitide为不能或不愿使用注射制剂的患者提供了高效、便捷的新选择，有望显著提高长期降脂治疗的覆盖率和依从性。其心血管结局研究正在进行中，结果值得期待。 现代治疗的目标已从单纯降低血脂水平，发展为主动“修饰”斑块，使其变得稳定。2025年的研究深化了多种药物在此方面的证据。 核心进展： PCSK9抑制剂：多项影像学研究证实，其不仅能强效逆转斑块体积，还能改变斑块组成，增加纤维帽厚度，稳定斑块。 抗炎治疗：秋水仙碱作为一种廉价的抗炎药物，在冠心病患者中的获益得到进一步巩固，其机制被认为与抑制斑块内炎症、防止其进展为高风险状态密切相关。 降糖药物：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 在心血管获益机制上的探索，也揭示了其潜在的直接或间接（通过改善代谢）的斑块稳定作用。 2025年，一项首次在人体中进行的I期试验公布了基于CRISPR-Cas9的基因编辑疗法CTX310的初步结果，为根治性降脂带来了曙光。 核心发现：单次静脉输注CTX310（靶向肝脏ANGPTL3基因），在剂量≥0.6 mg/kg的患者中，可导致ANGPTL3蛋白水平持续下降≥70%，并伴随LDL-C和甘油三酯均降低约50%，效果持久。 临床意义与挑战：该研究为“一次性治疗、长期维持疗效”的梦想提供了概念验证。然而，由于样本量小、随访时间有限，其长期安全性、脱靶效应以及对临床硬终点的影响尚属未知，需要更大规模和更长期的随访研究来评估。 即使在LDL-C达标后，高水平的脂蛋白(a) 仍是重要的残余心血管风险因素。2025年的研究从流行病学和治疗学两方面推进了认知。 风险量化：一项基于超过27万美国ASCVD患者数据的研究显示，Lp(a)水平与复发风险呈连续正相关。当Lp(a) ≥180 nmol/L时，风险比增至1.45。亚组分析提示，高强度降脂治疗（尤其是联合PCSK9抑制剂）可部分减轻高Lp(a)带来的风险。 靶向治疗突破：针对导致严重高甘油三酯血症的关键蛋白——载脂蛋白C-III的反义寡核苷酸药物Olezarsen，在两项III期试验中取得显著成效。每月注射一次，可使甘油三酯降低50%-70%，并将急性胰腺炎事件风险降低超过三分之二，为管理这一高危人群提供了新武器。 在经皮冠状动脉介入治疗领域，2025年的研究进一步强调了基于影像和功能学评估进行精准干预的重要性。 影像指导：多项研究汇总分析表明，与单纯造影指导相比，使用IVUS或OCT指导复杂病变（如左主干、分叉、慢性完全闭塞）的介入治疗，能够优化支架植入效果，显著降低远期靶病变失败和支架内血栓风险。 功能学评估：无论是无创还是有创的血流储备分数（FFR） 技术，在鉴别哪些狭窄病变真正导致心肌缺血方面，其价值得到进一步巩固，有助于避免对非缺血性病变的不必要支架植入。 器械创新：新一代药物涂层球囊在治疗支架内再狭窄方面的疗效已确立，其在原位小血管病变、分叉病变等领域的应用前景也得到更多探索。 心血管预防的关口正在不断前移。2025年发布的CARDIA队列长期随访分析为早期干预提供了关键证据。 核心发现：该研究对4 366名参与者从青年期（18~40岁）开始进行了长达22年的追踪。结果显示，18~40岁期间的载脂蛋白B（apoB）、LDL颗粒和富含甘油三酯脂蛋白颗粒的累积暴露量，与40岁后新发ASCVD风险独立相关。累积暴露量每增加1个标准差，风险增加约50%。 临床意义：该研究证实，动脉粥样硬化是一个始于青年、持续累积的漫长过程。这强烈提示，对于中青年人群，仅评估当前血脂水平是不够的，应关注其长期累积暴露风险，并为在更早生命阶段启动风险筛查和生活方式干预提供了有力依据。 10 治疗策略的系统优化——从“管理斑块”到“管理患者” 2025年的研究趋势表明，冠状动脉斑块的管理正日益融入更宏观、更个性化的患者全程管理策略中。 抗栓治疗简化：多项大型临床试验（如TARGET-FIRST、NEOMINDEST）为特定患者（如低出血风险的急性心梗患者）缩短双联抗血小板疗程，或早期转换为P2Y12抑制剂单药治疗提供了证据，在保证缺血保护的同时显著降低了出血风险。 人工智能整合：人工智能开始被用于分析复杂的影像学和多组学数据，以预测斑块进展风险、个体化治疗反应和患者远期预后，朝着构建“数字孪生”般的个体化心血管风险管理模型迈进。 2025年冠状动脉斑块研究呈现出概念多元化、技术精准化、治疗前沿化和预防早期化的鲜明特点。从重新定义“高危斑块”，到探索基因编辑的根治潜力；从证实青年期风险累积，到优化老年期治疗策略，研究覆盖了生命全周期和疾病全链条。 未来，该领域的研究将继续围绕几个核心方向深入：第一，开发更具特异性的无创影像生物标志物，以识别易侵蚀斑块等当前技术的盲区；第二，深入开展以Lp(a)、炎症因子为靶点的新药临床试验；第三，利用真实世界数据和人工智能，建立动态的、个体化的风险预测模型；第四，探索如何将基因编辑等前沿技术安全、可控地转化为临床实践。 最终目标是将斑块管理的重点，从被动应对“易损的罪犯病变”，转向主动管理“高风险的患者整体”，真正实现心血管疾病的源头防控和精准治疗。 |
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