第十三章呕血、黑便与便血上消化道出血的定义指屈氏韧带
以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以
上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病
因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.
7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤
3.1%全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃
疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管
疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌
炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性
出血热钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药上消化道疾病食管疾病胃部
疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管疾
病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-
Weiss）胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑
肌瘤十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿
瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃
粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管
脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机
理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-
致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜
色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结
合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回
心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿
机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量
，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周
围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高
较明显上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊
—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—
注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象大便潜血
血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间生化检查：血清电解质、
血尿素氮、肝功胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别
诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标上消化道出血的鉴别诊断咯血
假性的呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕
、-----自发性或创伤性脾
破裂、------动脉瘤破裂等出血病因和部位的诊断仔细询问病史
----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有无嗜酒、服药史？----有无诱因？根据临床表现初步估计病因
和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛
、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌
食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）
出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥
500ml头晕\乏力\心悸\BP↓出血量的估计胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量血压及脉搏与出血量的关
系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000出血是否停止的判定
下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，
！出血未止Hb、RBC压积持续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍
不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复
出血已止上消化道出血的治疗原则补充血容量—纠正休克止血病因治疗治疗
措施——一般治疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征——T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少
量可适当进流质（保持胃内PH值水平）治疗措施——补充血容量输液或/+输血输液——晶体液与胶体液输血指征：HGB<60g/L
，收缩压<12kPa，HR>120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿治疗措施——止血
药物止血内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血
收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%——垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定—奥曲肽）内镜下止血
喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗溃疡、胃炎、胃粘膜病变
治疗H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子
泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应
用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术外科手术适应症反复多次出血，经内科积极
处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确
，应尽早手术四.诊断1.消化道出血的早期识别2.排除消化道以外的出血⑴排除口、鼻腔及咽喉部的出血；⑵排除呼吸
道的出血；⑶排除食物、药物引起的黑便；3.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断⑴粪便隐血试验阳性，出血量＞5-10m
l/日；⑵黑便，出血量＞50-100ml/日；⑶呕血，胃内积血量在250-350ml；⑷循环衰竭表现，一次性出血量大于
400ml；⑸出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值×血容量）出血严重程度的临床分级烦躁、意识模糊、昏迷、水肿少尿
、无尿＜70/50＞120＜80＞1500(全身总量的30%以上)重度口渴心悸、眩晕晕厥尿少90/60～70
/50＞100100～80800～1000(全身总量的20%)中度头晕畏寒正常正常正常正常＜500(全身总
量的10-15%)轻度主要症状尿量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)HGB(g/L)出血量(ml)程度四
.诊断4.出血是否停止的判断⑴是否继续呕血和/或排黑便；⑵周围循环衰竭的动态评估；⑶RBC、HGB、HCT等指
标的变化；⑷尿量和BUN的变化；5.出血病因和部位诊断⑴病史与体检；⑵相关实验室检查；⑶特殊检查：①内镜检查；
②X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的病人）；③放射性核素检查；④血管造影；⑤吞线试验；⑥剖腹探查；二.分类
1.根据上消化道出血的常见病因，可分为：消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占80-90%。2.其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等亦可引起消化道出血。消化道溃疡食管胃底静脉曲张急性胃黏膜病变胃癌三.临床表现临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身情况亦有关。⑴呕血、黑便、便血⑵失血性周围循环衰竭⑶贫血⑷氮质血症⑸发热 |
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