附录一施工监理用表
A类表目录
A001工程开工报审表
A002施工组织设计（方案）报审表
A003施工进度计划（调整计划）报审表
A004施工测量放线报审表
A005建筑材料报审表
A006主要工程设备选型报审表
A007工程构配件报审表
A008复工申请表
A009工程变更费用申请表
A010费用索赔申请表
A011延长工期申请表
A012监理通知回复单
A013工程竣工报验单
A014工程质量问题（事故）报告单
A015工程质量问题（事故）处理方案报审表
A016（）月付款报审表
A017工程变更单
A018分部工程开工申请单
A019隐蔽工程检验记录
SG-A001
工程开工报审表
工程名称：编号：
致：土地整理项目监理部
我方承担的工程，已完成了以下各项工作。
一、施工组织设计（方案）已审批□
二、劳动力按计划已就绪□
三、机械设备已就绪□
四、管理人员全部到位□
五、开工前各种手续办妥（见附件）□
六、质量管理，技术管理制度已制定□
特此申报开工，请批准。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：年月日 总监理工程师审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
SG-A002
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号：
致：土地整理项目监理部
现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）
承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：日期：年月日 专业监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）：日期：年月日 总监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后
并于月日前报来。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：日期：年月日 本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A003
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：
附件：计划表
承包单位（公章）：
编制人（签字）：日期：年月日
项目经理（签字）：日期：年月日 监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、应补充
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：日期：年月日
总监理工程师（签字）日期：年月日 抄报：
本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A004
施工测量放线报审表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：测量及放线资料
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：放线员（签字）： 工程或部位名称 放样内容 备注 监理工程师审查意见：
查验合格□
纠正差错后合格□
纠正差错后再报□
专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：
日期：年月日 本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A005
建筑材料报审表
工程名称：编号：
致：土地整理项目监理部
我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。
附件：1、材料出厂质量证明书（）
2、材料自检试验报告（）
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：日期：年月日 材料名称 材料来源、产地 用途 材料规格 本批材料数量 施工单位的试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期 试验结果 现场见证取样人签字 专业监理工程师意见
（附审查报告）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：日期：年月日
总监理工程师（签字）：日期：年月日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A006
主要工程设备选型报审表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：日期：年月日 设备名称 型号 规格 功率 容量 技术参数 生产厂家 出厂日期 监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：日期：年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A007
工程构配件报审表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
我方于年月日进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；
，请
予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期年月日 审查意见：
经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，
使用于拟定部位。
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A008
复工申请表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工
附件：具备复工条件的情况说明
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期：年月日
总监理工程师审定意见：
项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：日期：年月日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A09
工程变更费用申请表
工程名称：编号：
变更项目 申请日期 年月日 要求批复日期 年月日 变
更
后
的
工
程
量 项目名称 原设计数量 变更后的数量 工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计 变及
更理
情由
况 劳及
动工
力程
主增
要减
设情
备况
材
料 填表人（签字）：项目经理（签字）：日期：年月日 监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：日期：年月日
总监理工程师（签字）：日期：年月日 建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）：日期：年月日 设计单位意见：
设计单位代表（签字）：日期：年月日 本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A010
费用索赔申请表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
根据施工合同条款条的规定，由于
的原困，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期：年月日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A011
延长工期申请表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
工程，根据合同条款的规定，由于
的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日
延长到年月日（包括已延长工期在内）。请予以批准。
延长工期计算：
1、合同工期：
2、实际工期
3、=实际工期—合同工期
附件：
申报单位（公章）：
