脑出血Intracerebralhemonhage脑出血定义指原发性非外伤性脑实质出血病因高血压.以高血压合并小动脉硬化
最常见其他：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常、脑动脉炎、先天性或获得性A瘤或血管畸形(
AVM).好发血管及相应的解剖基础深穿支动脉为出血主要部位解剖基础：脑动脉壁薄弱，肌层和外膜
结缔组织较少，缺乏外弹力层病理好发部位：基底节区，占70%脑叶、脑干、小脑
各占10%病理好发血管：高血压性脑出血常见于：大脑中动脉深穿支豆纹动脉42%，基底动脉脑桥支16%，大
脑后动脉丘脑支15%，供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉支12%，顶枕叶及颞叶白质分支10%非高血压性脑出
血多位于皮质下，常由于脑淀粉样血管病，动静脉畸形，Moyamoya病所致病理检查所见
后遗囊腔破坏━局灶症状胶质疤出血占位┳颅内高压→移位→脑疝
水肿┛壳核出血（内囊外侧型出血）最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要
是痛温觉减退。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。丘脑出
血（内囊内侧型出血）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，
多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，
人格改变。眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。3.脑干出血（脑桥、中脑、延髓）约为30%，绝大多数为桥脑，偶可
见中脑延髓罕见。脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等出血量较大时，患者会很快进入意识
障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调
性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可较好恢复。中脑出血罕见轻症:一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或We
ber征重症:深昏迷,四肢迟缓性瘫痪延髓出血突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡轻者可表现为不典型的
Wallenberg综合征4.小脑出血突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈
项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压5.脑室出血突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。双瞳孔
缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢
性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。脑脊液压力增高，呈血性。轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误
诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。诊断外科治疗手术适应症脑出血病人颅压增高伴有脑干受压小脑半球血肿量10ml或蚓
部≥6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血，特别
是AVM所致和占位效应明显者外科治疗手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血例
可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏。常用的手术方法小脑减压术开颅血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅
内血肿清除术脑室出血脑室引流术开颅血肿清除术手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部
位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。穿刺吸除血肿利用CT导向或立体定向
技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血
，最适合。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以65％－75％为稳妥。由于此方法不能一次抽净血
肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施经外侧裂入路显微外科技术手术方式：运用经外侧裂入路显微外
科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到
最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。锁孔微创血肿清除技术手术指征：适用于中、重度高血压脑出血患者，出
血量幕上20ml以上，幕下10ml以上颅骨钻孔后扩大骨窗直径在2.5--3cm左右采用长约4--5cm的直切口。切口根据C
T定位于距血肿最近处，并避开脑皮层功能区及富血管区术后处理1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅
内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。2.控制血压：主
要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的
病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，
心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。康复治疗脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，
提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氟西汀）治疗和心理支持。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关脑干、
丘脑及大量脑室出血预后差脑出血病死率高，约半数病例死于病后2月内，部分患者可生活自理或恢复工作高血压脑出血的康复急性脑出
血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，
及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，
不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量疗效评价1.治愈：症状基本消
