基本医疗保险政策简介
㈠本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；个人委托存档人员(自由职业者)；城镇个体工商户及雇工。
㈡除享受公费医疗单位经批准可暂缓参保外，本市行政区域内未参保的其他各企业、事业单位职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公疗待遇的人员，应当在2005年4月1日前参加基本医疗保险；
㈢患有恶性肿瘤进行放射治疗和化学治疗以及进行肾透析、肾移植术后服抗排异药门诊治疗等不具有劳动能力的外地来京人员，不属于本市基本医疗保险参保范围，其发生的医疗费用统筹基金和大额互助基金不予支付。
二、基本医疗保险缴费情况一览表
缴费人员类别 2011年度缴费基数
（上、下限标准） 缴费比例 最低月缴费金额（元） 享受待遇 日常业务办理所需手续 单位 个人 城镇职工 本市 2521～12603 10% 2%+3元 293.64 1、?有个人帐户。
2、?有医疗手册。
3、报销门、急诊费用。
4、报销住院费用。（详见表1）
5、计缴费年限。
6、可选四家北京市定点医院。 增员：
①新参保：《个人信息表》、《增加表》、报盘
②已参保：《增加表》、报盘
减员：
《减少表》、报盘 外埠 农村
劳动力 本市 外埠 农民工 本市 2521 1% —― 24.22 1、无个人帐户。
2、无医疗手册。（按2%发放就医卡）
3、不报销门诊费用（住院当天急诊及住院前七日留观费用除外）
4、报销住院费用。（详见表1）
5、不计缴费年限。
6、单位确定两家农民工定点医疗机构(每人均相同)。 增员：
①未参保：《农民工花名册》、《增加表》、报盘
②已参保：《增加表》、报盘
减员：
《减少表》、报盘 外地 退休 —― —― 3元 —― 报销门、急诊及住院费用（见表1） 退休：《在职转退休明细表》、《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》、（工龄补缴需填《补缴表》） ㈠缴费基数的确定：（2011年本市职工月平均工资为4201元）
上限标准：上年本市职工月平均工资的300%为医疗保险上限缴费标准，2011年度为12603元。
下限标准：上年本市职工月平均工资的60%为医疗保险下限缴费标准，2011年度为2521元。
参保单位应如实为职工申报缴费工资基数。申报的基数在上限和下限标准之间的，以单位实际申报的基数作为职工的缴费基数，申报的基数在上限标准以上、下限标准以下的分别按上限、下限标准缴纳基本医疗保险费。
㈡申报月均工资收入口径：指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的应发工资，包括：工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
三、参保人员定点医疗机构选择
㈠参保人员可在本市基本医疗保险定点机构中选择四家医院，四家中必须有一家基层医院，基层医院就是一级﹙含﹚以下机构。如四家中有社区卫生服务中心可再增选其下属的一家社区卫生服务站。参保人员除在自选的四家或五家医院就医外，还可到北京市19家A类定点医院、定点中医、定点专科医院（必须是专科病）直接就医。
★19家A类定点医院：同仁医院、宣武医院、北大第一医院、北大第三医院、友谊医院、北大人民医院、协和医院、广安门医院、积水潭医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、中日友好、首钢医院、北京中医医院、大兴人民医院、石景山医院、天坛医院、北京世纪坛医院。
㈡农民工定点医疗机构选择原则：实行单位集中在本区指定范围内选定两家医疗机构就医的管理办法，通州区确定七家医疗机构是：潞河医院、区中医医院、张家湾卫生院、西集卫生院、区第二医院、永乐店卫生院、徐辛庄卫生院。具体内容见《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社办发[2004]101号）、《关于加快本市农民工参加工伤保险和医疗保险有关问题的通知》（京劳社办发[2005]99号）和《关于简化农民工参加工伤保险和医疗保险有关管理问题的通知》（京劳社办发[2005]136号）。
四、就医、结算方式
㈠参保人员在门、急诊及住院治疗时，应当携带《医疗保险手册》、《社会保障卡》或《就医卡》、身份证到本人选择的定点医疗机构就医，费用由医院记帐。如果由于欠费等情况医院不能记帐的，参保人员须将收据、处方等送交单位，参保单位汇总后到医保中心进行报销。
㈡转院医疗费结算，参保人员因病情需市内转诊、转院时，由本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。
参保人员中途转院就医必须出示《北京市医疗保险转院单》，在一个结算周期内，起付标准连续计算，只收一次。但由家庭病房转往上级医院的，参保人员要补足起付标准差额，由转入的定点医院收取；由上级医院转往家庭病房的，起付标准不退。个人支付比例按不同医院级别、费用额度累加计算；按全部医疗费用计算最高支付限额；结算周期累加计算；按转出、转入医院分别对参保人员进行核算。