项目经理（签字）：日期：年月日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A012
监理通知回复单编号：
工程名称 日期
致___________________________(监理单位)：
我方接到第()号监理通知后，已按要求完成了______________________________________________________________________工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：
承包单位名称：项目经理(签字)： 复查意见：
监理工程师(签字)：日期：
监理单位名称：总监理工程师(签字)：日期： 注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
SG-A013
工程竣工报验单
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
总监理工程师
日期年月日 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A014
工程质量问题（事故）报告单
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
年月日时在
工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：
2、性质：
3、造成损失及人员伤亡：
损失金额万元，伤人，亡人。
4、补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位：（盖章）
项目经理：（签字）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：年月日
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 抄报： 本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。
SG-A015
工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称：编号：
致土地整理项目监理部
于年月日时在
施工中，发生的问题（事故）。已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：1、
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：年月日
设计单位审查意见： 总监理工程师审查意见：
设计人（签字）：
日期：年月日
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）
日期：年月日 抄报： 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A016
（）月付款报审表
施工单位：编号：
工程名称 致土地整理项目监理部：
兹申报年月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，
附件：月完成工程量统计报表
承包单位项目部（章）：
项目经理（签字）：
日期：年月日 经审查，第标段年月份实际拨付工程进度款承包单位申报数合同约定进度款拨付比例实际拨付工程进度款
统计表
序号 项目名称 单位 申报数量 核定表 数量 单价（元） 合价（元） 数量 单价（元） 合价（元） 合计 审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：日期：年月日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A017
工程变更单
工程名称：编号：
致：土地整理项目监理部
由于原因；兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期：年月日 设计单位
（签章）
年月日 监理单位
（签章）
年月日 建设单位
（签章）
年月日 本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。
SG-A018
分部（分项）工程开工申请单
申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码 工程部位 申请开工日期 计划工期 年月日至年月日 施工准备工作检查记录 序号 检查内容 检查结果 1 设计文件、施工技术、措施、计划交底 2 主要施工齐备、机具到位 3 施工安全、工程管理和质量保证措施到位 4 建筑材料、成品或半成品报验合格 5 劳动组织及人员组合安排完成 6 风、水、电等必须的辅助生产设施就绪 7 场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪 8 附件目录 □分部（分项）工程施工措施计划
□分部（分项）工程施工进度表 承建单位申报记录
本项工程开工条件已经具备，施工
准备已经就绪，报请检查并批准按申请
日期开工。
申报单位：
项目经理：
日期：年月日
监理机构签收记录
监理部（处）：
签收人：
日期：年月日
编号：
说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。
SG-A019
隐蔽工程检验记录
工程名称 施工单位 分项工程名称 图号 隐蔽日期 隐蔽部位、内容 单位 数量 检查情况 监理建设单位验收记录 有关测试材料 名称 测试结果 证、单编号 备注 附图
具体见设计结构图 参加检查人员签字 施工单位 监理单位 建设单位
现场代表： 本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份
B类表目录
B001工程暂停令
B002监理备忘录
B003监理工程师通知单
B004会议记录
B005费用索赔审批表
B006工程最终延期审批表
B007旁站监理记录表
B008施工监理日志
B009工程签证单
B010分部分项工程交工证书
B011分部工程开工令
B012合同(项目)开工令
B013工程款支付证书
JL-B001
工程暂停令
工程名称：编号：
致：：
由于：
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B002
监理备忘录
工程名称：
致：：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 抄报 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B003
监理工程师通知单
工程名称：编号：
致：
事由：
内容：
要求：
项目监理机构（公章）：
总/专业监理工程师（签字）：
日期：年月日
（主要监理通知由总监理工程师签认） 本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份
JL-B004
（）会议记录
工程名称：
主持人
会议地点
会议日期
会议主要内容 签到者 工作单位 职务 电话
JL-B005
费用索赔审批表
工程名称：编号：
致：：
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）。
不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B006
工程最终延期审批表
工程名称：编号：
致：：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历
天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。使竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期：年月日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B007
旁站监理记录表
工程名称：编号：
日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况 发现问题 处理意见 备注
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
JL-B008
土地开发整理项目
施工监理日志
工程名称：
监理单位（盖章）：
总监理工程师（签字）：
（年月日——年月日）
施工监理日志
