新表2厦门市工伤保险待遇审核表
（适用：5-10级伤残、轻伤或申请单项医疗费用者，填写前应认真阅读表后须知）
用人单位（盖章）：待遇审核号：
申请人
性别
受伤
时间
相片
(一吋彩照)
身份证号
受伤
部位
伤残等级
鉴定
时间
医疗
起止
选择工伤保险待遇，申请转入账户：
①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，其他待遇□；
属□内√项目申请转入，本单位开户银行账号；
②医疗费、康复□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□，其他待遇□；
属□内√项目申请转入，工伤职工银联卡；
医
疗
及
康
复
费
用
医疗费（元）
康复费（元）
项目
单位
已付
社保核定
项目
单位
已付
社保核定
门诊
住院
门诊
住院
药费
药费
治疗费
治疗费
检查费
检查费
床位费
床位费
手术费
手术费
诊察费
诊察费
鉴定费
鉴定费
其他
其他
小计
小计
共计:
共计:
停工
留薪
期的
待遇
住院伙食补助费
住院天数：伙食补助标准：；小计：元
异地
就医
费用
交通费
往返交通费：等待期交通费：小计：元
伙食补助
天数：伙食补助标准：小计：元
住宿费
等待期间天数：住宿限额标准：小计：元
一次性伤残
补助金
一次性伤残补助金，按本人缴费工资元/月，给予个月，合计￥:元.
本人缴费工资=(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元
辅助
器具
辅助器具名称：金额：￥:保修时间及内容：
工伤保险基金应支付各项待遇：
金额(大写)拾万仟佰拾元角分；
共计
金额（小写）￥：
（属轻伤事故且医疗终结后，无留下后遗症的，应让工伤职工在本栏目内，亲笔声明：放弃劳动能力鉴定）
声明内容：
工伤职工（签名及指印）：
年月日
用人单位意见（盖章）
年月日
社保机构经办人：
年月日
社保机构复核人：
年月日
(社保待遇审核章)
年月日
申请工伤待遇填表须知
此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇申请。
申请工伤待遇时,应认真填写《厦门市工伤保险待遇审核表》，填明各待遇项目申请转入的账户，在项目后□内打√选择：①转入单位开户行、账号，或②转入工伤职工银联卡；若③转入其他人账户的，需有用人单位的说明书或其他证明；
属轻伤且医疗终结后，经工伤职工认可，明确达不到伤残等级（无后遗症）的，方可声明“放弃劳动能力鉴定”，直接申请医疗费等工伤待遇。
申请工伤待遇需提交材料：
工伤与职业病认定书复印件一份；
劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；
医疗费发票、住院总费用清单；
门诊病历及出院小结复印件；
转入本人账户的，提供厦门开户带有银联标志的银行卡及复印件一份；
身份证及复印件一份。
其他特殊情形需提交材料：
交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；
配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明；
转外就医的，应提供转外就医审批表；
旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
其他社保经办机构指定的相关材料。详见《工伤保险须知》，请登录厦门市人力资源和社会保障局网站（http://www.xmhrss.gov.cn/）查阅。
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