老年期精神障碍佛山市第三人民医院谢国军副主任医师主要内容概述谵妄痴呆和遗忘症老年期其他精神障碍一、老龄化问题1999年，美
国人口大约为2.7亿，其中超过3400万人的年龄在65岁以上，400万人在85岁以上。预计到2020年，65岁的人口数量将会增加
至少60%。一、老龄化问题生活质量=生理健康+心理健康+……压力源的转变应对挑战主要取决于自身的人格和发展过程中习得的生活
技能。一、老龄化问题一般来说，个性特征和适应水平在整个成年后的人生阶段是稳定的。衰老过程中，确实存在一些能够改变人们个性风格
的发展趋势。（常规性工作、冲动、进取心、怀疑性、内向）激素和其他生理上的变化也对这种趋势有所影响。（激素分泌、肌肉质量、骨骼密度
）一、老龄化问题只有一小部分65岁以上的老年人会出现严重的心理问题，并需接受治疗。大约13%的65岁以上的个体会出现心理疾病
。一些研究者认为比例偏低：①将精神上的病变误认为认知问题、生理障碍、或衰老现象；②某些障碍缺乏与年龄相配的诊断标准；③因为健忘和
怕名声不好，对心理疾病的报告较少。二、生理易感性生理易感性（患某种精神障碍的素质倾向）随年龄增长而增大。生理上的限制影响着许
多老年人的日常生活习惯。（15%的65～75岁老人辅助）生理限制源于器官老化导致的生理改变。（合成蛋白质、免疫能力、肌肉质量、骨
骼密度↓，脂肪比例↑）感觉的敏锐性↓，视力↓，听力↓……二、生理易感性一般的衰老过程与大脑结构功能上的改变相联系。（80岁个
体大脑的重量和容积有10%的下降）源于一些神经元的损失，最明显的是黑质和颞叶区域（黑质→运动技能，颞叶→记忆力）。数目减少，体积
也会减小。神经元结构和内部联系上的异常情况增多（畸形神经元）。二、生理易感性神经系统的功能依赖于其他的器官系统（呼吸、血液循
环系统、免疫系统）。激素分泌水平的变化（甲状腺激素、生长素↓、性激素↓、促性腺激素、雌激素、雄激素↓等）三、心理易感性IQ认
知能力低分：对新信息存储能力的下降和对视、听觉刺激反应速度的下降。情绪健康也是一个延续的过程（情感稳定性能够显著预测65岁时的心
理状况；负性生活事件和家族抑郁症病史与65岁时的抑郁症发作有紧密联系）。老年人的心理易感性是遗传因素和生活经历共同决定的。三、
心理易感性老年人的心理挑战：社会支持的失去（朋友、爱人的去世，邻居、同事接触机会的减少）。老年人知识和经验的好处。工作、抚养孩
子的压力、冒险。老年人抑郁的三种原因：生理易感性、心理素质、生活压力事件。定义是一种快速发作的、随时间波动的、对治疗有快速反
应的认知障碍。可能出现记忆缺陷、感觉缺陷、定向障碍和沟通问题。可能出现在任何一个年龄段，但在老年人身上会更普遍一些。谵妄的两
种基本类型：一般医学状况下的谵妄和物质中毒性谵妄。谵妄的原因：激素分泌失调、缺氧、头部创伤，以及诸如低血糖等新陈代谢方面的疾病。
谵妄的表现迷茫，无法与周围的人沟通，不能集中注意，也不能把注意维持在一些几乎是最简单的任务上，有明显的记忆和语言方面的问题。
不是逐渐产生的，而是在几个小时或几天内发展起来的，而且能在一天内有所变化。谵妄约占急诊室中患者的10%~15%。在老年人、接受药
物治疗的个体、癌症以及艾滋病患者中较为常见。谵妄的消退很快，大部分只需几周的时间，少数持续。谵妄的促发因素1、用药不当。用药的
需要、排泄的效率、相互作用等。2、年龄、睡眠剥夺、缺乏运动、过度的压力。谵妄的治疗和预防酒精与其他一些药物停服→谵妄→苯二氮
卓类；急性谵妄→精神药物；传染病、脑损伤及肿瘤→谵妄→医疗干预心理社会干预→消除焦虑、应对不安、幻觉、做出规划。预防→适当的医
疗看护、治疗药物的检测痴呆的概念痴呆是认知功能全面的、逐渐的衰退，经常伴有抑郁、兴奋和冷漠等心理和情绪上的改变。随着年龄的增
长，一个人的词汇量和对事实的记忆往往保持稳定或呈上升趋势，而他的心理运动技能和短时记忆却经常会随着年龄的增长而下降。DSM-Ⅳ对
痴呆的诊断必须显示当前的功能水平比以前有非常明显的下降，包括健忘，这种记忆衰退主要表现在学习新信息或回忆先前学过的信息有困难。
至少有以下认知障碍中的一种：失语症、失用症、失认症、或者丧失执行能力。失语症是指个体使用语言交流的能力衰退。（言语不清、缓慢、重
复）失用症表现出运动技能的下降。（系鞋带、穿衣服、做家务困难）失认症是指不能辨认熟悉的人或物。执行功能损坏，做计划的能力和抑