日期 年月日 天气 专业 施工情况 存在问题（包括工程进度与质量：）
处理情况：
其它（包括安全、停止等情况）
现场监理：
JL-B009
工程签证单
工程名称：编号：
内容：
项目经理：
年月日 施工单位： 监理单位： 建设单位：
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
JL-B010
分部分项工程交工证书
工程名称：标段合同编号：
下列施工作业已完成，现申请交工报验：
工程部位：
质量保证资料：
时间年月日 施工单位项目经理签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评语：
总监理工程师：
年月日
JL-B011
分部工程开工令
工程名称：土地整理项目编号：
JL-B012
合同（项目）开工令
（监理[]合开工号）
合同名称：合同编号
致：
你方年月日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为年月日。
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
今已收到合同项目开工令。
承包人
项目经理
日期年月日
JL-B013
工程款支付证书
编号：
工程名称 日期
致________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：
经审核（承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）____________________________，（小写）________________________，请按合同规定及时付款。
附件：
承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理机构审查记录。
合同额 申报数 核定数 应扣款 本期应付款 至上期末
合计支付 至本期
合计支付
项目监理机构审查意见：
总监理工程师(签字)：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人(签字)：
日期： 注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
C类表目录
CO01项目工程施工质量评定表
C002单位工程质量评定表
C003分部工程质量评定表
C004地基验槽记录
COO5砌体工程质量评定表
C006土地平整(坡改梯)工程质量评定表
C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表
C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表
C009管涵工程质量评定表
C010土石方路基现场工程质量评定表
C011水泥混凝土面层现场质量评定表
C012涵洞基础质量评定表
C013抹灰工程质量评定表
C014田间道手摆片石工序质量评定表
C015泥结碎石路面面层质量评定表
CO16沥青表处路面质量评定表
JL-C001
土地整理项目工程施工质量评定表
编号：号
工程项目名称
土地整理项目 项目法人 工程等级 设计单位 建设地点 监理单位 主要工程量 施工单位 开工、竣工日期 评定日期 序号 单位工程名称 单元工程质量统计 分部工程质量统计 单位工程
质量等级 备注 个数
(个) 其中合格(个) 合格率(%) 个数(个) 其中合格(个) 合格率(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单元工程、分部工程合计 评定结果 施工单位意见：
工程质量等级：
评定人：
负责人： 地勘单位意见：
工程质量等级：
复核人：
负责人
设计单位意见：
工程质量等级：
复核人：
负责人： 监理单位意见：
工程质量等级：
复核人：
负责人 建设单位意见：
工程核定等级：
核定人：
负责人： 接收单位意见：
JL-C002
土地整理项目单位工程质量评定表
编号：号
工程项目名称 建设单位 单位工程名称 开工日期 分部工程名称 竣工日期 施工单位 评定日期 序号 分部工程名称 质量等级 备注 合格（个） 优良（个） 1 2 3 4 5 6 7 8 分部工程共个，合格个，优良率%，其中主要分部工程合格率% 原材料质量 中间产品质量 金属结构、启闭机制造质量 机电产品质量 外观质量 应得分，实得分，得分率% 施工质量检验资料 质量事故情况 施工单位自评质量等级：
评定人：
项目负责人： 地勘单位意见：
等级
复核人：
负责人： 设计单位意见：
等级：
设计代表：
负责人： 监理单位意见
等级：
复核人
负责人： 建设单位意见
等级：
负责人： JL-C003
分部工程质量评定表
编号：号
工程项目名称 建设单位 单位工程名称 施工单位 分部工程名称 施工日期 分部工程量 评定日期 项次 单元工程类别 工程量 单元工程个数 合格个数 其中优良个数 注 1 2 3 4 5 合计 主要(重要、关键)
单元工程 施工单位自评意见 地勘单位意见 工程质量等级：
质检部门评定人：
负责人：
工程质量等级：
复核人：
负责人： 设计单位意见 监理单位意见 建设单位意见
工程质量等级：
设计代表：
负责人
工程核定等级：
核定人：
负责人：
工程核定等级：
核定人：
负责人：
JL-C004
地基验槽记录
施工单位：
工程名称及部位 验收日期 年月日 基壁土层分布情况及走向（附示意图）
槽底土层、岩层或地基处理后的情况
基坑实际尺寸 长：米，宽：米，深：米，底标高：米 验收情况及结论意见 勘察单位
（项目负责人签字）
年月日
设计单位
（项目结构设计负责人签字）
年月日 施工单位 监理单位 建设单位
（项目负责人签字）
（项目总监签字）
（现场代表签字）
槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。
JL-C005
砌体工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 砌体强度 符合设计要求 符合设计要求 ≧80% 回填材料、方法及感观密实度符合设计要求
实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±5—10cm 每处砌体工程检查2点
±3—5cm 每100平方米检测2点
2cm 每100平方米检测2点
1—2cm 每100平方米检测2点
点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C006
土地平整(坡改梯)工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 表土剥离 符合设计要求 均匀覆盖 ±15cm ≤5度 ≤5cm 符合设计要求 符合设计要求 允许
偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±3—5cm 每个田块检测2个点 ±10cm 每条土埂检查1-2个点 ±10cm 每条土埂检查1-2个点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C007
排水沟渠及U型槽工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 混凝土预制件强度、尺寸 符合设计要求 砌缝基本平直、缝宽合格率≥80% 砌缝砂浆基本饱满 回填材料、方法及感观密实度符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±20mm 每100米检测1个点 ±（20-30）mm 每200米检测1个点 ±（30-50）mm 每200米检测1个点 ±（20-30）mm 每200米检测1个点 ±50mm 每200米检测1个点 ±10-20mm 每200米检测1个点 ±100mm 每条土埂检查1个点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C008
水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 使用材料 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求
允许偏差
检查频率
