新生儿疾病诊疗常规
一、早产儿管理
早产儿诊断胎龄<37周的新生儿；体重<1500克为极低出生体重儿(VLBWI)；体重<1000克为超低出生体重儿(ELBWI)；依据体重与胎龄的关系可诊断为；小于胎龄儿，适于胎龄儿和大于胎龄儿。
早产儿常见的临床问题
1保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度，使体温维持在36.5℃左右（见表1）。
表1不同出生体重早产儿适中温度
出生体重 35°C 34°C 33°C 32°C 1.0（千克） 初生10天 10天 3周 5周 1.5 —— 初生10天 3周 4周 2.0 ____ 初生2天 2天 3周 2呼吸管理
⑴氧疗：
PaO2<50mmHg或血氧饱和度(<85%)给予氧疗，维持血氧饱和度在90%~95%。
对有呼吸衰竭者的治疗，见我国制订的机械通气常规治疗。
⑵呼吸暂停的处理：
去除病因，分析血气，血糖；
紧急处理：①保持气道通畅；
②刺激呼吸；
③药物治疗：氨茶碱：负荷量4~6mg/kg,静滴，12小时后给维持量2mg/kg,2-3次/天，维持血药浓度在5-15μg/ml。应用中注意血糖，尿量及心率等监测；
④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗。
3早产儿喂养问题
⑴生后第一天30Kcal/kg，以后每天增加10Kcal/kg，至100-120Kcal/kg/d。
⑵若有下列情况不应经肠道喂养：
①消化道畸形明确诊断前；
②活动性消化道出血；
③肠麻痹（缺血缺氧或动力性等）；
④休克，严重的酸中毒或缺氧时。
⑶喂养的途径可经口，鼻胃或口胃管喂养或过幽门喂养（表2）。
出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注 <750 0.5-1.0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食 751-1000 0.5-1.0 1-2 1001-1250 2.0 2 1251-1500 3.0 3 1551-1750 5.0 3 一般可经口奶瓶喂养 1751-2000 7.0 3 >2000 10.0 4 ⑷每日奶量增加一般为15-20ml/kg。若有感染，酸中毒，循环功能不良等应调整奶量。
⑸肠道外营养：一般可从生后24小时开始，氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始，逐渐增加。脂肪选择中长链为宜，应注意输注的速度，0.08-0.12g/kg/h。
⑹功能合理时,每日体重可增加10~20g。
4保持血糖稳定，应于2.2mmol/L~7.0mmol/L；
5保持液体平衡，每天体重变化±5%为宜。维持血压，体温，血气正常，控制输液或快速输注高渗液体；
6纠正低蛋白血症；
7黄疸的治疗（参见黄疸一节）；
8输血指征：
⑴Hb<80-90g/L(HCT<25%)，有缺氧表现(安静呼吸，心率增快，体重增加缓慢，可输血(RBC)，10-15ml/kg；
⑵若有感染，或有肺部疾病时，输血指征可放宽，一般Hb<125g/L(HCT<35%)。
9PDA的治疗
⑴限制液体入量60-80ml/kg，监测体重，尿量，电解质变化；
⑵静脉滴注消炎痛(Indomethacine)，0.2mg/kg首剂；0.1mg/kg,2,3剂间隔12-24小时。
⑶布洛芬：首剂10mg/kg，2，3剂每次5mg/kg，间隔24小时。
10对有高危因素的早产儿：
⑴MRI检查评价脑发育与损伤；
⑵听力及ROP监测；
⑶每周均应监测血气，血糖，血常规及CRP；
⑷出院后定期随访
二、新生儿窒息
新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍，本质是组织的缺氧与灌注不良。
诊断要点
⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因；
⑵胎儿心率增快>160次/分，或<100次/分，持续一分钟以上；或胎心监护表现为晚期减速。羊水混胎便；
⑶Apgar评分0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息；
⑷器官功能障碍。
注：神经系统发育畸形、有神经肌肉疾病，以及早产儿等，Apgar评分常不能反映窒息的程度。
重要的辅助检查血气，血糖及电解质分析，心肝肾功能的评价，血常规。
窒息的复苏要点
⑴复苏的步骤参见附图1；
⑵胸部按压的指征与方法见附图2，3；
⑶气管插管的指征：
羊水胎粪污染，HR<100/min,无自主呼吸；
气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解；
⑷复苏时药物的选择与应用方法：
肾上腺素：指征，胸外按压和辅助通气后,心率<60次/min：（注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素）。
剂量：1/10,000，0.1-0.3ml/kg/次，据情况3-5分钟可重复，可经气管插管滴入或静脉注射；
扩容指征：给氧后仍苍白，脉搏微弱，低血压/低灌注，对复苏反应不佳。可应用生理盐水，10ml/kg；或白蛋白1g/kg；或血浆10ml/kg。
碳酸氢钠，应在充分建立有效的通气基础上，5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,稀释后静脉注射；或根据血气计算：5%碳酸氢钠ml=-BE×体重×0.5。
纳络酮，对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制，在有效的通气基础上应用。剂量，0.1mg/kg,气管滴入，或静脉注射，或皮下或肌肉注射。