制不恰当行为的能力下降。痴呆不是突然发作的，通常有一个渐进的发展过程，开始时是记忆力稍有下降，接着是更为明显的记忆力衰退，严重时
不能照顾自己，也不能察觉自身状况。DSM-Ⅳ中，痴呆有10种亚型，其中有4种往往发生在超过60岁的老年人身上：阿尔茨海默病、血管
性痴呆、额叶性痴呆、帕金森病引发的痴呆。最常见的两种亚型是阿尔茨海默病和血管性痴呆。一、阿尔茨海默病一、流行病学研究
★200万到400万美国人被困扰（1999），大约8%超过65岁的美国人被诊断，其中1/3的人严重残疾。★据调查，
在达到64岁以前，个体每增长5岁，阿尔茨海默病和其他痴呆的发病率就会增加3倍；在65岁到75岁之间，增长率则会翻一番；在85岁左右
下降到1.5倍。★患病率：女性＞＞男性，原因不明。一、阿尔茨海默病二、临床表现最初的症状是自主性地丧失、健忘、无
法命名物体、失用症、空间定向障碍（部分），随着时间的推移，神经系统进一步恶化。睡眠、离家出走、卫生清洁、大小便失禁、失控行为（尖
叫、攻击、拒绝饮水）、走路和保持平衡等症状。智力和基本功能逐渐衰退。一、阿尔茨海默病三、诊断标准（CCMD-3）
★【症状标准】1.符合器质性精神障碍的诊断标准；2.全面性智能损害；3.无突然的
卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；4.无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；
5.下列特征可支持诊断，但不是必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交
行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；6.尸解或神经病
理学检查有助于确诊。一、阿尔茨海默病三、诊断标准（CCMD-3）☆【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。☆【
病程标准】起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。☆【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障
碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。一、阿尔茨海默病三、诊断标准☆【阿尔茨海默病，老年前期型】
→1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于65岁；→2.有颞叶、顶叶、或额叶受损的证据，出记忆损害外，可
较早产生失语（遗忘性或感觉性）、失写、失读、失算、或失用等症状；→3.发病较急，呈进行性发展。一、阿尔茨海默病三、
诊断标准☆【阿尔茨海默病，老年型】→1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄在65岁以后；
→2.以记忆损害为主的全面智能损害；→3.潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。一、阿尔茨海默病三、诊断标准
☆【阿尔茨海默病，非典型或混合型】→1.符合阿尔茨海默病的诊断标准；→2.临床表现不典型，如6
5岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以作出并列诊断者。一、阿尔茨海默病
四、伴随症状☆精神病性症状：妄想（偏执性，对自身健康和安全的担忧）、幻觉；☆超过一半有悲伤和
抑郁症状，其中10%～20%达到抑郁症标准一、阿尔茨海默病五、早期易感性☆两个测量标准：概念密度（每句话所传达的概念数目）
和语法复杂性。☆修女自传研究：早年自传中，概念密度越大、语法复杂性越高，晚年的认知评估得分越高。☆已故修女脑研究：所有概念密度
低的女性都患有阿尔茨海默病，而概念密度高的没有一个患病。二、血管性痴呆血管性痴呆通常由中风引起，中风指大脑血流的严重阻塞（血流
中的氧气被阻断超过10分钟，细胞就会死亡）。血管性痴呆通常会丧失语言和运动能力；轻度中风会导致年长者有抑郁症的危险；认知改变类似
于阿尔茨海默病。二、血管性痴呆血管性痴呆的危险因素：中风、遗传、心血管疾病、脑白质受损等。患病风险与性别、年龄、种族相关。男
