中华人民共和国出入境检验检疫
EntryExitInspectionandQuarantineofPeople’sRepublicofChina
出境货物报检单
ApplicationforCertificateofExportInspection 报检单位(加盖公章)：
Declarationinspectionunit(OfficialSeals) 编号 报检单位登记号： 联系人： 钱明江 电话： 0311-4325477 报检日期： 年 月 日 发货人 （中文） XXXXXX有限公司 （外文） XXXXXXCO.,LTD. 收货人 （中文） （外文） SAMANAL-ABDULKARIMANDPARTNERSCO. 货物名称(中/外文)
H.S.编码
产地
数/重量
货物总值
包装种类及数量
苹果酱罐头
CANNEDAPPLEJAM
2007.9910
2200箱
USD14960.00
2200箱
草莓酱罐头
CANNEDSTRAWBERRYJAM
2007.9910
2200箱
USD14960.00 2200箱
运输工具名称号码 贸易方式 一般贸易 货物存放地点 工厂仓库 合同号 DS2001SC205 信用证号 LC010986 用途 食用 发货日期 2001-06-05 输往国家(地区) 沙特阿拉伯 许可证／审批号 启运地 上海 到达口岸 达曼 生产单位注册号 集装箱规格、数量及号码 20尺小柜X2 合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求 标记及号码 随附单据（划“(”或补填） N/M (合同
(信用证
(发票
(换证凭单
(装箱单
(厂检单 (包装性能结果单
(许可/审批文件
(
(
(
( 需要证单名称（划“(”或补填） 检验检疫费 □品质证书
□重量证书
□数量证书
□兽医卫生证书
□健康证书
□卫生证书
□动物卫生证书 __正__副
__正__副
__正__副
__正__副
__正__副
__正__副
__正__副 □植物检疫证书
□熏蒸/消毒证书
□出境货物换证凭单
□
□
□
□ __正__副
__正__副
__正__副 总金额
（人民币元） 计费人 收费人 报检人郑重声明：
1.本人被授权报检。
2.上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。
签名：_______________ 领取证单 日期 签名 注：有“”号栏由出入境检验检疫机关填写 ◆国家出入境检验检疫局制 [1-2(2000.1.1)]
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