㈢异地安置人员医疗费结算，由单位持《北京市基本医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》向区医保中心备案审批。异地安置的参保人员可在居住地选择2家异地定点医疗机构就诊，须写清异地医院的级别，须加盖异地医保部门意见；同时也可以在北京市选择1家定点医疗机构。异地安置人员可在北京市定点中医院、北京市定点专科医院和北京市A类定点医院就医。异地医院可转院治疗，但也必须转往易地定点医院（报销时须附转院单及所转异地医院是否为当地医保定点医院及医院级别证明）。
异地安置人员在外埠医院发生的医疗费用，参保人员先用现金全额垫付，满一个结算周期后，参保人员将医疗收据、住院费用结算清单、诊断证明、住院费用结算明细单、处方等有关凭证交由单位汇总后，由单位报区医保中心审核结算后，由单位发放个人。
㈣女工生育（包括分娩和产前检查）医疗费不纳入基本医疗保险支付范围；2005年7月1日起纳入女工生育保险支付范围；
五、医疗保险待遇
㈠为参保人员建立个人帐户，每月按以下比例划入
⒈在职人员:35周岁以下、35～45周岁、45周岁至退休，分别按本人缴费基数的2.8%、3%、4%划入个人帐户。
⒉退休人员:70周岁以下每人每月97元﹙100-3﹚，70周岁以上每人每月107元﹙110-3﹚。
㈡报销门、急诊费用（一个自然年度内）
⒈在职：起付线1800元以上部分，支付70%，在定点社区卫生服务机构发生的费用支付比例为90%，最高支付限额为2万元。
⒉退休：起付线1300元以上部分70周岁以下报销85%﹙含统一补充医疗保险﹚，70周岁以上报销90%﹙含统一补充医疗保险﹚，最高支付限额为2万元。
㈢报销住院费用（一个自然年度内）
第一次住院起付线1300元，第二次住院及以后起付线均为650元；连续住院的90天为一个结算周期，也就要收取一个起付标准650元。住院医疗费用最高支付限额30万元，按医院等级和金额不同进行分段报销。报销比例如下表(※退休人员自付比例为在职职工的60%；统一补充医疗保险可再为退休人员支付个人自付部分的50%，不含起付线):
医院等级
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费用分档 三级医院 二级医院 一级医院及家庭病房 统筹支付 个人自付 统筹支付 个人自付 统筹支付 个人自付 起付标准～3万元 85% 15% 87% 13% 90% 10% 3万元以上～4万元 90% 10% 92% 8% 95% 5% 4万元以上～10万元 95% 5% 97% 3% 97% 3% 10万元以上～30万元 在职职工报销85%，退休人员报销90%（含统一补充医疗保险）。 六、医疗保险缴费年限认定
根据《北京市基本医疗保险规定》﹙市政府158号令﹚，当参保人员累计缴纳医疗保险缴费年限男满25年、女满20年的，符合按月领取基本养老金或退休费条件的，享受退休人员基本医疗保险待遇。不满上述年限由本人一性补足后，享受退休人员医疗保险待遇。未一次性补缴的，不享受退休人员基本医疗保险待遇，且此后不再办理一次性补缴手续。
《关于规范基本医疗保险缴费年限认定医疗保险费补缴等相关问题的处理办法》（京人社办发【2009】55号）文件规定：参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员﹙含灵活就业人员﹚，其2005年3月31日前本市认定的养老保险缴费年限、国家规定的连续工龄或工作年限视同为基本医疗保险缴费年限。
七、待遇补支情况
㈠补缴不补支：2005年4月1日后新成立的用人单位，应当按规定自批准成立之日起30日内办理基本医疗保险参保手续。未按规定及时参保缴费的，应按照规定补缴基本医疗保险费。补缴标准按照历年单位和个人缴费工资为基数执行，补缴后补记个人帐户并计算缴费年限，但不补支医疗费用，补缴以前参保人员发生的医疗费用由用人单位支付。
㈡补缴补支：2009年7月1日起，参保人员﹙含灵活就业人员﹚在参保期间因工作单位变动等原因中断医疗保险关系的，医疗保险关系转移参保后，中断缴费3个月以内的可以补缴医疗保险费，补缴期间发生的医疗保险费用予以补支；
八、下列情况基本医疗保险不予支付
㈠在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
㈡参保人员无论何种原因，在非本市基本医疗保险定点医院就医所发生的费用均不予支付；
㈢住院期间的门急诊费用和在定点零售药店购药费用；
㈣在非北京市定点零售药店购药的；
㈤因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
㈥因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
㈦因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
㈧在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
㈨按照国家和本市规定应当由个人自付的。
九、企业补充医疗保险
《北京市基本医疗保险规定》第四十一条：“参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内部分，列入成本。”企业补充医疗保险由企业管理。具体内容见《北京市企业补充医疗保险暂行办法》﹙京劳社医发〔2001〕16号﹚。
注意：以上内容仅供参考，政策调整以新政策为准。相关文件可查询“北京市劳动保障网：www.bjld.gov.cn”。
北京市通州区社会保险基金管理中心
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