性多见（女性更易患阿尔茨海默病），黑人风险更高。对心理的影响比阿尔茨海默病更大：21.2%患有重度抑郁，阿尔茨海默病只有3.2%
。二、血管性痴呆（诊断标准）【症状标准】★1.符合器质性精神障碍的诊断标准；★2.认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，
另一些相对保存，如记忆受损明显，而判断、推理及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；★3.人格相对完整，但有些病人的人格改变
明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；★4.至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射
阳性，或假性球麻痹；★5.病史、检查，或化验有脑血管病证据；★6.尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。二、血管性痴呆（诊断标
准）【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。【病程标准】精神障碍的发生、发展，及病程与脑血管疾病相关。【排除标准】排除其他原
因所致意识障碍、其他原因所致智能损害（如阿尔茨海默病）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。三、额叶性痴呆（皮克氏病）
主要影响额叶（阿尔茨海默病主要影响顶叶和颞叶）；表现出多变的经常是轻度的记忆缺陷，几乎没有视觉空间上的损伤；个性上的显著变化；注
意力不集中；语言问题；以及不适宜的社交行为；随着疾病的恶化，出现更多的认知问题，包括记忆问题和失用症。三、额叶性痴呆（皮克氏病）
通常在50～60岁之间发作，诊断主要基于大脑的精确检查（额叶神经元的变化）注意：额叶机能障碍的症状不是唯一表现，也可影响到大脑
皮质下区域。三、额叶性痴呆（皮克氏病）【诊断标准】※1.符合脑变性病所致精神障碍的诊断标准，在疾病早期记忆和
顶叶功能相对完整；※2.以额叶受损为主，至少有下列2项：情感迟钝或欣快；社交行为粗鲁、不能安静，或自控能力差；失
语；※3.缓慢起病，逐步衰退；※4.排除阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍，或继发于其他脑部疾
病的智能损害。四、由帕金森病引起的痴呆帕金森病是由于大脑皮层下多巴胺神经元恶化导致的。通常在60岁左右患病，男性较多，患病率为
1/10万。主要症状是动作异常，包括运动减少、肌强直、震颤、面具脸、姿势障碍等，约20～60%有痴呆，认知症状包括记忆丧失，尤其
是长时记忆的提取、新信息的存储以及程序性技能的丧失，以及执行功能的缺陷，主要体现在计划能力和组织能力方面。四、由帕金森病引起的痴
呆相当比例的患者伴随精神病性症状和情绪障碍，有些精神病性症状是由多巴胺兴奋剂造成的。最常见的精神障碍是抑郁症，发病率约50%，有
26%左右的病人需要服用抗抑郁药。四、由帕金森病引起的痴呆【诊断标准】※1.符合脑变性病所致精神障碍的诊断标准；
※2.先有肌张力亢进、震颤、面具脸等帕金森病表现，然后发生精神障碍，严重时导致痴呆；※3.慢性进行性病程；
※4.排除抗帕金森病治疗导致的认知损害和其他原发性脑部疾病所致精神障碍。五、痴呆的原因阿尔茨海默病的三种神经异常：神经元纤维
缠结（神经元内部蛋白质聚集）、老年斑（神经元之间的蛋白质聚集）、神经细胞数目的大范围减少。神经元纤维结是把营养和其他物质从胞体传
送到树突和轴突后的异常残余物；老年斑的主要成分是β-淀粉样蛋白，是一种逐渐积聚起来的淀粉状蛋白物质。五、痴呆的原因阿尔茨海默病
的神经影像学变化：海马、小脑皮层的神经畸形，额叶和颞叶的萎缩，脑室扩大，小脑脊髓液中β-淀粉样蛋白。阿尔茨海默病的生化结果：乙酰
胆碱水平的异常低下。五、痴呆的原因铝中毒假说：大脑局部区域铝的过量聚集引起神经畸形。遗传因素：同卵双生患病率83%，异卵双生
46%；直系亲属90岁之前患病可能性50%，一般人群25%；随家族遗传的阿尔茨海默病发作较早，第14对染色体缺陷；晚发性与第19对
染色体缺陷有关，尤其是等位基因APOE-4。五、痴呆的原因心理社会因素：对发作和病程有着决定性的作用，比如生活方式。脑损伤和
