肾病综合征

肾病综合征肾病综合征是一种临床综合征，概括了多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿，及其伴随的一组临床症侯群。肾病综合征不是一个病，而是
不同肾脏疾病引起的具有共同临床表现、病理生理和代谢变化的综合征。按病因分为原发性和继发性两类，原发性肾病综合征主要是只原发性肾小
球肾炎所致，如肾小球微小病变、系膜增殖性肾炎、IgA肾病、局灶节段性硬化、膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎（预后最差，50%以上患者1
0年内可发展至终末期），临床上需要靠排除继发性肾小求疾病来确立诊断。成人肾综约75%为原发性肾病综合征，其中以系膜增生性肾炎占
第一位（约占20%-30%），儿童以微小病变最常见。引起继发性肾病综合征的疾病很多，常见有（1）系统性疾病：系统性红斑狼疮、
混合结缔组织病、干燥综合征、类分湿性关节炎、Goodpasture综合征、多动脉炎、坏死性血管炎、过敏性紫癜性肾炎、淀粉样变等。
（2）代谢性疾病：糖尿病、粘液性水肿。（3）感染性疾病：细菌性感染、病毒感染（乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等
）。（4）其他：肿瘤和药物等。肾病综合征临床表现和病理类型之间无肯定的关连。一、临床表现肾病综合征的临床表现和病理类型无肯
定的联系，微小病变和膜性肾病常以单纯性肾病综合征出现，但也有20%的患者尿红细胞可能超过正常范围。在原发性肾病综合征诊断时，对青
壮年患者要除外全身系统性疾病、感染性疾病、代谢性疾病及药物中毒引起的继发性肾综。60岁以上老年患者肾综往往表现为膜性肾病（40%
），老年患者要特别注意排除肿瘤及代谢疾病引起的继发性肾综。1.水肿水肿是肾病综合征最早出现和非常常见的症状，但不是必备条件，
水肿一旦出现，间质水储备量已达4～5L，严重水肿可达20L，且常伴随浆膜腔积液。2.蛋白尿大量蛋白尿指24小时蛋白定量≥3.
5克，但是这一标准只是在诊断肾病综合征时使用，事实上在疾病不同时期，肾功能不同阶段，血浆蛋白水平改变，蛋白尿水平亦可产生变化。
3.血浆蛋白水平改变低蛋白血症是指血浆白蛋白（ALB）水平≤30克/L.尿中丢失蛋白，先是小分子的白蛋白丢失，分子量较小的α、
γ球蛋白也丢失，而α2、β球蛋白则增加，纤维蛋白原也增加。4.高脂血症脂谱改变：CHO、TG、VLDL、LDL、LP（a）增
高；HDL正常或减少；载脂蛋白谱改变：apoB，apoCⅡ，apoCⅢ和apoCⅡ/apoCⅢ的比例下降,apoAⅠ和apoAⅡ
正常。二、并发症1.感染一般细菌感染：肺炎双球菌、β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。常见的感染部位有：呼吸道
感染、泌尿系统感染、皮下组织感染和原发性腹膜炎。严重感染可致败血症等。大量使用糖皮质激素易出现病毒感染、霉菌感染和结核血性扩散。
2.血栓和栓塞血栓常见于静脉，但也可以发生于动脉，膜性肾病患者有特别高的发病率。最常见为肾静脉血栓、下腔静脉血栓和肢体深部静脉
血栓。此外脑血栓、肺静脉血栓和肺栓塞亦可出现。肾静脉血栓的表现：腰痛、镜下或肉眼血尿蛋白尿或尿改变突然加重，B超患侧肾脏增大，但
是约3/4的患者临床可无症状。膜性肾病和狼疮患者易引起肾静脉血栓。动脉血栓尤其是肺动脉和脑动脉血栓往往使患者存在生命危险，肢体动
脉血栓也可使患者致残。3.动脉粥样硬化性心、脑疾病高脂血症可引起动脉硬化性疾病，尤其是在HDL低下、脂蛋白及LDL升高的情