各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±20mm 200米1点 ±20mm 200米2点 符合设计要求 每个工作日或50立方米1组 ±30mm 100米1点 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 年月日 年月日 JL-C009
管涵工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 管材质量 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±1-2 每座 ±2cm 每个进出水口 ±5cm 每座 ±2cm 每座 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日
JL-C0010
路基工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 路基边坡 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±3cm 200米1点 +5-10cm 200米1处 相关行业标准 相关行业标准 相关行业标准 相关行业标准 相关行业标准 相关行业标准 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C011
水泥混凝土面层质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 纵坡 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 相关标准 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±2cm 200米1处 ±1cm 100米1处 ±1-2cm 200米1处 相关行业标准 相关行业标准 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C012
涵洞基础质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 基础 符合设计要求 符合设计或现场确定 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±2cm 每处基础检查2点 标高 ±3cm 4点/座或进、出水口 ±3cm 长、宽各两点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 备注：本规范所指涵洞：管径≧600mm、跨度≧1000mm或流量≧0.5m3/秒
JL-C013
抹灰工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 抹灰表面 光滑,分格缝清晰 符合设计要求 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±10mm 每50-1000平方米检测2-5点 ±10-20mm 每50-1000平方米检测2-5点 ±5mm 每50-1000平方米检测2-5点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C014
田间道手摆片石质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 片石强度 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±30mm 200米1点 ±20mm 200米1点 ±20mm 200米1点 ±5-10mm 200米1点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C015
田间道泥结碎石质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 碎石强度 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±30mm 200米1点 ±20mm 200米1点 ±20mm 200米2点 ±5-10mm 200米1点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 JL-C016
沥青表处路面质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 碎石强度 符合设计要求 符合设计要求 相关规范 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ±30mm 200米1-2点 ±3-5mm 200米1-2点 ±20mm 200米1-2点 点，合格点，平均合格率%。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年月日 年月日 附录二监理月报格式
四川省项目
监理月报
第期
年月日至年月日
内容提要：本月工程形象进度完成情况
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作总结
下月监理工作打算
总监理工程师：
项目监理机构：
日期：年月日
四川省工程建设
年月份监理工作月报
内容提要：工程形象进度完成情况
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作总结
下月监理工作打算
工程项目名称： 设计单位: 建设单位：
施工单位： 工程形象进度完成情况单位:万元 分部工程
名称 计划情况 本月完成情况 累计完成情况 计划投资 本月投资 投资 完成率（%） 投资 完成率（%） 其他 不可预见项目 合计
原因分析
工程签证情况 专题报告
例会纪要 份 内容简要 工程质量
签证 份 内容
简要 通知指示指令
向总承包单位发出 份 内容
简要 总承包单位提交的各种报告 份 内容
简要 签证
工程付款 份 内容
简要 本月工程情况述评
一、进度：
二、质量：
三、投资：
四、存在的问题和整改措施：
本月
监理
工作
总结
下月
工作
打算 年月日
工程进度完成情况统计月报
承建单位：合同编号：NO.年月
序号 工程项目或费用名称 单位 合同 自开工至上月末累计完成 本月完成 备注 工程量 单价/元 投资/元 工程量 投资/元 承建单位填报 监理工程师审核 建设单位审定 工程量 投资/元 工程量 投资/元 工程量 投资/元 1 2 3 4 5 施工单位：监理工程师：业主代表：附录三工程监理档案
工程监理档案
档案号:________________________________
共_________册第________册
工程名称:
案卷题名:
编制人:
总监理工程师:
编制日期:
×××××××监理公司
工程监理档案移交目录
第页
序号 案卷题名 文字材料 图纸材料 其它 备注 册 张 册 张 移交人：移交时间：接收人：接收时间：
工程监理档案审核备考表
本档案共册，已编号文件材料共张。
其中：文字材料张，图纸材料张，照片张。
立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：
立卷人：年月日
审核人：年月日
接收单位的审核说明：
技术审核人：年月日
档案接收人：年月日
附录四监理规划主要内容
监理规划主要内容
1、工程项目基本概况简述工程项目的名称、性质、建设地点、自然条件与外部环境；工程项目组成及规模、特点；工程项目建设目的。2、工程项目主要目标工程项目总投资及组成、计划工期（包括项目阶段性目标的计划开工日期和完工日期）、质量目标。3、工程项目组织工程项目、、设计单位、承包单位、监理单位、材料设备供货的简况。4、监理工程范围和内容委托监理的工程范围和服务内容等。5、监理主要依据列出开展监理工作所依据的法律、法规、规章，国家及部门颁发的有关技术标准，批准的工程建设文件，以及有关合同文件、设计文件等的名称、文号等。6、监理组织现场项目监理机构的组织形式主要监理人员的配置和岗位职责等。7、监理工作基本程序8、监理工作主要方法和监理人员守则工作制度监理设施
2
致：
你方年月日报送的工程项目开工申请，现已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。
项目监理机构（公章）：
监理工程师（签字）：
日期：2007年月日
今已收到分部工程开工令。
承包单位（章）：
项目经理：
日期年月日
项目监理机构（公章）：
监理组长（签字）：
日期：年月日
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