营养不良：农业社会相当流行（职业安全和经济状况）。教育成就：技能学习。脑外伤、生理疾病、与某些毒品的接触、催眠类药物、抗焦虑药
物等，也会引起认知功能的衰退。六、痴呆的治疗治疗困难（大脑损伤，可塑性有限）。治疗目标：1.尽力阻止一些情
况的发生，如可能引起痴呆的物质滥用；2.尽力阻止脑损伤的蔓延和恶化；3.尝试帮助患者及其照料者
应对进一步的恶化。六、痴呆的治疗一、生物学治疗◇由传染病、营养不良和抑郁引起的痴呆，如果发现及时，是可以治疗的。由中风、HI
V、阿尔茨海默病、亨廷顿氏舞蹈病引起的痴呆，目前还无法治疗。◇阻止乙酰胆碱衰竭的药物能够使认知能力提高到六个月前的水平，但这一效
果也不持久，如果停止服药，症状又会回到原先的水平。◇雌激素、非类固醇消炎药、神经生长素，可能具有防治作用。◇维生素E似乎可以减
慢阿尔茨海默病的进程。◇尼古丁提高大脑乙酰胆碱的活动水平，提高学习和记忆能力，但长期效果有待进一步研究。六、痴呆的治疗二、心
理社会治疗◎集中在增强痴呆患者及其家人的生活满意度上。◎学习技能，记忆皮夹子等。◎提供线索以确保患者可以在自家附近及周围区域
活动。◎药物干预烦躁患者。◎照料者的自信培训；患者家人的支持性咨询等。七、遗忘症DSM-Ⅳ标准：不能学习新的信息，或不能回
忆以前学过的信息。顺行性遗忘、逆行性遗忘、选择性遗忘。科萨科夫综合征：近记忆障碍、遗忘、定向障碍尤其是时间定向障碍、虚构症等，
主要由丘脑损伤和长期大量饮酒引起。一、老年抑郁年龄与抑郁的关系※排除“同时代人”效应后，抑郁的发生率随年龄
的增长而下降。（高峰：18～29岁，逐年下降，40～59岁趋于平稳，70～79岁略有回升）※与年轻组相比，超
过65岁的人患抑郁症的比率最低（平均发病率1～3%），中年人（30～45岁）发病率约6～8%，年轻人超过10%，但超过80岁的个体
发病率明显上升。一、老年抑郁抑郁是老年人中最普遍的一种心理障碍，可能源于他们对生理疾病的增多的担忧，或者对长远发展减少的担忧。
老年抑郁症常伴有认知缺陷（心理功能下降抑郁症？压力→大脑改变→认知功能损害）老年抑郁症的后果：死亡率
上升，自杀。据统计，老年人的自杀率最高，可能源于对未来的太多顾虑以及对依赖他人的担忧。女性抑郁＞男性，但男性自杀率＞女性，可能与自
杀方式有关。一、老年抑郁老年抑郁症的主要病因不同于青年期抑郁：个体的易感性（人格障碍或抑郁病史）、健康问题（生理疾病、认知损伤
或残疾）、与爱人死亡或患病有关的社会因素（丧失亲人，扮演照料者角色）、大脑血管系统的障碍、照顾患有慢性疾病的配偶等一、老年抑郁
治疗方法：※认知行为治疗※抗抑郁药物※治疗三年，抗抑郁药物（43%复发），人际关系心理治疗+抗抑郁药
物（复发率50%→20%）※睡眠剥夺（边缘系统活动降低）二、老年焦虑焦虑的比例随年龄的增长也出现下降趋势。老年焦虑的
原因：同年轻人、特殊原因（死亡焦虑、生病和依赖他人的焦虑、中风）治疗：认知行为治疗、生物反馈治疗、体育锻炼、抗焦虑药物三、老年
物质滥用最常见的形式是酒精滥用。60岁以上人群约9%的男性和2%的女性每周喝酒超过21瓶，9%的男性和3%的女性在3个月内符合物
质滥用的标准。另一种形式是处方药滥用，如镇静剂、抗焦虑药。四、老年妄想障碍DSM-Ⅳ关于妄想障碍的定义：一种精神障碍，患有这种障碍的个体具有一些非古怪的妄想，病情至少持续一个月（非古怪的妄想就是看起来似乎合理，甚至是令人相信的，但却是虚假的信念）。妄想的内容接近现实，如得病、被跟踪、被崇拜、被配偶或情人欺骗等，一般不会干扰正常功能或行为。四、老年妄想障碍通常在成年中期或晚期被首次诊断。65岁以上人群中的流行状况大约为0.4%，每年的发病率15.6/10万。妄想障碍的亚型：钟情型、夸大型、嫉妒型、被害型、躯体型、混合型、未定型等，被害妄想最常见。原因不清：遗传？不充分的社交治疗：抗精神病药物五、晚发性精神分裂症女性更为常见，约18%的女性在65岁以后首次发作，约4%的男性首次确诊（35岁以后，女性居多）。男性倾向于比女性早两年发病（雌激素）晚发性患者倾向于更多的幻觉和偏执型妄想。治疗：抗精神病药物。思考题1、谵妄和痴呆的定义。2、阿尔茨海默病的三种神经异常是什么？3、妄想障碍的定义。一年改善率65% |
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