失，瘫肢肌力达ＩＶ级以上，语言恢复，生活基本自理。2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。3.未愈：症状稍
好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。病例举例例1患者男性49岁于入院1天前夜间7时许无诱因出现口角歪斜，左侧
肢体麻木、无力，持续约2小时左右缓解，上述症状共发作2次，在门诊输液治疗，今日中午上述症状再发，持续1小时左右，为进一步治疗收入院
。既往史患偏头痛30年否认高血压糖尿病心脏病史。病例举例查体：神清语利，双侧瞳孔等大正圆，约2.5mm，光反射（+），眼球运动
充分，眼震（-）示齿伸舌正常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，双侧跖反射中性，痛觉对称，脑膜刺激征（-）。思考题：该患者的
诊断是什么？病例举例例2患者女性68岁，3月14日夜间吃饭时突然出现呛咳，言语不清，口角歪斜，次日晨起出现左侧肢体无力，活动不
灵活，无头痛、头晕及呕吐，门诊输液效果不好，左侧无力较前加重，来我院。既往史：患高血压15年，否认糖尿病，心脏病史。病例举例查
体：神清，言语欠清，双侧瞳孔等大正圆，约2.5mm，光反射（+），左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肌力4级，四肢肌张力不高，腱反射对称
活跃，左侧病理征（+），痛觉对称，脑膜刺激征（-）。思考题：诊断是什么？需要作什么检查？病例举例例3患者男性45岁，1天前夜
间饮酒，量不详，今晨起邻居发现倒在家门口，皮肤有擦伤，右侧肢体活动不灵活，尿失禁1次，可说话，言语含糊不清，下午送我院。既往史：否
认高血压糖尿病心脏病史。病例举例查体：血压150/80mmhg，嗜睡，问话可答，言语不清，双眼球向右侧注视不充分，右侧鼻唇沟浅
，伸舌不能，右侧肌力4级，肌张力不高，腱反射对称，右侧病理征（+），痛觉对称，脑膜刺激征（-）思考题：诊断是什么？需作什么检查？
病例举例例4患者女性32岁，近10余天排便后出现头痛，后枕部为重，呈炸烈样，曾去某医院就诊，按感冒治疗，效差；今晨起排便后再次
出现剧烈头痛，伴呕吐，无肢体活动受限，无意识丧失。既往史间断头痛10余年。病例举例查体：神清，语利，双眼球外展欠充分，示齿伸舌
正常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称减弱，双侧病理征（-）脑膜刺激征（+）思考题：诊断是什么？需作什么检查？出血量的估算
（约6小时停止出血）多田氏公式计算方法如下：出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面
积短轴（cm）X层面数6.改善微循环促进血肿吸收7.恢复期理疗.针灸.康复训练2006-02-022006-02-03
耳上直切口,小骨窗2006-02-042006-02-06发病机制长期高血压——小动脉硬化——微动脉瘤—BP↑
—————血管破裂————脑出血急性高血压————血压突然升高————血管破裂————脑出血
丘脑出血双侧壳核出血桥脑出血小脑出
血临床表现1.50-70岁好发，男多于女，冬春季易发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑
4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感
染泌尿系感染等主要的出血综合征基底核区出血（内囊区）脑叶出血桥脑出血中脑出血小脑出血脑室出血
内囊区出血?（最常见）外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→
枕骨大孔疝脑室出血原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识
障碍.脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑
室出血辅助检查1.腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR
.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断高血压脑出血基底节区外侧型
诊断及鉴别诊断诊断依据①中老年急性起病;高血压病史②NS局灶体征:偏瘫,失语等③颅高压症状:头痛.
呕吐.意识障碍等④CSF\CT检查结果鉴别诊断⑴与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒
等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病脑.化脑.结脑③脑外伤:硬膜外.下血肿④缺血性脑血管病;见表
脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上
多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余小时或1-2天数十分钟至数小
时高血压多无多有全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、
打哈欠意识障碍轻或无较重神
经体征有有CT检查低密度病灶高密度病灶脑脊液
无色透明血性治疗精心护理调控血压脱水降
压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关（一）内科治疗1.一般措施⑴安静.就地抢救⑵呼吸道:吸痰通
畅(必要时气管切开)吸氧⑶支持:保持出入量.水电解质平衡.鼻饲⑷检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电2.降血压
:稳21.3Kpa(160mmHg)3.降颅压:⑴高渗脱水剂:注意心肾功能20%甘露醇125-250ml,q6-8h静滴2
0%甘油200ml静滴⑵皮质激素:地塞米松10mg静注⑶利尿剂:速尿20-40mg静注5.防治并发症
①感染：肺部感染，泌尿系感染。②应激性溃疡③稀释性低钠血症④脑耗盐综合征⑤痫性发作⑥中枢性高热
⑦下肢深静脉血栓形成（二）外科手术1.手术适应症⑴脑出血患者逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征如心率缓慢
、血压升高、呼吸变慢、意识水平下降、脑疝形成。⑵小脑半球出血血肿≥10ml，蚓部血肿≥6ml，血肿破人四脑室，或脑池受压消失。
⑶脑室出血致急性梗阻性脑积水。⑷年轻患者脑叶或壳核中至大量出血>40ml-50ml脑血管造影2.脑叶出血:脑叶出血:颅高压，脑膜刺激征，局灶征。癫痫比较常见，昏迷较少见。顶叶出血：最常见，可见偏身感觉障碍，空间体像障碍。额叶出血：偏瘫，Broca失语，摸索等。颞叶出血：Wernicke失语，精神症状。枕叶出血：对侧偏盲。桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫及病对侧凝视）重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) |
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