基于欧洲泌尿外科协会腔内泌尿外科分会开展的系统综述与荟萃分析（PMID: 40634171, DOI: 10.1016/j.euf.2025.06.004），本文聚焦输尿管软镜（flexible ureteroscopy, URS）与体外冲击波碎石（shockwave lithotripsy, SWL）两种临床常用尿路结石治疗方式，围绕其临床有效性、安全性及相关临床指标进行全面对比，为临床治疗策略的优化选择提供循证依据。该研究严格遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索PubMed、Cochrane及Google Scholar数据库筛选对比两种术式成本与临床结局的研究，最终纳入22项研究、共计146845例患者，其中81772例（55.7%）接受SWL治疗，65073例（44.3%）接受URS治疗，采用R软件进行统计分析，根据研究异质性选择随机效应或固定效应模型，并按结石大小、位置进行亚组分析，结果具有较高的可靠性与临床参考价值。临床有效性是评估尿路结石治疗方式的核心指标，本研究以结石清除率（stone-free rates, SFRs）、再治疗率为关键评价标准，同时结合亚组分析结果，明确两种术式在不同临床场景下的有效性差异，结合临床实践补充其适用范围特点，具体如下：- 结石清除率（SFRs）：URS的临床有效性显著优于SWL。研究数据显示，URS组的结石清除率达到82.2%，而SWL组仅为64.4%，差异具有统计学意义（p < 0.001）。这一差异的核心原因在于，URS可通过人体自然尿路腔道进入肾脏各肾盏，借助光纤将结石粉碎至1-2mm细沫，部分可通过负压吸引等方式主动清除结石，实现“主动碎石+清石”的双重效果，减少残余结石残留概率；而SWL属于体外非侵入性碎石，通过高能冲击波聚焦击碎结石后，需依赖患者自身排尿将碎石排出，存在碎石排出不彻底、残留碎片嵌顿等问题，尤其对较大或位置隐蔽的结石，清除效果更受影响。
2. 再治疗率：URS的再治疗率显著低于SWL，进一步印证其长效有效性。URS组再治疗率仅为10.6%，SWL组则高达29.4%，差异具有统计学意义（p < 0.001）。SWL再治疗率偏高，主要与结石清除不彻底、碎石后形成输尿管“石街”梗阻、坚硬结石（如胱氨酸、磷酸盐结石）碎石效果不佳等因素相关，部分患者需多次碎石（两次碎石间隔至少＞7天），不仅增加患者痛苦，也延长治疗周期；而URS因结石清除更彻底，术后残余结石少，大幅降低了再次治疗的需求，即便存在少量残余结石，也可通过后续保守治疗促进排出，无需再次手术干预。按结石大小、位置进行的亚组分析显示，上述有效性差异具有一致性——无论结石大小（≤2cm或＞2cm）、位置（肾脏、输尿管上段/中段/下段），URS的结石清除率均持续高于SWL，再治疗率持续低于SWL。其中，对于直径＜2cm的肾结石、＜1cm的输尿管上段结石，SWL虽有一定效果，但清除率仍显著低于URS；对于直径＞2cm的结石或输尿管下段结石，SWL碎石难度增加、清除率进一步下降，而URS借助可弯曲镜体的优势，仍能保持较高的结石清除率，展现出更广泛的适用性。安全性评估以总体并发症发生率为核心指标，同时结合两种术式的并发症类型、严重程度及相关临床指标（住院时间），结合临床实践补充并发症的具体特点与防控要点，明确两种术式的安全性差异及临床注意事项，具体如下：研究结果显示，URS与SWL的总体并发症发生率无显著统计学差异：URS组总体并发症发生率为22.6%，SWL组为22.5%，两种术式的安全性整体相当，均属于临床安全可控的治疗方式。但需注意，两者的并发症类型存在明显差异，临床防控重点也各不相同，需结合患者个体情况针对性关注。- URS相关并发症：主要与器械操作对尿路黏膜的刺激或损伤相关，以轻度并发症为主。常见并发症包括血尿、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）、输尿管黏膜损伤，少数情况下可能出现输尿管穿孔、感染等严重并发症。其中，血尿多为轻度，术后1-3天可自行缓解；输尿管黏膜损伤若较深，可能导致术后瘢痕形成，进而引发输尿管狭窄，需在术中严格控制操作力度、避免过度摩擦黏膜；随着负压吸引等技术的应用，URS术后感染发生率已从传统方法的15%-25%降至5%以下，通过术前预防性使用抗生素、术中维持肾盂低压状态，可进一步降低感染风险。此外，URS术后常规留置输尿管支架管2-4周，部分患者会出现支架管相关不适，目前已可通过创新技术，对符合条件的患者实现术后无需留置支架管，或采用磁吸支架管简化拔管流程、减轻患者痛苦。