复苏后新生儿应密切监护，监测生命体征，生理生化指标，必要时转入NICU进一步治疗。
表3气管插管的选择
气管插管型号 体重(克) 孕周 深度(CM) 2.5 <1000 <28 7 3.0 1000-2000 28-34 8 3.5 2000-3000 34-38 9 3.5-4.0 >3000 >38 9-10 气管插管型号 体重(克) 孕周 深度(CM) 2.5cm
3.0cm
3.5cm
3.5-4.5cm <1000
1000-2000
2000-3000
>3000 26-28
28-34
34-38
>38 7
8
9
9-10
图1复苏的流程
图2胸部按压的方法
三、新生儿缺氧缺血性脑病
诊断要点
1.临床表现
临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。
⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘
表现（胎心<100次/min,持续5分钟以上;和/或羊水Ⅲ度污染）,或
在妢娩过程有明显窒息史;
⑵出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟时仍
5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00;
⑶出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如有意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮,拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;
⑷排除电解质紊乱、非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤。
⒉辅助检查：⑴窒息程度的评价：血气，血糖，乳酸及电解质分析；心、肝、肾及凝血功能检查；⑵神经电生理检查：脑电图，诱发电位对预后的判断有一定的帮助；⑶头部影像学检查：①CT对早期出血较敏感；②B超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高；③MRI：一般MRI可明确损伤类型及提供脑发育的情况，MRS(磁共振波谱分析)可评价?g/kg·min～15?g/kg·min，或多巴酚丁胺2.5-10??g/kg·min；心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢；
⒌适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物；
⒍出院后定期随访。
四、新生儿感染性肺炎
发生在产前、分娩过程中和产后，故又分别称之为宫内感染性肺炎、产时感染性肺炎和生后感染性肺炎。
【诊断要点】常有拒乳、反应差、体温不升或发热等一般感染症状咳嗽、喘憋、呛奶、吐沫等呼吸道症状，重者可合并呼吸衰竭或心功不全。
体征①呼吸增快），不同程度的鼻扇、三凹征及发绀；②早期双肺呼吸音粗糙，可闻及干鸣音，随病程进展可听到中小湿啰音。早产儿因呼吸浅表，其体征常不明显。
X线表现肺纹理增强及肺气肿、双肺点片状阴影、大片状阴影或间质性肺炎的改变。
其他血常规，痰培养，病原学检查（如血清病毒抗体、肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定），疑似败血症者应做血培养。
【鉴别诊断】
1．新生儿湿肺。
2．新生儿呼吸窘迫综合症。
3．羊水吸入性肺炎。
【要点】
1．呼吸道管理体位引流，翻身拍背，及时吸净口鼻腔内分泌物，对痰液粘稠者，可给予雾化吸入，以保持呼吸道的通畅。
2．氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗，以维持PaO2早产儿50~70mmHg，足月儿60~80mmHgO2（早产儿足月儿在正常范围内。治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素。支原体及衣原体肺炎应首选红霉素。巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟。
4．对症支持疗法保持热量、营养供给，酌情输注新鲜血、血浆或免疫球蛋白等，以纠正贫血及提高机体的免疫功能。新生儿湿肺
新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快，系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质、叶间胸膜和肺泡等处，为自限性疾病。
【诊断要点】
1．多见于足月儿、过期产儿、剖宫产儿、窒息及产妇有妊娠毒血症的新生儿。
2．生后数小时内出现呼吸急促，但吃奶好、哭声响亮及反应佳，重者也有发绀和呼气性呻吟，甚至发生呼吸暂停。
3．体征①呼吸频率增快（>60次/分）；可有不同程度的鼻扇、三凹征，重者可有发绀；②两肺呼吸音减弱，有时可闻及细湿啰音。
4．X线表现肺野内可见斑片状、面纱样或云雾状密度增高影，有时可见叶间胸膜积液，也可伴有肺气肿改变。
【鉴别诊断】
新生儿呼吸窘迫综合症。
B组链球菌肺炎。
羊水吸入性肺炎。
【治疗】
轻者无需特殊处理，注意保温，动态观察血气变化。
氧疗
少数重者有机械通气指征者，应尽早呼吸机治疗。
新生儿败血症新生儿败血症是指病原体侵入血液循环，并在其中生长繁殖及产生毒素，从而引发全身感染，最终出现全身中毒症状，部分可合并化脓性脑膜炎。【诊断要点】
1．发病特点生后7天内发病者，常与产前或产时感染有关，以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌为主。出生7天后发病者，多以葡萄球菌及条件致病为主。