况下更易出现。如冠状动脉硬化性心脏病，其发生心肌梗塞的危险性是非肾病综合征的85倍。4.营养不良及生长发育迟缓由于大量蛋白从
尿中丢失，低蛋白血症的出现，机体常表现为负氮平衡，久则出现营养不良。同时金属结合蛋白和维生素D结合蛋白及维生素D本身可从尿中丢失，
这样就造成铁、锌、铜缺乏和钙磷代谢紊乱。营养不良可使儿童患者出现生长发育迟缓，且容易发生感染。5.肾功能损害（1）急
性肾功能衰竭（ＡＲＦ）：A.容量因素所致的ARF:：常见四肢厥冷、体位性低血压、脉压减低、红细胞数和红细胞压积（HCT）升高，尿比
重增高。（2）感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN）：有感染、药物使用史，符合ATN的临床特点。（3）特发性ARF：无
任何原因出现少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧下降，多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿。活检可见原有
肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。（4）肾病综合征合并的一过性氮质血症：在肾病综合征水肿初期和水肿消退期GFR
常下降，且GFR下降还是水肿形成的重要原因，引起病综合征患者GFR可能发生的原因有：肾小球病变的活动、肾间质水肿、血容量减少、大量
糖皮质激素引起蛋白分解代谢增强、肾毒性药物、间质性肾炎和肾静脉血栓形成等。对于这些情况下，不要轻易作出慢性肾功能衰竭的诊断，控制肾
炎活动、纠正可逆因素后，肾功能可以逆转。诊断标准临床上24小时蛋白定量≥3.5g，血浆白蛋白（ALB）≤30g
/L即可诊断为肾病综合征，可有/无高度水肿和高脂血症。临床必须排除继发性肾病综合征和系统性疾病所致的肾病综合征。鉴别诊断1.
与糖尿病肾病鉴别：糖尿病肾病可出现肾病综合征，有相应时间的糖尿病史，合并有糖尿病视网膜病变，常伴随高血压和肾功不全。肾病综合征在
使用激素治疗过程中可出现类固醇性糖尿病，因注意鉴别。2.与肾淀粉样变鉴别：淀粉样变常全身受累，有相应的舌、消化道、心脏、改变。原
发性淀粉样变1/4的病例可出现肾损害，继发性淀粉样变3/4的病例肾受累，常见的有多发性骨髓瘤合并有淀粉样变。确诊须有肾穿刺检查。
3.与系统性红斑狼疮性（SLE）肾炎（LN）鉴别：LN中的IV型和V型可表现为肾病综合征，LN存在SLE的临床表现，免疫病理改变
可见IgG、IgA、IgM同时沉积，且C1q强阳性，再结合血清学检查不难鉴别，必要时可行肾穿刺以资鉴别。西医治疗1.一
般治疗肾病综合征活动期是应该卧床休息，避免激烈运动，卧位时回心血量增加，心房压增高，心房肽分泌增多，有利于水肿的消退。充足的热
量供应，低脂饮食和合理的蛋白质饮食对于肾病综合征甚为重要。保证供给充足的热卡（1750～3500kcal/天），蛋白供应量为1～1
.5g/天，这样就可以避免负氮平衡。严格控制盐的摄入，每天2～3克NaCl摄入应该是合理的，在限盐和合理的利尿剂的使用同时，水份
的限制不必太严格。适当补充维生素、钾盐、钙盐等其他矿物质。钙盐和维生素D的补充对肾病综合征患者甚为必要，特别是在使用糖皮质激素时
和儿童患者。2.利尿剂一般地说无症状性水肿不需使用利尿剂，在卧床、限盐的同时，随着原发病的缓解而消退。对于严
重水肿及胸、腹水，影响到循环系统、呼吸系统和消化系统的功能，应该给予利尿剂。一般地说袢利尿剂更为常用，如速尿和丁尿胺，也可选用噻嗪