2. SWL相关并发症：主要与冲击波损伤、碎石排出过程相关，同样以轻度并发症为主。最常见的并发症为血尿，是冲击波对肾脏微小血管损伤的直接结果，多为淡红色，1-3天可自行消失；其次为肾绞痛，多因碎石颗粒在输尿管内急性梗阻、刺激输尿管平滑肌痉挛所致，属于碎石有效的间接表现，但会增加患者痛苦；少数情况下，SWL可能引发尿路感染、肾包膜下血肿等严重并发症，其中肾包膜下血肿虽发生率低，但后果较严重，术后需定期复查监测；此外，反复冲击波冲击可能损伤肾实质，长期或多次治疗可能增加高血压、肾功能减退甚至肾萎缩的风险，尤其对肾功能不全患者需谨慎使用。两种术式的平均住院时间（hospital length of stay, LOS）无差异，均为2.8天。URS属于微创手术，无需体表切口，创伤极小，患者术后恢复较快，多数患者可在术后1-2天下地活动、进食，符合条件者可实现日间手术或术后次日出院；SWL属于非侵入性治疗，多数患者可在门诊完成治疗，无需住院，仅少数出现严重肾绞痛、感染或“石街”梗阻的患者需住院观察治疗，整体住院时间与URS基本持平，两种术式均能满足临床快速康复的需求。本研究同时对比了两种术式的直接手术成本，结果显示URS组平均手术成本为2546.20±1297.30美元，SWL组为2830.40±1652.10美元，URS的直接手术成本略低于SWL。结合有效性来看，URS虽直接成本优势不显著，但因结石清除率高、再治疗率低，可减少后续再治疗费用、住院费用及并发症相关治疗费用，从长期临床视角来看，具有更高的成本效益，更符合临床经济学原则。需注意的是，SWL的设备投入相对较低，门诊治疗便捷，对于经济条件有限、结石较小且质地较软、无明显梗阻的患者，仍具有一定的成本优势。结合本研究结果及临床实践特点，两种术式的临床选择需兼顾有效性、安全性及患者个体情况，具体启示如下：- 优先选择URS的情况：对于追求更高结石清除率、希望减少再治疗风险的患者，无论结石大小、位置，URS均为更优选择；尤其适用于SWL治疗效果不佳的病例（如坚硬结石、较大结石、输尿管下段结石、远端输尿管狭窄患者），以及肥胖、肾脏解剖结构复杂等SWL难以定位的患者；对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，URS因创伤小、耐受性好，也更具优势。
2. 可选择SWL的情况：对于结石体积较小（直径≤1cm）、质地较软、无明显尿路梗阻及感染，且肾功能正常的患者，SWL可作为首选治疗方式，其非侵入性、门诊可操作的特点，可减少手术创伤及住院时间，提升患者治疗舒适度；对于拒绝有创操作、身体条件无法耐受URS的患者，SWL也是可行的替代方案。3. 临床注意事项：两种术式均需严格把控适应证与禁忌证，SWL需避免用于存在局部炎症、感染、凝血功能障碍的患者；URS需注意术中黏膜保护，避免引发输尿管狭窄。术后均需指导患者多饮水（每日2000-3000ml），促进残余结石排出，定期复查监测结石清除情况及肾功能，及时处理并发症，降低结石复发风险。 输尿管软镜（URS）与体外冲击波碎石（SWL）治疗尿路结石的总体临床安全性相当，总体并发症发生率无显著差异，但两者并发症类型不同，临床防控重点各有侧重。在有效性方面，URS的结石清除率显著高于SWL，再治疗率显著低于SWL，且该优势在不同结石大小、位置的亚组中均保持一致，展现出更优的临床疗效；在成本效益方面，URS直接手术成本略低于SWL，结合其长效有效性，长期临床应用中更具经济性。 综合来看，在兼顾临床疗效与经济 outcomes 的前提下，SWL因其非侵入性、门诊便捷性及一定的成本优势，在特定病例中具有重要的临床应用价值。临床实践中，需结合患者结石特征、身体状况、经济条件及治疗意愿，个体化选择治疗方案，以实现最优的治疗效果与患者预后。
|
