吸入性糖皮质激素（ICS）联合β2激动剂白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特(顺尔宁)严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期全身使用糖皮质激
素一般不需要抗生素治疗咳嗽变异型哮喘的治疗嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎慢性咳嗽
的重要原因之一1989年由Gibson首先提出肺通气功能及PEFR正常，AHR阴性诱导痰Eos>3%，激素治疗有效
10%-22%的慢性咳嗽由EB引起，可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形式临床表现慢性刺激性咳
嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因患者无气喘、呼吸困难等可逆
性气流阻塞症状诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰嗜
酸粒细胞≥3%排除其它嗜酸细胞增多性疾病反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗
吸入糖皮质激素，布地奈德200-400?g/次，每日2次，持续应用4周以上若无效或吸入高剂量ICS后仍进展可短
期口服泼尼松20-30mg/天应查找过敏原或职业因素，并避免接触孟鲁司特（顺尔宁）？嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反
流性咳嗽（GERD）胃食管反流：为胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症胃食管反流性咳嗽：患者以咳嗽为突出症状
，且由胃食管反流病所致是慢性咳嗽的常见原因临床表现慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽而少有夜间症状典
型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛诊断方法钡餐检查特异性和敏感性均不理想当怀疑有局部解
剖异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐仍有价值内镜检查的诊断价值有限，如发现食管黏膜炎症时提示食管反流食管pH值24h监测是
目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法是诊断GER性咳嗽的金标准，但不能诊断非酸性GER诊断性治疗胃食管反流性咳嗽（GERD）
治疗饮食和生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：常
选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂，一般需治疗2-4周方显疗效促胃动力药：与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性咳嗽，治疗时间3
-6个月少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃底折叠术胃食管反流性咳嗽（GERD）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI
)所致咳嗽临床表现主要表现为刺激性干咳ACEIs首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，可在数周甚至数月后出现咳嗽发生率约
10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊治疗停用药物。通常停药1-4周后咳嗽消失或明
显减轻有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs气管/支气管结
核气管/支气管结核在在我国并非少见主要症状为慢性咳嗽咳嗽是有些患者的惟一症状易误诊漏诊确诊主要依赖纤维支气管镜检查和抗酸
染色心因性咳嗽/习惯性咳嗽定义由于患者严重心理问题或有意清喉引起。也称习惯性咳嗽临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有
犬吠或雁鸣的特点诊断属排他性诊断。没有可供鉴别诊断的临床特征或诊断手段，只有排除其它可能的诊断后才能考虑心因性咳嗽治疗暗示
疗法短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽心理咨询或精神干预治疗慢性咳嗽病因诊断程序询问病史体格检查是否服用ACEIX线胸片
无效针对性治疗选择性检查明确诊断鼻窦片鼻咽镜食道pH值纤支镜CTSPTIgEPNDsGER其它
无效特异性治疗有效通气功能+激发试验，诱导痰检查PNDsCVA可疑诊断EBAC其它中国咳嗽指南——“咳嗽
诊断与治疗指南（草案）”停用ACET是否无明显病变有效咳嗽诊治中应注意的几个问题病史采集目的：排除结构性疾病年
龄与性别：慢性咳嗽多见于中年妇女吸烟：吸烟是长期咳嗽的最常见原因，剂量相关关系。戒烟后，短期内咳嗽反射敏感性增加咳嗽特征咳嗽
与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽，运动后或遇冷空气后咳嗽加重‘‘犬吠样’’咳嗽，入睡后消失：心因性或习惯性咳嗽。儿童多见咳嗽
开始方式：逐渐发生而是突然发生？突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关咳嗽持续时间：无证据表明咳嗽持续时间与某一疾病相关联与感染的
关系咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性，使亚临床支气管高反应性或反流更明显咳痰：
干咳还是咳痰？明显咳痰提示存在原发性肺病严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽严重阵咳可以导致晕厥：禁驾驶尿失禁女性咳嗽致压迫性尿失禁
，可高达55%咳嗽感觉的发生部位不具有诊断价值不管病因如何，刺激导致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部咳嗽诱因与药物长期咳嗽
者的咳嗽反射异常敏感因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等因素而触发或激发增强咳嗽反射敏感性的药物：血管紧张素转换酶(AC
E)抑制剂有关疾病如高血压、哮喘、胃食道反流性疾病(GORD)体位：反流与体位有关（如前倾及平躺而更易发生）饮食：就餐或
餐后的咳嗽提示反流性咳嗽在发声时的咳嗽（Coughonphonation）在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽，提示反流