类和保钾利尿剂合用。肾病综合征使用速尿一般地说以静脉给药为好，且剂量较常规量大，这是因为在此时大量非结合的速尿不能进入肾脏，而是
分布在肾外组织，影响其利尿作用，同时使其毒性增加。大量血浆蛋白进入鲍曼氏囊并与速尿结合，小管内结合了速尿的血浆蛋白可以迅速被清除，
也使速尿作用减弱。先提高血浆胶体渗透压，其后再利尿。对于重度低蛋白血症高度水肿的患者，其水肿主要原因是因为血浆胶体渗透压降低
，组织间隙水肿，而血管内有效循环血量不足，如果大剂量使用利尿剂极易发生肾皮质急性缺血，导致急性肾衰。可给与胶体液，如果尿量能维持与
每天800ml以上，可给以羟乙基淀粉500ml/日，低分子右旋糖酐效果较差。白蛋白不主张用，亦可给予706代血浆+多巴胺+速尿扩
容。患者水肿严重时，特别是胃肠道水肿致其吸收功能降低，因此可暂行激素静滴待水肿消退后改为口服。2、加强抗凝治疗。5000u
低分子肝素皮下注射，12小时一次。肾病综合征无须常规给予血浆制品，一般地说，只有在ALB<2.0g/dl时才可给予白蛋白，使
血浆蛋白水平升高，产生滲透性利尿，同时也可以使白蛋白结合的速尿增加，加强速尿的利尿效果。使用利尿剂
的同时，可能发生低钾、低氯性碱中毒、高尿酸血症，糖、脂代谢紊乱等。另外，尿量不应该过多，一般1500～2500ml/天，注意血容量
状况，以免出现低血容量性急性肾功能衰竭。3.糖皮质激素肾病综合征使用糖皮质激素方案的确立：（1）微小病变和轻度系
膜增殖性肾炎：初治者激素量偏小，复治者加用细胞毒类药物，应该争取NS的完全缓解。对于经常复发者,可加入左旋咪唑，一般在强的松治疗8
周起,加用左旋咪唑2.5mg/kg,隔日一次顿服,6月。激素依赖型肾病应选用环磷酰胺治疗。在泼尼松用法上,1次/d服用与
每日分次服用的疗效无显著差异。（2）膜性肾病：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期因疗效不佳，是否应用激素和细胞毒类药物尚无定论。若治疗，则不宜一味追求
蛋白尿减少或完全消除，但是约半数气患者有可能完全缓解，应该正规使用激素和细胞毒类药物。（3）系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾炎及
重度系膜增生性肾炎预后差，对肾功能正常的患者应该正规使用激素和细胞毒类药物，甚至使用“四联疗法”。但是，不管疗效如何，均应及时撤减
药物，以避免严重副作用。（4）难治性NS的某些类型，可考虑使用甲基强的松龙冲击。糖皮质激素治疗肾病综合征应该遵循以下
原则：足量、长期、缓撤和维持。足量：一般按1mg/kg/天给药。长期：疗程应该不短于6～8周，有些病人可延续到8～1
2周。治疗有效者，在使用后1～2周内即出现利尿消肿，随后尿蛋白减少，血浆蛋白升高。如取得完全缓解时在8周左右可考虑减量。缓
撤：减量过程中不宜太快，以60mg/天为例，开始可以减5～10mg/1～2周，在40mg/天阶段，则按5mg/2～4周速度
缓减。在20mg/天阶段，则按2.5mg/2～4周缓减。维持：当激素减至较少剂量时，既应该维持该剂量，现阶段就维持剂量多大和多
长时间难有定论，因为不同肾小球疾病，不同年龄，是否合用其他治疗均影响到患者是否复发。一般地说完全缓解后一年没有复发，则复发的可能性
较小。甲基强的松龙静脉冲击治疗，最大剂量不宜超过1g/天，一般一个疗程为3次，在3～5天内完成，可以用1～3个疗程。激素为大
辛大热之品，有生热助阳之功，所以在肾综运用激素时平调阴阳非常重要，当谨察阴阳所在，施以相应方药，使阴平阳秘，精神乃治。1.在首始
大剂量激素治疗阶段，容易引起外源性肾上腺皮质功能亢进症，患者出现库兴氏综合征，表现为阴虚阳亢、虚火内生之象，如两颧潮红，口咽干燥，