2．临床表现早期症状、体征均不典型。表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、体重不增等。若出现以下表现应高度怀疑本病：①黄疸程度重或退而复现，有时可是败血症的唯一表现；②不同程度的肝脾肿大；③出血倾向；④休克；⑤其他：硬肿、腹胀、中毒性肠麻痹等，呼吸暂停。合并肺炎、脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等。
辅助检查①外周血象：白细胞总数增加或减少，杆状核细胞增多，可见中毒颗粒或空泡，血小板减少；②血培养：应在应用抗生素前作，并同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率；③脑脊液检查也有助于诊断，④病原菌抗原检测；⑤C-反应蛋白（CRP）⑥其他：【治疗】
输注免疫球蛋白
七、新生儿高胆红素血症
感染性疾病：败血症、肺炎、脐炎、腹泻、尿路感染，宫内感染如巨细胞包涵体病，单纯疱疹，肝炎，先天性风疹等感染。
溶血性疾病：母婴ABO血型或Rh血型不合溶血病，G-6-PD缺陷，丙酮酸激酶缺陷，红细胞增多症，遗传性球星红细胞增多症。
闭合性出血：头颅血肿，颅内出血等。
药物引起：磺胺类，四环素类，呋喃类，VitK3等。
其他：胎便排出延迟，缺氧，酸中毒，低血糖，母乳性黄疸，遗传代谢疾病等。
二、病理性黄疸诊断根据
1．黄疸在出生后24小时内出现。
2．黄疸程度过重，血胆红素量足月儿超过221μmol/L(12.9mg/dl)，早产儿超过257μmol/L(15mg/dl)，或每日上升超过85μmol/L(5mg/dl)。
3．黄疸持久不退，持续时间足月儿超过2周，早产儿超过4周。
4.黄疸退而复现或进行性加重。
5.血清结合胆红素超过34μmol/L(2mg/dl)。
三、诊断步骤
1．临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度，包括总胆红素和直、间接胆红素。
2．生后48小时内发病以间胆升高为主者，应鉴定母婴血性（ABO、Rh系统），确有ABO不和者，做改良法Coombs’试验，游离抗体、抗体释放试验，Rh不做Coombs’直、4．以直胆升高为主，或虽以间胆升高明显，而直胆>25.65μmol/L(1.5mg/dl)者，应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎，应查肝功，GPT和HbsAg，并做病毒学方面的检查。
]
一、
二、任何原因引起的间接胆红素升高，达以下水平时可行光疗。
体重（g）血胆红素μmol/L(mg/dl) <100085μmol/L(5.0) <1500103μmol/L(6.0) <3000205.2μmol/L(12.0)
三，光照强度160~320W，双面光优于单面光，光疗时间可连续24~72小时。光照期间增加液体入量25%，防止低血糖补充核黄素和钙剂。光疗时可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；当血清结合胆红素＞68μmol/（4mg/dl），并且血清谷丙转胺酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，应停光疗，青铜症可自行消退。
四、光疗同时，采取以下治疗措施：1．碱化血液，使血pH略偏于碱性，可给5%碳酸氢钠3~5ml/kg.次，或根据血气结果给药。
2．补充白蛋白1g/kg，连用2~3次，或输血浆每次10~20ml/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少核黄疸的发生。
五、间胆增高，消退缓慢者，可用以下治疗。
1．酶诱导剂：鲁米钠5~10mg/kg.d，分3次口服，共4-5日。或可拉明100mg/kg.d，分3次口服共4-5日。
2．中药退黄汤（本院成药）5ml，一日3次，口服。
六、疑有败血症或其它感染者，用抗生素治疗。
七、确诊为Rh溶血病、ABO溶血病，血胆红素达427.5μmol/L（25mg/dl）以上或疑有核黄疸警告期症状，应换血治疗。
胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度。
儿血型不和者，新生儿后检查脐带血血型、胆红素、Coomb''stest及血清抗体（效价A、B、D）。
生后24小时内出现进行性加重的黄疸者，须行母婴血型和血清抗体检查，同时检测外周血红细胞压积、血红蛋白、网织红细胞及有核红细胞。
h阴性孕妇，妊娠16、28周抗体滴度逐渐升高，羊水胆红素含量增高者,胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L者，33周前可给宫内输Rh阴性O型血浓缩的红细胞提前分娩光照疗法
⒉换血疗法指征：①产前确诊新生儿溶血病，出生时血红蛋白低于120g/L，水肿、肝脾肿大及心力衰竭者；②生后12小时内血清胆红素>171μmol/L，24~48小时>257μmol/L，每小时胆红素上升速率>85μmol/L或已达到342μmol/L者；③出现早期胆红素脑病症状者；④早产儿或前一胎有严重溶血、死胎者，应放宽指征。
血源准备Rh血型不合溶血症，选用Rh系统同母亲，ABO系统与新生儿相同。ABO溶血病时，则用AB型血浆和O型红细胞混合血，或用O型血；
换血量=2-3)×80ml×体重(kg)或150~240ml/kg；经脐静脉插管,药物治疗脐局部可用3%过氧化氢冲洗后，再用2%碘酒和75%酒精消毒，最后涂以1%孔雀绿药水1天2~3次，保持局部干燥即可。
重症则辅以抗生素，若有波动感应及时切开
慢性肉芽肿可予电灼或1%硝酸银烧灼。
|
|