性咳嗽90%反流性咳嗽与发声有关药物与咳嗽要怀疑所有药物尤其是ACEI因素：吸烟、种族（东亚人）、以往ACEI咳嗽A
CEI可增强咳嗽反射的敏感性停止药物后，咳嗽均会自行消失，但时间差异很大，平均消失时间为26天有时停用数月后（可长达4
0周）咳嗽才消失多数可使用血管紧张素II受体阻滞剂职业/业余爱好/庞物：全面系统询问(致敏原)既往病史呼吸系疾病长
期咳嗽：哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气管疾病COPD支气管扩张：常有明显咳痰肺癌百日咳感染特应性疾病（Atopicd
isease）：呼吸系症状明显增多。日本为单独综合征心血管疾病：可发生慢性咳嗽，有心梗危险器官特异性自身免疫性疾病：慢性咳嗽与
器官特异性自身免疫性疾病有关，尤其甲状腺疾病家族史：慢性咳嗽可有家族性体格检查推荐意见全面体检：COPD、肺癌、支扩、肺纤
维化，心衰但大多数情况为阴性结果耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石样改变，扁桃体肥大间接喉镜
：咽、喉部炎症刺激（反流）胸部：哮鸣音、呼气延长；固定性啰音（支扩）；Velco啰音（弥漫性肺病）吸烟、杵状指、胸腔积液或肺
不张（肺癌）慢性咳嗽诊断中的重要检查初级医疗机构中，46%>2周（28%>3月）咳嗽患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病高级医
疗机构中，胃食道反流、咳嗽为主哮喘以及鼻（窦）炎为主要原因推荐意见对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功能测定如果肺功能
测定正常、支气管舒张试验阴性，而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗对慢性咳嗽的进一步检查
纤维支气管镜怀疑异物吸入者其他检查正常者胸部HRCT其他检查正常的长期非特异性咳嗽对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和
特异咳嗽诊治中的几点体会(一)重视病史询问（高血压史，用药史，吸烟史，职业史，日夜间咳嗽程度，咳嗽与体位关系等）重视听诊器
的作用（深呼吸）重要检查：支气管激发试验、胸部HRCT、纤支镜符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽“时间诊断标准”的患者，
并不代表胸部无异常注意心影后病变、肺底部病变、气管/支气管内病变、早期肺致纤维化性病变等咳嗽诊治中的几点体会(二)对慢性咳
嗽，抗生素并非主要慢性咳嗽不等于就是支原体感染阿奇霉素不是亚急性咳嗽或慢性咳嗽的特效药或同义词抗生素不是治疗咳嗽的万金油咳
嗽原因不仅仅是呼吸系统疾病咳嗽诊治中的几点体会(三)咳嗽经验性治疗：药物选择激素：吸入型激素（普米克）、全身使用的甲基强的
松龙（美卓乐）孟鲁司特（顺尔宁）复方甲氧那明（阿斯美）阿奇霉素+莫西沙星（希舒美+拜复乐）抗反流药物对于急性咳嗽患者
，首先确定咳嗽是否是严重疾病的表现，如肺炎或肺栓塞，或是常见的非威胁生命疾病的表现，如呼吸道感染（普通感冒或下呼吸道感染），还是原
有疾病的病情加重（如COPD、UACS、哮喘或支气管扩张症）或环境或职业暴露于有毒或刺激物引起。对于亚急性咳嗽的患者，首先确
定是否是感染后咳嗽，若是感染后咳嗽，确定病因死方式UACS、一过性支气管高反应性、哮喘、百日咳或慢性支气管炎的急性发作。（AECB
：慢性支气管炎急性发作）咳嗽咳嗽，不以为然？最常见症状最常见就诊原因最为复杂问题？？
？复杂的问题？？咳嗽：“小问题”大学问心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300m
mHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）
能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽患者常常因为咳嗽的并发症而就医咳嗽严重影响患者生活质量尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥
咽喉声带损伤肋骨骨折急、慢性咳嗽的定义急性咳嗽：<3周慢性咳嗽：≥8周急性咳嗽通常由病毒性上呼吸道感染所致，一般
<3周但感染后咳嗽(post-infectivecough)可持续相当长时间上呼吸道感染所致咳嗽，时间>3周，称为病毒
感染后咳嗽（‘‘post-viralcough’’）3至8周的咳嗽？“亚急性咳嗽”仅根据症状持续时间区分有其不合理性
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳
嗽≥8周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发
作、支气管哮喘(简称哮喘)等。2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳
嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以
咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合
征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。初诊患者主要因咳
嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间<3周咳嗽时间3－8周咳嗽时间≥8周急性咳嗽
常见病因感冒其他病因支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘亚急性咳嗽常见病因感冒后咳嗽(感染后咳嗽)其他病
因细菌性鼻窦炎支气管哮喘X线胸片检查有明确病因常见病因肺炎肺结核肺癌无明确病因常见病因咳嗽变异型哮喘鼻后滴
流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽其他病因慢性支气管炎支气管扩张气管/支气管结核变应性咳嗽心理性
咳嗽急性咳嗽的处理咳嗽时间：<3周最常见症状主要原因：病毒性上呼吸道感染良性经过，自限性是哮喘、AECOPD最常见
症状需进一步检查：咯血、明显全身性疾病、怀疑异物吸入、怀疑肺癌以咳嗽为唯一表现的呼吸系病肿瘤感染，如结核异物吸入急性过
敏性疾病间质性肺病急性咳嗽威胁生命的诊断非威胁生命的诊断肺炎，哮喘急性重危发作或COPD，肺栓塞，心力
衰竭，其他严重疾病感染普通感冒（URTI）LRTI原有疾病病情加重环境/职业因素哮喘支扩UACSCOPD病
情评估和治疗急性咳嗽处理流程图详见ACCP咳嗽循证指南询问病史体格检查±辅助检查病情评估亚急性咳嗽
感染后询问病史体格检查非感染后肺炎和其他严重疾病原有疾病复发或加重同慢性咳嗽处理百日咳支气管炎UA
CS哮喘GERD支气管炎NAEBAECB第9节第10节第13节第12节第11,12节第16节病情