手足心热，甚则出现座疮，多毛舌红少津，脉弦数等。此时应予滋阴降火，选用二至丸合知柏地黄丸或六味地黄丸加减（常用药如生地、石斛、知母
、黄柏、丹皮、生黄芪、太子参、茯苓、山药）等以达滋阴降火，调整阴阳之目的。2.在激素减量和维持治疗阶段，多出现不同程度
的皮质激素撤减综合征，此时容易复发，患者出现由阴虚向阳虚转化，表现为神疲体倦，面色苍白，腰膝酸软，少气懒言，舌质淡红，脉沉细等，此
时选用（生黄芪、党参、白术、茯苓、生地、山药、山萸肉、泽泻、仙茅、仙灵脾、菟丝子）一温肾健脾逐渐取代撤减之激素使阴平阳秘，精神乃治
。3.近年的研究也证实了中药补阴药可拮抗外源性糖皮质激素对肾上腺皮质功能的抑制作用，表明其能提高外周血GCR受体的数量，反馈调节
肾上腺分泌皮质醇，满足机体的正常免疫调节。补阳药则有兴奋下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴之作用。因此，适时的滋阴补阳，调整阴阳也就是调节
HPA轴的免疫-神经-内分泌系统，免疫因子与神经内分泌间相互作用互相反馈，使免疫反应保持于正常生理适度范围内，从而维护了机体免疫内
环境的稳定。防止复发与激素的副作用，同时提高GCR的敏感性而减少复发巩固疗效有重要意义。复发的诱因及机制诱因突然停
药；完全缓解后立即快速减药机制肾上腺皮质功能不全；抑制垂体肾上腺轴导
致复发的其他几个诱因：1.感冒主要诱因，平时可予玉屏风散或防己黄芪汤加减进行预防；肾气不足者桂附地黄汤加减。2.感染灶小
的感染灶必须予以重视，及时治疗，如扁桃体炎、鼻窦炎、牙龈炎、皮肤感染等，反复咽部感染者可予玄麦甘桔、五味消毒饮汤加减。3.劳累
勿过劳，避寒温，节房事4雷公藤雷公藤具有非特异性抗炎和免疫抑制作用，抑制T细胞和B细胞功能。雷公藤对某些类型肾小球肾炎所
致的肾病综合征有较好的疗效，如微小病变，对其他类型单独使用疗效较差，可与糖皮质激素合用。常用剂量为1～1.5mg/kg/天。使用雷
公藤应注意其副作用，常见有：肝损害、骨髓抑制、性腺抑制和肾损害。但这些副作用在停药后均可消失。对24h尿蛋白定量为1～3g
/d的肾炎患者,联合使用雷公藤多甙与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗,可取得较好的疗效,可有效地控制蛋白尿5免疫
抑制剂环磷酰胺（CTX）：CTX与糖皮质激素合用对于激素抵抗和依赖的患者，经常复发的儿童患者均有一定疗效，可以加强激素疗效，同时
，激素可以减轻CTX对骨髓的抑制作用。但是，对激素完全无效的患者，加用CTX疗效也不好。治疗方案众多，较常用的2～3mg/kg/
天，疗程不超过8周，也可0.2g隔日静脉注射，或0.4g静脉注射每周2次，累计量6～8g。静脉滴注CTX的当日和次日继以5%葡萄
糖1000～2000ml静脉滴注(水化治疗)并碱化尿液以尽可能减少CTX的副作用;CTX的常见副作用有：脱发、出血
性膀胱炎、膀胱肿瘤、性腺抑制、肝损害、肾小管功能损害和骨髓抑制。其中以骨髓抑制后果最为严重，常为CTX的急性毒性，可诱发致命性的感
染。使用CTX的时候应注意水化，以减轻其副作用（出血性膀胱炎）。环胞素A：临床主要用于以下几种情况：正规使用糖皮质激素和细
胞毒类药物而NS不能缓解；使用激素后完全缓解的患者存在激素依赖；有些患者在短期内（一年内复发3次以上），而有些患者不能耐受激素，如
血糖增高、感染和股骨头坏死等。剂量5mg/kg.d，分两次口服疗效>90%患儿获得部分或完全
缓解；?停药后罕见持续缓解者当成人剂量5mg/kg/天，儿童剂量200mg/m2/day
时，即使血药浓度不高，增加剂量也会增加肾毒性。其肾毒性可能存在于下面几个方面：损害血管内皮系统，升高血压；促使肾组织TGF高表达，
促进肾小求硬化和间质纤维化。钙离子拮抗剂、红酶素会增加该药浓度，但是钙离子拮抗剂能减轻CsA的肾毒性。注意用药后Scr升高，Ccr
降低。霉酚酸酯（MMF，商品名：骁悉）：MMF是一种独特的免疫抑制剂，成功地用于移植排斥的防治，近年来则用于多种难治性肾小球
疾病。MMF治疗肾小球疾病的适应征为：难治性蛋白尿，肾病综合症的复发，以及激素或环孢霉素减撤时出现的肾功能不全等。MMF副作
用：免疫抑制合并感染、潜在的骨髓抑制作用、胃肠道症状。MMF为影响细胞代谢药物，是否与其它细胞毒药物一样有致肿瘤作用，尚待临床的长
期观察。3.肾病综合征的并发征的处理1）感染：是复发及致死的主要原因。易感因素主要是免疫功能低下。因为肾病患儿在细胞及体
液免疫均有缺陷；有营养不良、水肿致局部循环障碍，进一步降低了机体对感染的抵抗力。及时选用敏感、高效、低毒的抗微生物药物；
加强支持疗法；尽管对是否使用免疫增强剂存在争议，但对少数高危病人还是可以考虑选用免疫增强剂，如免疫球蛋白、胸腺肽等。注意在免
疫抑制下，不提倡使用抗生素预防感染，不但效果不显著，还会导致霉菌双重感染，只是偶尔试用于少数高危病人。2）血栓和栓塞川芎嗪。
80～100mg入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每天可用200mg，半月为一疗程。主要用于抑制血小板聚集，防治血栓形成，对
已经形成的血栓应合用其他治疗。抗血小板药物的使用，潘生丁300～400mg/天、阿斯匹林50～100mg/天。ALB<20g/
L考虑使用肝素，长期使用抗凝药以华法令为便。复方丹参滴丸，每次5～10粒，每日3次3）高脂血症及其所致的并发征对于近期内
将缓解的肾病综合征高脂血症可以不作特殊处理，但是对于长期未能缓解的患者，调脂治疗对于延缓肾小球的进行性病变，保护肾功能有一定的意义
。具体步骤为：低脂饮食：低脂肪、低胆固醇和高多聚不饱和脂肪酸。调脂药物治疗：推荐他汀类药物的使用，特别强调在某些不能完全缓解
的NS，使用，他汀类药物可能有肾保护作用。其肾保护作用可能与其降脂无关（非降脂相关的肾保护）。舒降脂、来适可。4）低蛋白血症
与营养不良合理的蛋白摄入：在保证供给充足的热量的同时，按每天1g/kg体重摄入高效能优质蛋白，过高的蛋白供给对提高血浆蛋白水平无益，反而回加重蛋白尿，促进肾小球硬化。减少蛋白丢失：为提高血浆蛋白水平最关键的手段。可考虑使用ACE-I减少蛋白的排泄。促进肝脏合成白蛋白：当归补血汤，黄芪、当归按5：1剂量。可以促进肝脏合成白蛋白。补充钙和维生素D。肾病综合征患者，特别是儿童和使用糖皮质激素的患者需要常规补充钙剂，必要时补充活性维生素D3。5）低血容量及急性肾功能衰竭肾病综合征合并的一过性氮质血症，控制肾炎活动、纠正过低的血浆蛋白和负氮平衡等可逆因素后，肾功能可以恢复。排除容量因素，排除感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN），特发性ARF多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿，肾活检可见原有肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。此时应该按特发性ARF处理：血液透析，减轻小管-间质水肿，清除过高的容量负荷，预防和治疗心功能不全。利尿药，增加尿量，冲刷尿蛋白管型。MP冲击治疗，积极控制原发病。碱化尿液，抑制蛋白管型的形成。