评估/治疗第7节亚急性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南慢性咳嗽慢性咳嗽：>8周成人：10–20%，女性及肥
胖者多见多为干咳或仅少许痰明显影响生活质量明显咳痰，提示原发性肺部疾病咳嗽反射增强是最主要的机制慢性咳嗽的诊断思路和分类
有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染慢性支气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）心力衰竭其他无
明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征胃食道反流嗜酸粒细胞支气管炎药物性（ACEI所致）其他(特发性、癔症等)
不明原因的慢性咳嗽：常见病因咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）胃食管反流嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB
）变应性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)
或称气道感染后刺激综合征药物性（ACEI所致）咳嗽鼻后滴流综合征（Postnasaldripsysdrom,P
NDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽鼻后滴漏综合征（PNDs）由于鼻咽喉部的疾
病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽涉及多种基础疾病，主要为慢性鼻咽部疾病无特异的临床症状和体征
诊断标准复杂名称演变：慢性鼻炎/鼻窦炎、鼻后滴流（漏）综合征（鼻后溢综合征）、上气道咳嗽综合征临床表现及诊断发作性或持续性咳
嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史检查发
现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平经针对性治疗，咳嗽缓解鼻后滴漏现象
鼻后腺体增生喉咽部后壁呈鹅软石样观二、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢
性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、
体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体
闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。相关辅助检查:(1)诱导痰检查:最
早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增
高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。(2)影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与
形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病
变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后
肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3)肺
功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试
验诊断CVA。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管2
4hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸
人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方
法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。
变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。治疗依据基础疾病而不同第一代抗组胺剂(如扑
尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠过敏性鼻炎首选药物抗炎性介质：孟鲁司特（顺尔宁）改善环境、
避免变应原刺激：过敏性鼻炎变应原免疫治疗有效抗生素：急性细菌性鼻窦炎感染后（感冒后）咳嗽感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，
可持续至3周以上，称之为感冒后咳嗽亚急性咳嗽常见病因之一除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起
咳嗽有文献统称为感染后咳嗽感染后咳嗽－诊断初期有明确上呼吸道感染症状，如流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等急性期症状消退后，
咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间3-8周X线胸片检查无异常肺通气功能正常，气道激发试验阴性诱导痰
细胞学检查正常除外其他引起咳嗽的病因感染后咳嗽治疗常为自限性，能自行缓解抗菌药物治疗无效对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第1代抗组胺药等雾化吸入溴化异丙托品对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如10～20mg/d泼尼松治疗3～7d阿斯美＋酮替酚抗炎治疗（如顺尔宁）临床表现及诊断标准主要表现为刺激性干咳，常较剧烈咳嗽可因感冒﹑冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重尤其是夜间刺激性干咳明显者支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日间变异率>15%支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效咳嗽变异型哮喘（CVA）并非所有CVA均会检查发现激发试验阳性激发试验也会有假阳性或假阴性急性支气管炎时激发试验也可阳性对于急性咳嗽患者，首先确定咳嗽是否是严重疾病的表现，如肺炎或肺栓塞，或是常见的非威胁生命疾病的表现，如呼吸道感染（普通感冒或下呼吸道感染），还是原有疾病的病情加重（如COPD、UACS、哮喘或支气管扩张症）或环境或职业暴露于有毒或刺激物引起。对于亚急性咳嗽的患者，首先确定是否是感染后咳嗽，若是感染后咳嗽，确定病因死方式UACS、一过性支气管高反应性、哮喘、百日咳或慢性支气管炎的急性发作。（AECB：慢性支气管炎急性发作） |
|
